鄒詩詩，陳琰琰，徐國斌，黃梅芳，趙 秋，陳 敏，肖書淵

1.武漢大學中南醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430071； 2.武漢大學病理中心； 3.武漢大學中南醫(yī)院病理科； 4.武漢大學中南醫(yī)院影像科； 5.美國芝加哥大學病理科

病例患者，男，34歲，因“間斷腹痛腹瀉半年余，加重伴便血2個月”于2020年12月入我院?；颊哂?020年6月無明顯誘因出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性絞痛，排便排氣后可稍緩解，伴腹瀉，黃色水樣便，4～5次/d，無黏液及膿血。外院診斷為感染性腸炎，予抗生素治療腹痛腹瀉好轉，停用抗生素后仍有間斷腹痛及腹瀉。2020年10月患者訴腹痛癥狀加重，腹瀉次數(shù)增加，10次/d，伴血便，再次就診于外院，完善結腸鏡檢查診斷為潰瘍性結腸炎，予5-氨基水楊酸4 g/d口服及調節(jié)腸道菌群治療后患者自覺癥狀無好轉遂來我院復診。既往肺栓塞及雙下肢血管栓塞病史，否認特殊用藥史，否認家族遺傳病史。

入院體格檢查：T 36.9 ℃，HR 93次/min，R 20次/min，BP 132/80 mmHg，全身淺表淋巴結未觸及，腹軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢可見大量斑片狀色素沉著(見圖1)。

實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞13.96×109L-1，中性粒細胞比例87.6%，淋巴細胞比例6.0%，血紅蛋白152 g/L，血小板135×109L-1；糞便常規(guī)示淡紅色稀便，白細胞1～2/HP，紅細胞+++，潛血+。紅細胞沉降率12 mm/h，C-反應蛋白6.4 mg/L。EB病毒DNA陰性，巨細胞病毒DNA陰性。凝血像正常，D-二聚體3 588 ng/ml，抗心磷脂抗體陰性，抗凝血酶88%(正常范圍內)，蛋白C 107%(正常范圍內)。

圖1 患者雙下肢可見大量斑片狀色素沉著Fig 1 Patchy pigmentation in the lower limbs

CT全腹部血管成像(含平掃+腹腔干+門靜脈+下腔靜脈)：左下腹降結腸及所及乙狀結腸全程管壁明顯增厚，呈分層狀改變，腸周環(huán)繞明顯水樣密度絮狀影，CTA示左下腹結腸周圍可見多發(fā)小血管影伴行，腹腔干動脈未見明顯異常(見圖2)；肝左內葉包膜下楔形弱強化區(qū)，動脈期可見其供應區(qū)局部分支小血管顯示不清，灌注異常；CTV示門靜脈多發(fā)分支迂曲血管，考慮門靜脈海綿樣變性表現(xiàn)(見圖3)。

結腸鏡檢查：結腸距肛門35 cm至肛門黏膜彌漫性充血水腫，表面糜爛，覆膿性分泌物，血管網(wǎng)模糊，呈顆粒樣增粗，發(fā)紅黏膜間可見蒼白區(qū)(見圖4)。腸鏡活檢組織病理示表面上皮缺失，間質實變，隱窩萎縮，呈非特異性缺血改變，病理診斷炎癥性腸病證據(jù)不足。

治療：綜合患者病史、癥狀、體征、實驗室檢查、CT、結腸鏡及病理活檢，診斷為易栓癥繼發(fā)的慢性缺血性結腸炎，給予低分子肝素及銀杏葉片口服改善循環(huán)治療1周，療效欠佳，經多學科會診后行手術治療，手術病理大體見左半結腸黏膜彌漫鵝卵石樣外觀，部分腸壁增厚變硬，部分腸壁變薄，腸系膜大部呈暗紅色伴梗死，腸周可見脂肪蔓生；鏡下見結腸黏膜呈缺血性改變，部分隱窩凋零，局部潰瘍并局灶上皮修復性改變(見圖5A)。黏膜層淋巴漿細胞浸潤不明顯，黏膜固有層、黏膜下層及漿膜下層小血管增生及擴張、充血(見圖5B)，部分血管周圍輕度纖維化。可見中等大小血管內血栓機化再通(見圖5C)。術后予長期抗凝治療，現(xiàn)患者一般情況良好，正在密切隨訪觀察中。

注：A～B：軸位平掃圖像，示降結腸、乙狀結腸腸壁彌漫性增厚(白色箭頭)；C：冠狀位平掃圖像，示乙狀結腸腸壁彌漫性增厚(白色箭頭)；D：冠狀位動脈期圖像，示左下腹結腸周圍多發(fā)小血管影。

討論缺血性結腸炎是結腸血流低灌注不足以維持細胞代謝和局部再灌注損傷所導致的結腸細胞酸中毒、功能失調直至死亡。2009年發(fā)表的大樣本流行病學研究表明，缺血性結腸炎的發(fā)病率為16.3例/10萬，2年和5年的累積復發(fā)率分別為3.3%和7.5%[1]。

缺血性結腸炎易發(fā)生于患有心血管疾病、肺部疾病、慢性腎臟疾病的老年患者。值得注意的是，易栓癥與缺血性結腸炎的發(fā)生密切相關[2]。年輕患者出現(xiàn)缺血性結腸炎時，易栓癥是必須評估的危險因素，遺傳多態(tài)性在缺血性結腸炎的發(fā)病機制中起重要作用，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ和因子Ⅴ Leiden突變據(jù)報道與易栓癥高度相關[2-4]。我們報道的本例缺血性結腸炎患者為33歲的年輕男性，慢性復發(fā)性病程，綜合既往肺栓塞及雙下肢栓塞病史，體格檢查見雙下肢栓塞后導致的皮膚壞死，CT所見結腸周圍多發(fā)迂曲小血管、肝左內葉包膜下楔形弱強化區(qū)及其供應區(qū)局部分支小血管灌注異常、門靜脈海綿樣變性,提示患者存在高血栓栓塞傾向即易栓癥。

注：A：軸位圖像，示肝左內葉包膜下楔形弱強化區(qū)；B：MIP圖像，示肝內門靜脈多發(fā)分支迂曲稍粗血管影，肝門部顯著。

注：圖A為回盲部，圖B為升結腸，圖C為橫結腸，為正常腸黏膜；圖D為降結腸，圖E為乙狀結腸，圖F為直腸，示黏膜彌漫性充血水腫，表面糜爛，覆膿性分泌物，血管網(wǎng)模糊，呈顆粒樣增粗，發(fā)紅黏膜間可見蒼白區(qū)。

注：A：手術病理：結腸陳舊性潰瘍伴上皮修復性再生，鄰近黏膜隱窩變小，固有層實變；B：黏膜壞死伴隱窩消失與炎性滲出，基底部殘存少許隱窩，黏膜固有層內小血管玻璃樣變伴透明血栓，黏膜下層小血管增生、擴張、充血，潰瘍底部可見以淋巴細胞為主的少許炎癥細胞浸潤；C：血栓機化再通伴含鐵血黃素沉著。

缺血性結腸炎由于其癥狀、影像學表現(xiàn)、結腸鏡及活檢缺乏特異性易被誤診為炎癥性腸病，本例患者被誤診為潰瘍性結腸炎有以下原因：(1)二者的臨床癥狀相似，缺血性結腸炎最常見的癥狀為腹痛，其次為便血、腹瀉及嘔吐，潰瘍性結腸炎同樣表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛。(2)病程上炎癥性腸病為慢性病程，缺血性結腸炎癥狀通常在2～3 d內消失，1～2周痊愈，但本患者因易栓癥為不可逆的危險因素，結腸血流低灌注不可逆，故表現(xiàn)為慢性病程，慢性缺血性結腸炎的定義尚未統(tǒng)一，ACG指南建議將臨床癥狀超過3個月并組織學證明的結腸缺血定義為慢性[5]。(3)發(fā)病部位上：結腸血流由三條血管供應：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和痔上動脈。由于結腸的解剖結構缺血易發(fā)生于結腸“分水嶺”區(qū)，包括脾區(qū)及乙狀結腸，直腸有相對豐富的內臟動脈和全身動脈系統(tǒng)的雙重供血，較少出現(xiàn)缺血[6-8]，但本患者的發(fā)病部位不典型，與潰瘍性結腸炎相似，同樣表現(xiàn)為從直腸開始的彌漫性、連續(xù)性病變。(4)潰瘍性結腸炎活動期凝血纖溶亢進狀態(tài)可繼發(fā)于腸道炎癥，與本例易栓癥繼發(fā)缺血性結腸炎查凝血功能均可表現(xiàn)為D-二聚體升高。(5)影像學上缺血性結腸炎典型征象為節(jié)段性腸壁增厚、拇指印、結腸周圍脂肪滯留，無特異性，也可見于炎癥性腸病患者，CTA可用于識別有無大血管閉塞但缺血性結腸炎通常為非閉塞性。(6)結腸鏡下缺血性結腸炎的表現(xiàn)無特異性，也可模仿炎癥性腸病，活檢中黏膜結構改變易被缺乏經驗的病理醫(yī)師誤診為炎癥性腸病。(7)病因學上，Wakefield和Sawyerr提出，多灶性胃腸道梗死和反復的血栓性腸系膜微血管閉塞在炎癥性腸病的病因中起重要作用，易栓癥患者的慢性缺血性結腸炎有相似的疾病發(fā)展過程[9-11]，導致了兩者難以鑒別。

但仔細分析，可以發(fā)現(xiàn)本病例與潰瘍性結腸炎鑒別診斷的線索。(1)患者有除腸道外的多部位血管病變，潰瘍性結腸炎可有腸外表現(xiàn)，但少見血管相關的異常。(2)結腸鏡下我們發(fā)現(xiàn)患者病變結腸發(fā)紅黏膜間可見蒼白區(qū)，提示患者存在結腸缺血，有助于鑒別。(3)病理尤其是大標本切除病理檢查是缺血性結腸炎與潰瘍性結腸炎最重要的鑒別依據(jù)，大部分缺血性結腸炎患者病理表現(xiàn)不具特異性，部分患者僅見黏膜和黏膜下出血和水腫，毛細血管纖維蛋白血栓伴中性粒細胞浸潤[12]，而潰瘍性結腸炎的病理表現(xiàn)具有特異性，活動期可見黏膜內彌漫性急性、慢性炎癥細胞浸潤，可見隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；隱窩結構改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、扭曲、排列紊亂等；黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成[13]。

目前報道的易栓癥導致的慢性缺血性結腸炎病例中，病理一般只涉及活檢，手術病理的相關報道少見，本文提供了手術病理證據(jù)，幫助臨床醫(yī)師更好地認識這一少見的疾病實體。

綜上所述，我們報道了1例誤診為潰瘍性結腸炎的易栓癥繼發(fā)的慢性缺血性結腸炎病例，通過本病例提醒臨床醫(yī)師慢性缺血的臨床表現(xiàn)、內鏡表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)可能與急性缺血完全不同，可表現(xiàn)為酷似潰瘍性結腸炎，需仔細鑒別，從細節(jié)中找差別；長期慢性缺血內科治療療效欠佳時可考慮手術治療。