高福利，鄒曉平

1.常熟市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 常熟 215500； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科

十二指腸惡性腫瘤發(fā)病率低，只占消化道惡性腫瘤的0.3%，雖然臨床上相對(duì)少見(jiàn)，但其在小腸惡性腫瘤中卻占了33%～48%，并且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，十二指腸病變的檢出率也較前有明顯提高[1]。十二指腸腺癌在十二指腸惡性腫瘤中最為常見(jiàn)，由于以往發(fā)現(xiàn)的十二指腸腺癌多為中晚期，早期十二指腸腺癌研究較少，目前定義主要依照早期結(jié)直腸癌，病理類(lèi)型主要包括高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)癌。消化內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)早期十二指腸癌的首選檢查，它不僅能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行直接的觀察、取活檢，還能對(duì)腫瘤實(shí)施內(nèi)鏡下手術(shù)切除。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來(lái)用于治療消化道早期腫瘤的主要方法[2]。十二指腸由于解剖結(jié)構(gòu)特殊復(fù)雜，外科手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷太大，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)不僅可以準(zhǔn)確地切除病變，還能保留正常消化道通路，不影響患者生活質(zhì)量。但內(nèi)鏡下治療十二指腸早癌手術(shù)難度較大，目前對(duì)于這方面研究還較少。本文收集了30例經(jīng)治療術(shù)后病理明確診斷為十二指腸早癌的患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討內(nèi)鏡手術(shù)的治療效果和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年4月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科收治的十二指腸病變、行內(nèi)鏡下治療的患者，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，最終診斷為十二指腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的患者。早期十二指腸腺癌是指局限于黏膜層和黏膜下層的癌，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤侵犯固有肌層的進(jìn)展期十二指腸癌患者；(2)病理診斷為肉瘤、淋巴瘤、類(lèi)癌等患者；(3)通過(guò)內(nèi)鏡活檢鉗除、單用熱活檢鉗電凝或單行氬離子凝固術(shù)治療的患者。本研究最后共納入患者30例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。本研究已通過(guò)鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：CSYY2021323)

1.2 治療方式(1)術(shù)前常規(guī)完善超聲內(nèi)鏡檢查，排除可能浸潤(rùn)性病變，再行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下手術(shù)方式包括EMR、內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)或ESD。術(shù)中創(chuàng)面若有出血，予以熱鉗或鈦夾夾閉止血；若有術(shù)中穿孔，予以鈦夾或荷包縫合封閉創(chuàng)面。術(shù)中置入膽管和(或)胰管支架進(jìn)行引流，防止術(shù)后胰腺炎、膽道感染和瘢痕狹窄。術(shù)后觀察有無(wú)嘔血、黑便、腹痛、腹脹等表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)術(shù)后3、12、24 h血清淀粉酶及血常規(guī)，治療上予以禁食禁水、補(bǔ)液、抑酸、抗感染等。(2)術(shù)前超聲內(nèi)鏡若提示有侵犯膽總管、胰管等轉(zhuǎn)移的患者轉(zhuǎn)至普外科行胰十二指腸切除手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共入組30例患者，男11例(36.7%)，女19例(63.3%)，年齡(63.4±9.0)歲(46～80歲)。病灶位于乳頭部20例(66.7%)，非乳頭部10例(33.3%)，非乳頭部中病灶位于球部3例、降部7例。病灶長(zhǎng)徑(2.09±1.59)cm(0.3～9 cm)。病灶巴黎分型：Ⅰ型16例(53.3%)，Ⅱa型11例(36.7%)，Ⅱb型1例(3.3%)，Ⅰs+Ⅱc型1例(3.3%)，Ⅰs+Ⅱa型1例(3.3%)。30例患者常規(guī)血清腫瘤指標(biāo)AFP、CA125均正常，CA242升高4例(13.3%)，CA724升高 3例(10.0%)，CA199升高2例(6.7%)，CEA 升高1例(3.3%)。

2.2 內(nèi)鏡治療30例患者中，28例行內(nèi)鏡下治療。8例(28.6%)行ESD，2例(7.1%)行EPMR，18例(64.3%)行EMR，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間(70±50.8)min(20～270 min)，24例患者創(chuàng)面術(shù)中用鈦夾夾閉，4例患者創(chuàng)面使用熱鉗處理。10例(35.7%)患者術(shù)中單獨(dú)置入胰管支架，8例(28.6%)患者置入胰管+膽管支架。有4例(14.3%)患者術(shù)后并發(fā)消化道出血，其中3例位于乳頭部，術(shù)中創(chuàng)面使用鈦夾止血，1例位于非乳頭部，創(chuàng)面術(shù)中使用熱鉗止血，4例均經(jīng)內(nèi)鏡下再次止血后未再出血。有1例(3.6%)患者術(shù)后并發(fā)消化道穿孔，病變位于乳頭部，患者ESD術(shù)后出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，腹部CT提示小穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下再次夾閉創(chuàng)面，積極保守治療1個(gè)多月后好轉(zhuǎn)出院；有3例(10.7%)患者術(shù)后并發(fā)膽道感染，其中1例女性患者EMR切除乳頭部病變，術(shù)中放置胰管支架，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重膽道感染，后出現(xiàn)感染性休克轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)積極治療1個(gè)多月后好轉(zhuǎn)出院。有2例(7.1%)患者并發(fā)輕癥胰腺炎，經(jīng)禁食、抑酸、抑酶等保守治療后好轉(zhuǎn)。其余18例患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥(見(jiàn)圖1)?；颊咦≡簳r(shí)間(10.2±9)d(4～45 d)。28例患者術(shù)后病理基底部切緣均陰性，但有3例側(cè)切緣陽(yáng)性，病灶均位于乳頭部，采用EMR切除病變，有少量殘留低度瘤變組織，患者拒絕追加手術(shù)，定期隨訪中。

注：A：病變位于十二指腸降部；B：ESD剝離；C：術(shù)后放置胰管支架；D：切除標(biāo)本；E：病變位于十二指腸球部；F：EMR切除；G：創(chuàng)面鈦夾夾閉；H：切除標(biāo)本。

2.3 手術(shù)治療有2例患者入院前活檢病理提示十二指腸乳頭低及別上皮內(nèi)瘤變，行內(nèi)鏡下治療前，術(shù)中常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤侵犯膽總管下端，不適合內(nèi)鏡治療，后轉(zhuǎn)至普外科行胰十二指腸切除手術(shù)治療，但外科術(shù)后大標(biāo)本病理示十二指腸乳頭絨毛狀管狀腺瘤，伴有高度上皮內(nèi)瘤變，膽總管、胰腺、小腸均未見(jiàn)癌細(xì)胞侵犯，最終仍診斷為十二指腸乳頭部早癌。

3 討論

ESD是治療早期消化道惡性腫瘤的首選微創(chuàng)方法，相比于EMR，ESD不僅切除的病變范圍大，而且剝離干凈。但十二指腸早癌的內(nèi)鏡下治療，并不像其他部位消化道早癌，基本均采取ESD切除病變，十二指腸解剖結(jié)構(gòu)上可以分為上部、降部、水平部和升部，整體呈“C”字形，內(nèi)鏡下操作非常困難，所以對(duì)于不同的結(jié)構(gòu)采取不同的方法，比如降部乳頭區(qū)，多采用EMR和EPMR手術(shù)，雖然有可能導(dǎo)致病變不能完全切除干凈。本文收集的28例行十二指腸早癌內(nèi)鏡下切除的患者，病灶位于乳頭部18例，非乳頭部10例。18例乳頭部早癌采用EMR和EPMR切除，10例非乳頭部早癌中8例行ESD切除，2例行EMR切除。

內(nèi)鏡下切除十二指腸早癌手術(shù)的主要并發(fā)癥是出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等[3-4]。十二指腸由于腸壁薄、黏膜下層血管豐富，術(shù)后創(chuàng)面還得暴露于胰液、膽汁這些具有消化功能的液體中，非常容易并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥。再者，由于十二指腸降部乳頭區(qū)是腺瘤和腺癌的好發(fā)部位，毗鄰膽總管、胰管形成壺腹部，手術(shù)操作很容易并發(fā)胰腺炎、膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究報(bào)道，十二指腸乳頭內(nèi)鏡下切除的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：胰腺炎8%～15%，出血2%～3%，穿孔0～4%，膽管炎0～2%[5]。十二指腸非乳頭部ESD術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率：遲發(fā)性出血0～7%，穿孔6%～50%[6]。我們的研究數(shù)據(jù)表明，遲發(fā)性出血是十二指腸早癌內(nèi)鏡下手術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥，28例患者有4例出現(xiàn)術(shù)后消化道出血，發(fā)生率14.3%，經(jīng)過(guò)再次內(nèi)鏡下止血后未再出血；消化道穿孔是內(nèi)鏡手術(shù)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們有1例患者雖然術(shù)中創(chuàng)面鈦夾封閉好，術(shù)后還是出現(xiàn)了消化道穿孔，發(fā)生率3.6%，但經(jīng)過(guò)再次內(nèi)鏡下夾閉創(chuàng)面和積極的保守治療好轉(zhuǎn)出院。

膽道感染和胰腺炎是十二指腸乳頭部?jī)?nèi)鏡手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。由于十二指腸降部乳頭靠近膽總管和胰管，創(chuàng)面夾閉之后可能導(dǎo)致膽道、胰管引流不暢，容易并發(fā)重癥胰腺炎、膽道感染。我們的研究結(jié)果顯示，膽道感染發(fā)生率10.7%，胰腺炎發(fā)生率7.1%。有研究報(bào)道，十二指腸乳頭內(nèi)鏡術(shù)后，為防止術(shù)后局部水腫、癱痕狹窄而發(fā)生引流不暢，需要行ERCP放置膽管支架和(或)胰管支架[7]。但目前對(duì)于十二指腸乳頭切除術(shù)后是否常規(guī)放置膽胰管支架尚有爭(zhēng)論。有研究發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)中放置胰管支架，術(shù)后仍有部分患者發(fā)生胰腺炎[8]。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，內(nèi)鏡乳頭切除術(shù)后一般多放置膽胰管支架，但術(shù)中見(jiàn)膽胰管開(kāi)口明顯，也可以不放置，當(dāng)然還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

對(duì)于已侵犯固有肌層或其他周?chē)鞴俚氖改c早癌患者，內(nèi)鏡下手術(shù)已不再屬于適應(yīng)證。因此，精確的術(shù)前評(píng)估對(duì)于患者下一步治療方案的選擇至關(guān)重要。超聲內(nèi)鏡不僅能直接地觀察黏膜表面的病變形態(tài)，還能對(duì)腫瘤起源層次及血管侵犯情況進(jìn)行判斷，對(duì)于鑒別十二指腸早癌是否侵及臨近組織具有重要作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲內(nèi)鏡對(duì)十二指腸腫瘤的局部浸潤(rùn)范圍、血管和淋巴結(jié)侵犯情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性明顯高于CT、MRCP、ERCP[9]。我們研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，30例患者術(shù)前超聲內(nèi)鏡中28例患者未見(jiàn)腫瘤侵犯周?chē)M織，內(nèi)鏡下切除后病理也未見(jiàn)明顯侵犯，準(zhǔn)確率達(dá)93.3%(28/30)，但有2例患者術(shù)前活檢診斷為十二指腸乳頭部腺瘤伴有低度瘤變，內(nèi)鏡手術(shù)前超聲內(nèi)鏡提示膽總管有侵犯，未行內(nèi)鏡治療而轉(zhuǎn)為外科行胰十二指腸切除術(shù)，但手術(shù)后病理均未見(jiàn)明顯癌細(xì)胞，診斷為十二指腸乳頭腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，仍屬于十二指腸早癌，這也說(shuō)明超聲內(nèi)鏡可能由于探頭頻率限制的原因，對(duì)于評(píng)估十二指腸腫瘤侵犯周?chē)M織有一定的誤差。

總而言之，通過(guò)我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于外科手術(shù)而言，內(nèi)鏡下治療十二指腸早癌是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，要嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡下手術(shù)的適應(yīng)證。由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)于那些合并嚴(yán)重其他器官疾病而不愿手術(shù)的患者同樣也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。但由于本研究是回顧性研究且患者數(shù)量有限，未來(lái)還需要大樣本的前瞻性研究以進(jìn)一步評(píng)估內(nèi)鏡下十二指腸早癌的臨床療效。