盛如莉，黃 錦，王子陽(yáng)，楊 強(qiáng)，王利娟，王 娜，王曉旭

1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院

2020年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率居世界第二位，占世界發(fā)病率的40%以上[1]。結(jié)腸鏡檢查是診斷、篩查和監(jiān)測(cè)結(jié)直腸病變必不可少的手段。充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)于結(jié)腸鏡檢查的成功至關(guān)重要，有助于良好的黏膜可視化和病變檢測(cè)[2]。腸道準(zhǔn)備不充分的危險(xiǎn)因素之一為BMI>25 kg/m2[3]，智能手機(jī)APP已被證實(shí)可以提高患者腸道準(zhǔn)備充分率[4-6]，但智能手機(jī)APP對(duì)于超重患者腸道準(zhǔn)備的影響未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討運(yùn)用智能手機(jī)APP進(jìn)行強(qiáng)化宣教對(duì)超重患者腸道準(zhǔn)備充分率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2021年5月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的超重患者122例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)符合世界衛(wèi)生組織對(duì)超重的定義，即25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2；(3)本人或陪同人員可以使用智能手機(jī)APP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)便秘；(2)腹部手術(shù)史；(3)嚴(yán)重臟器功能不全(肝腎功能衰竭、充血性心力衰竭、呼吸衰竭)；(4)妊娠或哺乳期；(5)難以控制的內(nèi)科疾病(中毒性結(jié)腸炎或巨結(jié)腸，難以控制高血壓，中度或大量活動(dòng)性消化道出血)；(6)嚴(yán)重精神疾?。?7)無(wú)法給予知情同意或不愿意參與；(8)不能接觸或使用智能手機(jī)。獲得知情同意后，使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。隨機(jī)化方法由一名護(hù)士執(zhí)行，另一名護(hù)士提供腸道準(zhǔn)備和智能手機(jī)APP的使用教育。本試驗(yàn)中，所有的內(nèi)鏡醫(yī)師均不知分配結(jié)果。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000028884。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算：本研究為1∶1平衡設(shè)計(jì)的優(yōu)效性試驗(yàn)，既往研究[7]表明，進(jìn)行傳統(tǒng)宣教后腸道準(zhǔn)備充分率約80%，預(yù)期基于智能手機(jī)APP宣教后腸道準(zhǔn)備充分率至少提高10%才有臨床應(yīng)用價(jià)值，設(shè)α=0.05(雙側(cè))，β=0.10時(shí)，應(yīng)用公式計(jì)算得到樣本量為106例。為防止樣本量脫落，需增加15%，預(yù)計(jì)樣本量為122例時(shí)可檢測(cè)出主要結(jié)果的顯著性差異。其中對(duì)照組61例，觀察組61例。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備教育：在門診為患者開(kāi)具復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g/盒，4盒，可配置4 L體積的聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)溶液。對(duì)所有患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備口頭加紙質(zhì)版宣教，內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備重要性、檢查前飲食建議、清腸藥的使用、依從性的重要性、藥物不良反應(yīng)等。本研究采用改良4 L分劑量PEG清腸方案，所有患者在檢查前一晚20∶00以每15 min 250 ml的速度飲用2 L PEG。檢查當(dāng)天，行結(jié)腸鏡檢查前4～6 h飲用剩下的2 L PEG。結(jié)腸鏡檢查時(shí)間為上午8∶30～12∶30。

觀察組中的患者將獲得一個(gè)鏈接或二維碼，以便在線訪問(wèn)或申請(qǐng)。訪問(wèn)該程序需要驗(yàn)證，并跟蹤應(yīng)用程序用戶總數(shù)和使用過(guò)程。APP內(nèi)主要包含如下信息：(1)檢查前飲食建議；(2)清腸藥服用方法；(3)腸鏡檢查前準(zhǔn)備工作；(4)腸鏡檢查后注意事項(xiàng)；(5)腸道準(zhǔn)備不佳時(shí)的補(bǔ)救措施。相關(guān)信息通過(guò)文字或短視頻的方式為入組患者進(jìn)行講解。后臺(tái)監(jiān)控患者對(duì)宣教內(nèi)容的使用情況，要求患者閱讀或收看所呈現(xiàn)的信息>75%的內(nèi)容，若患者觀看視頻時(shí)長(zhǎng)不滿足要求，將會(huì)被剔除出組。

APP使用已建立的人工智能輔助腸道準(zhǔn)備評(píng)估系統(tǒng)，根據(jù)患者拍攝的排泄后馬桶內(nèi)殘留糞水的情況，評(píng)估患者腸道準(zhǔn)備是否充分。根據(jù)患者的評(píng)分，APP給出相應(yīng)的意見(jiàn)及改善腸道準(zhǔn)備的措施。檢查當(dāng)日完成第3升PEG服用后即為拍攝殘留糞水的開(kāi)始時(shí)間，每一次排泄后均需進(jìn)行拍攝，拍攝所需角度，范圍及燈光將由APP進(jìn)行調(diào)整。對(duì)照組只接受常規(guī)的口頭加紙質(zhì)版教育，未進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)。

1.2.3 結(jié)腸鏡檢查：由具有10年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行。在結(jié)腸鏡退鏡的過(guò)程中，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)患者的腸道準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，并由另一位醫(yī)師通過(guò)回放視頻或圖片進(jìn)行復(fù)查，以此核實(shí)腸道準(zhǔn)備評(píng)分的準(zhǔn)確性。若兩者有爭(zhēng)議將由一位高年資消化內(nèi)鏡醫(yī)師再次評(píng)估并得出最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者基線特征：由一位不參與結(jié)腸鏡檢查的研究人員負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，包括(1)性別；(2)年齡；(3)身高；(4)體質(zhì)量；(5)吸煙史；(6)糖尿病史；(7)腦卒中病史；(8)腸鏡檢查史；(9)排便次數(shù)。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：每組腸道準(zhǔn)備充分患者的比例。根據(jù)指南和以往的高質(zhì)量研究[3，6]，在盲腸插管后退出結(jié)腸鏡檢查期間，充分的腸道準(zhǔn)備指波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)估量表(Boston bowel preparation scale,BBPS)總評(píng)分≥6分且所有節(jié)段評(píng)分≥2分。完整的BBPS評(píng)分需要觀察結(jié)腸的3個(gè)節(jié)段(右側(cè)，包括盲腸和升結(jié)腸；橫向，包括肝和脾曲；左側(cè)，包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)，每個(gè)節(jié)段得分為0～3分，定義如下：0分，未經(jīng)準(zhǔn)備的結(jié)腸，腸道內(nèi)殘留的固體大便無(wú)法清除；1分，結(jié)腸黏膜部分可見(jiàn)，但其他區(qū)域因糞水染色、糞便殘留或不透明液體而看不清；2分，少量殘余糞渣和/或不透明液體，但結(jié)腸黏膜可見(jiàn)良好；3分，結(jié)腸段全黏膜未見(jiàn)糞渣或不透明液體。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、腦卒中病史、腸鏡檢查史、排便次數(shù)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者腸道準(zhǔn)備清潔率比較兩組患者分節(jié)段及總得分如表1所示，兩組患者分段腸道準(zhǔn)備充分率如表2所示。觀察組右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸BBPS評(píng)分均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組橫結(jié)腸BBPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組橫結(jié)腸、左半結(jié)腸腸道準(zhǔn)備充分率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組右半結(jié)腸及全結(jié)腸腸道準(zhǔn)備充分率高于對(duì)照組(96.72%vs86.89%，χ2=3.92，P=0.048；96.72%vs85.25%，χ2=4.90，P=0.027)。

表1 兩組患者BBPS得分分)Tab 1 BBPS scores for patients in two groups

表2 兩組患者腸道準(zhǔn)備充分率對(duì)比[例數(shù)(%)]Tab 2 Comparison of bowel preparation adequacy rates between two groups [n(%)]

3 討論

智能手機(jī)APP是智能手機(jī)的應(yīng)用平臺(tái)，可以很好地應(yīng)用于患者教育。我國(guó)智能手機(jī)的普及率逐年增高，智能手機(jī)的應(yīng)用已經(jīng)用于健康、健身及其他醫(yī)療領(lǐng)域，如糖尿病的管理。與傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備教育相比，智能手機(jī)的優(yōu)勢(shì)在于使用交互式APP來(lái)增強(qiáng)腸道準(zhǔn)備清潔度更方便、更有吸引力、對(duì)用戶更加友好[2]。在當(dāng)今社會(huì)，超重人群占比逐年增加。BMI的異常升高與多種胃腸道疾病有關(guān)，如憩室病、胃食管反流病、食管腺癌、結(jié)腸息肉和結(jié)直腸癌[8]。這種現(xiàn)象在超重的男性患者中更加明顯[9]。超重患者腸道準(zhǔn)備不充分風(fēng)險(xiǎn)高，其原因可能為超重患者難以忍受的饑餓感而不遵循飲食限制[10]。因此，超重患者應(yīng)接受更精確的指導(dǎo)和更積極的腸道準(zhǔn)備方案。

該研究首次報(bào)道智能手機(jī)APP應(yīng)用于超重患者腸道準(zhǔn)備的可行性。在本研究中觀察組患者的BBPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組[(7.80±0.97)分vs(7.49±1.54)分，P=0.189]。智能手機(jī)APP可以通過(guò)文字說(shuō)明、視覺(jué)輔助、定時(shí)提醒功能以及本研究中APP特有的人工智能腸道準(zhǔn)備評(píng)估系統(tǒng)來(lái)幫助患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。臨床工作中，很多患者服用完清腸藥物后并未排泄出較為清亮的糞水，其中混雜著大量的糞渣，此時(shí)他們便得不到及時(shí)有效的評(píng)估及建議。本研究中的智能手機(jī)APP可以通過(guò)拍攝患者排泄的糞水照片，使用去噪、標(biāo)準(zhǔn)化等圖像處理技術(shù)對(duì)圖片進(jìn)行預(yù)處理，人工智能選擇合理的深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)提取患者糞水照片中的視覺(jué)特征，預(yù)測(cè)可能的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，并給予腸道準(zhǔn)備不足的患者提供更為及時(shí)的個(gè)性化意見(jiàn)(揉肚子，適當(dāng)漫步，飲用更多水，但不超過(guò)4 500 ml)，從而更好地提高患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

在一項(xiàng)觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，排便次數(shù)>5次是結(jié)腸鏡檢查前充分腸道準(zhǔn)備的預(yù)測(cè)因素[11]。但在本研究中排便次數(shù)與腸道準(zhǔn)備是否充分無(wú)關(guān)，原因可能為本研究將>70歲老年人及便秘患者排除在外。既往研究智能手機(jī)APP用于患者腸道準(zhǔn)備教育，多針對(duì)中青年人群，因?yàn)橹悄苁謾C(jī)在該人群中使用廣泛且易于接受[12-13]。但指南[14]推薦40歲起一般人群接受結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。60～70歲老年人也是腸道準(zhǔn)備不充分的高危風(fēng)險(xiǎn)人群，主要原因可能是老年人記憶力欠佳，且對(duì)紙質(zhì)說(shuō)明較難理解，因此，更需要具有視聽(tīng)輔助功能的智能手機(jī)APP進(jìn)行強(qiáng)化教育。此外，糖尿病史、腦卒中病史、吸煙史等是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素，盡管在本研究中上述因素對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響不大，但這些人群更需要高標(biāo)準(zhǔn)的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量以適應(yīng)高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。

本研究有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。首先，本研究對(duì)腸道準(zhǔn)備高危因素的人群進(jìn)行強(qiáng)化腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)，患者更易于接受。智能手機(jī)APP強(qiáng)化教育雖已被證實(shí)可以提高患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[15]，但其對(duì)超重患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響并未報(bào)道。第二，患者服用第3升PEG后，經(jīng)拍攝得到的糞水照片評(píng)估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，從而判斷患者腸道準(zhǔn)備是否充分，個(gè)性化給予提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的措施。此方法在之前智能手機(jī)APP強(qiáng)化腸道準(zhǔn)備教育中未實(shí)施。第三，采用前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使得研究設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)。最后，本研究采用了樣本量計(jì)算法，較小的研究樣本足以說(shuō)明研究意義。

然而，本研究仍有幾點(diǎn)不足亟待解決。首先，本研究為單中心研究，需多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，兩組患者的結(jié)直腸病變檢出情況未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，智能手機(jī)APP指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備的超重患者結(jié)直腸病變檢出情況需進(jìn)一步研究。本研究未調(diào)查患者飲食依從性，據(jù)了解超重患者的腸道準(zhǔn)備不充分的主要原因可能是未嚴(yán)格遵循飲食限制[16]。

總之，使用基于智能手機(jī)的APP可以改善腸道準(zhǔn)備，尤其對(duì)于超重這一腸道準(zhǔn)備不足的高危人群，但需要進(jìn)一步推廣。