馬晨曦 馮淬靈 鄭佳昆 馮 楓

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京,100700; 2 北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京,100044)

失眠指由于無(wú)法入睡或無(wú)法保持睡眠狀態(tài),睡眠質(zhì)量或時(shí)間下降,不能滿足生理需要,影響社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1],通常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少,同時(shí)伴有日間功能障礙[2]。失眠是臨床常見(jiàn)的睡眠障礙,大多病程較長(zhǎng)、易反復(fù),影響身心健康和社會(huì)功能,發(fā)病率逐年增高,是現(xiàn)代社會(huì)面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。過(guò)去曾根據(jù)病因?qū)⑹叻譃樵l(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠及其他類別,但在臨床上失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生,很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系,因此根據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)》現(xiàn)在臨床更多使用共病性失眠(Comorbid Insomnia)的概念[2],這不影響針對(duì)失眠的臨床評(píng)估和處置。

中醫(yī)治療是失眠診治的主要干預(yù)措施之一,歷史悠久,療效確切,個(gè)體化強(qiáng)。歷代醫(yī)家治療失眠方法眾多,有從外感和內(nèi)傷辨證,以寒熱虛實(shí)論治者;有從陰虛內(nèi)熱,熱擾心神病機(jī)出發(fā)治療者;明代張景岳提出從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰之法,多為后來(lái)醫(yī)者推崇;清代王清任提出活血化瘀法和對(duì)應(yīng)方劑,被后世廣泛應(yīng)用。隨著中醫(yī)學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)失眠總結(jié)出不同分型和治法,總的來(lái)說(shuō)以臟腑、虛實(shí)為核心辨證論治,補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽(yáng)。國(guó)醫(yī)大師王琦院士博采眾長(zhǎng)而不拘泥,獨(dú)創(chuàng)交合安魂湯,善用血府逐瘀湯,從氣分血分論治,交匯陰陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),注重服藥時(shí)間[3-4],臨床治療失眠收效者甚多。本研究納入門診共病性失眠病例139例,分析病案臨床表現(xiàn)、證候、治法、方劑和藥物,試闡發(fā)王琦院士治療失眠的臨床遣方用藥思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年8月期間就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂王琦院士門診的失眠患者。失眠的主癥通常表現(xiàn):入睡困難(入睡潛伏期超過(guò)30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次)、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常少于6.5 h)[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版)》,失眠分為慢性和短期。慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[必須同時(shí)符合1)～6)]:1)存在至少一種睡眠異常(患者自述或他人觀察到):a.入睡困難;b.睡眠維持困難;c.比期望的起床時(shí)間更早醒;d.在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺(jué)。2)存在至少一種與失眠相關(guān)的日間癥狀(患者自述或他人觀察到):a.疲勞或全身不適感;b.注意力不集中或記憶障礙;c.社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害;d.情緒易煩躁或激動(dòng);e.日間思睡;f.行為問(wèn)題(多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性等);g.精力和體力下降;h.易犯錯(cuò)或發(fā)生事故;i.過(guò)度關(guān)注睡眠問(wèn)題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。3)睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒(méi)有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來(lái)解釋。4)睡眠異常和日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。5)睡眠異常和日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。6)睡眠和覺(jué)醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合慢性失眠第1～3、6條標(biāo)準(zhǔn),但病程不足3個(gè)月和(或)相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達(dá)到每周3次。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡≥8歲，服用中藥治療的病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病案不完整、未服用中藥治療者。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集病例共計(jì)139例,233診次,女77例,占55.4%、128診次,男62例,占44.6%、105診次;平均年齡(49.12±11.84)歲,最小19歲、最大85歲;病程最長(zhǎng)40年、最短2周,根據(jù)病程長(zhǎng)短分類則屬于慢性失眠113例、短期失眠26例。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 主癥 統(tǒng)計(jì)分析233診次中失眠相關(guān)主癥,入睡困難出現(xiàn)167次,占71.7%;睡眠維持障礙出現(xiàn)185次,占79.4%(易醒出現(xiàn)136次,占58.4%;早醒出現(xiàn)49次,占21.0%;睡眠質(zhì)量下降(包括多夢(mèng))出現(xiàn)26次,占11.2%;總睡眠時(shí)間減少(包括徹夜難眠)出現(xiàn)144次,占61.8%。

2.2.2 伴隨癥狀 本研究納入的139例病例均屬共病性失眠,出現(xiàn)的伴隨癥狀可分為:疲乏、軀體癥狀、情志和認(rèn)知癥狀、婦科癥狀、男科癥狀及其他癥狀等6類。軀體癥狀包括疼痛、寒熱、汗出、頭身胸腹、耳目、飲食和二便等不適;情志和認(rèn)知癥狀包括煩躁易怒、焦慮抑郁、健忘等;婦科癥狀包括月經(jīng)量少、經(jīng)期異常、月經(jīng)色暗有血塊、痛經(jīng)、閉經(jīng)、乳房脹痛等;男科癥狀包括尿急、尿不盡、尿痛、尿分叉、尿等待、夢(mèng)遺等;其他癥狀包括打鼾、脫發(fā)、痤瘡、咳嗽、咳痰。見(jiàn)表1。

表1 139例失眠患者的伴隨癥狀(次)

2.3 證候分布 心腎不交證、心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻為前3位。見(jiàn)表2。

表2 139例失眠患者233診次的中醫(yī)證候

2.4 治療主方 交合安魂湯和血府逐瘀湯應(yīng)用最多。見(jiàn)表3。

表3 139例失眠患者233診次的治療主方

2.5 藥物運(yùn)用 通過(guò)系統(tǒng)聚類,結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn),可以看出王琦院士臨床治療失眠常用藥(方劑)有:半夏、紫蘇、百合、夏枯草(交合安魂湯),當(dāng)歸、柴胡、川芎、赤芍、桃仁、枳殼、地黃、川牛膝、紅花、桔梗(血府逐瘀湯),麥冬、五味子、太子參(生脈飲)。在此基礎(chǔ)上還有增加的藥味,如:交合安魂湯常加合歡花、萱草、決明子、延胡索、甘松、合歡皮、苦參、敗醬草,生脈飲常加刺五加、丹參、黃芪。見(jiàn)圖1。王琦院士臨床治療失眠最常用交合安魂湯、血府逐瘀湯2個(gè)方劑,常加用海螵蛸、仙鶴草、延胡索、牡蠣、桂枝、甘松、砂仁等藥。見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析 從癥狀來(lái)看,失眠患者中近八成出現(xiàn)睡眠難以延續(xù),多于入睡困難,五分之三以上出現(xiàn)睡眠時(shí)長(zhǎng)不足,值注意的是部分患者不是僅有一項(xiàng)失眠主癥,這不難解釋疲乏為何是最多出現(xiàn)的伴隨癥狀,而煩躁易怒僅次其后。出現(xiàn)焦慮、心慌、胸悶、氣短者較多,患者會(huì)描述因失眠而焦慮和因焦慮而失眠或二者兼而有之的體驗(yàn),并可隨之出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、腹脹等不適,但檢查往往得不到支持心血管、呼吸、消化系統(tǒng)等疾病的證據(jù),指南將推薦對(duì)這類患者加用心理干預(yù),治療軀體化癥狀[2]。從中醫(yī)角度看,這些不適可以解釋為肝氣郁結(jié),《類證治裁·肝氣肝火肝風(fēng)》曰:“肝性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆。”肝氣失于疏泄條達(dá),肝氣郁結(jié),可出現(xiàn)情志抑郁、胸脅或少腹脹滿,婦女還可伴有月經(jīng)不調(diào),當(dāng)選用疏肝解郁之藥。另外,出現(xiàn)自汗、口干、怕風(fēng)怕冷者亦較多,可能提示失眠者有氣虛的表現(xiàn)。《素問(wèn)·舉痛論》曰:“百病皆生于氣。”綜上所述,從氣分治療失眠具有理論依據(jù),也是臨床需要。證候的頻次從高到低依次為:心腎不交、心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝胃不和、痰熱內(nèi)擾、肝郁化火、陰虛火旺、心膽氣虛。患者的證候表現(xiàn)往往不是單純歸屬一類,而是2種或以上,甚至臨床表現(xiàn)難以明確提示證候,這正是失眠的特點(diǎn),也是歷代醫(yī)家提出多種認(rèn)識(shí)和治法的原因,王琦院士臨床遣方也靈活多樣,使用最多的前10位方劑依次是:交合安魂湯、血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、高枕無(wú)憂湯、生脈飲、柴胡桂枝湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯、消瘰丸、半夏瀉心湯。不過(guò),臨床表現(xiàn)復(fù)雜的疾病治療并非需要一一對(duì)應(yīng)用藥,否則看似兼顧實(shí)為掣肘。清代醫(yī)家王清任提出活血化瘀法并創(chuàng)血府逐瘀湯,國(guó)醫(yī)大師顏德馨曾提出“久病必有瘀,怪病必有瘀”,綜上所述,從血分論治失眠正是提綱挈領(lǐng)的治法之一。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“人之所有者,血與氣耳?！蓖蹒菏开?dú)創(chuàng)交合安魂湯從氣分論治,善用血府逐瘀湯從血分治療,交匯陰陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),使患者得以安然睡眠。通過(guò)系統(tǒng)聚類和核心藥物共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò),可以看出王琦院士臨床治療失眠的常用方劑正是:交合安魂湯(半夏、紫蘇、百合、夏枯草)和血府逐瘀湯(當(dāng)歸、柴胡、川芎、赤芍、桃仁、枳殼、地黃、川牛膝、紅花、桔梗),臨證還增加藥味。

3.2 失眠的中醫(yī)病機(jī) 王琦院士認(rèn)為失眠病機(jī)是“陰陽(yáng)失交,營(yíng)衛(wèi)失和”,觀點(diǎn)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外,陰之使也?！毙l(wèi)陽(yáng)通過(guò)陽(yáng)蹺脈、陰蹺脈而晝行于陽(yáng),夜行于陰。臟腑調(diào)和,氣血充足,心神安定,心血得靜,則衛(wèi)陽(yáng)能入于陰。中醫(yī)認(rèn)為正常的睡眠,依賴于人體的“陰平陽(yáng)秘”,失眠屬“不寐”范疇,是陽(yáng)不入于陰引起的,以經(jīng)常不易入寐為特征的病證,不易入睡、易醒、醒后不能再寐、時(shí)寐時(shí)醒或徹夜不寐,并常伴有日間精神不振、反應(yīng)遲鈍、體倦乏力,甚則心煩懊惱,又稱“不得眠”“目不瞑”等。因此治療上,交匯陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是主要原則。交匯陰陽(yáng)即引陽(yáng)入陰,陽(yáng)不入于陰則入寐,用交合安魂湯燮理陰陽(yáng);調(diào)和營(yíng)衛(wèi)即從氣分血分論治,氣為血之帥,氣行則血行,血為氣之母,血能載氣;氣滯則血瘀,血不行而氣自郁,用血府逐瘀湯活血祛瘀、行氣解郁。如此方可氣血調(diào)暢,陰平陽(yáng)秘,整夜安睡。

3.3 王琦院士運(yùn)用交合安魂湯治療失眠 交合安魂湯,即夏枯草、半夏、百合、蘇葉,是王琦院士創(chuàng)制的方劑[13],常作為治療失眠的基礎(chǔ)方。夏枯草冬至后生,夏至?xí)r枯;半夏生于五月當(dāng)夏季之半。夏枯草得至陽(yáng)之氣而長(zhǎng),可收衛(wèi)氣歸入陽(yáng);半夏得至陰之氣而生,可引衛(wèi)氣從陽(yáng)入陰,二藥一收一引,協(xié)調(diào)陰陽(yáng)之氣,使陰陽(yáng)配合,序行營(yíng)衛(wèi)?！秱H山堂類辨》云:“庭前植百合、紫蘇各數(shù)莖,見(jiàn)百合花晝開(kāi)夜合、紫蘇葉朝挺幕垂,因悟草木之性,感天地陰陽(yáng)之氣而為開(kāi)闔者也?！卑俸吓c蘇葉調(diào)整陰陽(yáng)開(kāi)闔而安神。服藥時(shí)間上囑患者16:00及晚上睡前2 h服用,借天地陽(yáng)氣正在收斂潛降之勢(shì),引陽(yáng)入陰。

王琦院士臨床常在交合安魂湯基礎(chǔ)上加用其他藥物[14],如伴心神不寧則加甘松、苦參,即“高枕無(wú)憂湯”,其中甘松開(kāi)郁鎮(zhèn)靜安神;苦參清熱鎮(zhèn)靜[11],《本草綱目》曰:“苦參、黃柏之苦寒,皆能補(bǔ)腎,蓋取其苦燥濕,寒除熱也?！被蚣友雍魍〞硽庋?《本草綱目》曰:“延胡索能行血中氣滯,氣中血滯?！陛娌?又名忘憂草,《本草求真》曰:“清心利水除煩。萱草(專入心脾)……能以去濕利水,除熱通淋,止渴消煩,開(kāi)胸寬膈。令人心平氣和,無(wú)有憂郁?！背Ｓ糜诮庑木巢皇鎇11]。加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神[15];茯苓、陳皮祛痰化濁;郁金、合歡皮疏肝解郁;砂仁行氣調(diào)中;加黃連、肉桂交通心腎等。

3.4 王琦院士運(yùn)用血府逐瘀湯治療失眠 血府逐瘀湯方出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》,由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等11味藥組成,方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀;牛膝祛瘀、通血脈,并引血下行;柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽(yáng);桔梗、枳殼開(kāi)胸引氣;生地黃涼血清熱,配當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥,使瘀去而不傷陰;甘草緩急,通百脈以調(diào)和諸藥。全方配伍動(dòng)靜結(jié)合,升降有序,陰陽(yáng)相濟(jì),既行血分瘀滯,又解氣分郁結(jié),活血而不耗血,祛瘀又能生新,有活血祛瘀、行氣止痛之效,用于治療胸中血瘀[16]。

王琦院士常將血府逐瘀湯應(yīng)用于治療頑固性失眠,并在其基礎(chǔ)上加用其他藥物[17-18]。失眠日久者多虛實(shí)夾雜,加用麥冬、五味子、太子參,取生脈飲養(yǎng)陰益氣之功,麥冬味甘、微苦,性微寒,歸心、肺、胃經(jīng),能養(yǎng)陰生津,清心;五味子味酸、甘,性溫,歸肺、心、腎經(jīng),功效益氣生津,補(bǔ)腎寧心;太子參味甘性平,歸脾肺經(jīng),能益氣健脾。還可臨證加用其他藥物,如:加丹參增強(qiáng)活血祛瘀之力,入心、肝經(jīng),可祛瘀止痛,活血通經(jīng),清心除煩,可祛“干血”[11]?！侗静輦湟吩?“補(bǔ)心,生血,去瘀?！睔馓撜呒狱S芪,味甘性溫,歸肺脾經(jīng),功效補(bǔ)氣,《本草新編》曰:“氣薄而味濃,可升可降,陽(yáng)中之陽(yáng)也,無(wú)毒。專補(bǔ)氣。入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)。其功效甚多,而其獨(dú)效者,尤在補(bǔ)血?！奔佑么涛寮右鏆饨∑?補(bǔ)腎安神,現(xiàn)代藥理研究顯示其有鎮(zhèn)靜、抗疲勞作用[19-20]。決明子味甘、苦、咸,性微寒,歸肝、大腸經(jīng),功效明目和通便;敗醬草性涼,味辛、苦,功效清熱解毒;仙鶴草味苦、澀,性平,歸心、肝經(jīng),功效收斂止血,補(bǔ)虛;海螵蛸味咸、澀,性溫,歸脾、腎經(jīng),功效收斂止血,澀精止帶,制酸止痛。

5 結(jié)語(yǔ)

失眠是睡眠質(zhì)量或時(shí)間下降,不能滿足正常生理需要的一種主觀體驗(yàn),失眠患者往往臨床表現(xiàn)復(fù)雜。王琦院士治療失眠常用自創(chuàng)方劑交合安魂湯和經(jīng)典方劑血府逐瘀湯,喜加用甘松、苦參、延胡索、萱草、龍骨、牡蠣、郁金、合歡皮、黃連、肉桂、麥冬、五味子、太子參、黃芪、丹參、刺五加等藥,并注重服藥時(shí)間:提倡16:00及晚上睡前2 h服用,借天地陽(yáng)氣正在收斂潛降之勢(shì),引陽(yáng)入陰,如此陽(yáng)入于陰則患者可得安睡。王琦院士治療失眠方法獨(dú)特,臨床常有收效。