彭秋偉 姜 泉 夏聰敏 韓 曼 王 建

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京,100053)

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以對稱性外周多關節(jié)炎為主要表現的慢性炎癥性疾病,病因未明,可出現慢性持續(xù)性關節(jié)破壞。RA不僅累及關節(jié),還可累及肺、心、腎等臟器。由于肺臟具有豐富的結締組織及血液供應,使其成為RA經常累及的器官。并且隨著RA病情的發(fā)展,肺受累的概率隨之增大[1]。RA合并肺間質病變(Rheumatoid Arthritis-Intersticial Lung Disease,RA-ILD)的診斷具有挑戰(zhàn)性。由于患者全身關節(jié)癥狀突出,關節(jié)活動度下降,患者主動向醫(yī)生匯報呼吸困難的情況較少。此外,感染、藥物毒性等因素對RA患者肺部產生的影響,增加臨床醫(yī)生對于RA-ILD鑒別診斷的難度[2]。為了探討RA-ILD的中醫(yī)證型診斷特點,挖掘證型診斷分布規(guī)律,本研究回顧性分析了在廣安門醫(yī)院住院的RA-ILD患者162例,比較不同證型在患者一般情況、臨床表現、實驗室指標、肺功能、影像學等資料的差異性,有利于更好地指導臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2018年12月期間于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院風濕免疫科住院的RA-ILD患者,其中符合納入標準的,將其病歷資料作為研究對象。

1.2 診斷標準 RA-ILD西醫(yī)診斷標準:符合1987年美國風濕病學會(American Rheumatism Association,ACR)公布的RA分類標準或者ACR/歐洲抗風濕病聯盟(European LeagueAgainst Rheumatism,EULAR)2010年RA診斷標準[3-4]。同時符合2000年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)提出的特發(fā)性肺間質纖維化的臨床診斷標準[2]。

1.3 中醫(yī)辨證標準 RA-ILD辨證標準參照中華中醫(yī)藥學會風濕病分會制定的《類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南》[5]中的7大證型:風濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證、氣陰兩虛證、肝腎不足證。

1.4 納入標準 符合RA西醫(yī)診斷標準及ILD西醫(yī)診斷標準。

1.5 排除標準 1)病歷資料不完善患者;2)合并其他風濕病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等患者;3)有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病患者;4)有肺結核史、肺結節(jié)病或肺部腫瘤患者;5)合并心血管、肝腎、腦等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者。

1.6 研究方法 將患者一般臨床資料、中醫(yī)證型、實驗室檢查、肺功能及胸部高分辨CT(High Resolution Computed Tomography,HRCT)影像學征象等錄入計算機軟件Microsoft Office EXCEL表中,建立數據庫。為保證數據錄入的準確性,雙人錄入,在數據完成錄入后,將由另外一個研究者負責核查。

2 結果

2.1 中醫(yī)證型分布及一般資料 根據納入排除標準,納入病例162例。依據證候頻次由高至低排序,前4位依次是濕熱痹阻證、氣陰兩虛兼濕熱痹阻證、濕熱痹阻兼瘀血阻絡證、濕熱痹阻兼肝腎不足證。各個證型頻數分布見表1。由于寒濕痹阻證為1例,無法細化比較,對結果產生較大偏倚,下面的研究中,刪去寒濕痹阻證。性別在證型間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。年齡方面,肝腎不足證年齡最大,但年齡在不同證型間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。氣陰兩虛證的病程最長,但各個證型間的病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 證型分布頻數

表2 不同中醫(yī)證型一般資料比較

2.2 不同證型RA-ILD患者臨床癥狀的比較

2.2.1 不同證型RA-ILD患者全身癥狀的比較 不同證型的患者在發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、口干、晨僵、胸悶、心悸、氣促、乏力癥狀差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),在肌肉痛、眼干癥狀差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。氣血兩虛證、濕熱痹阻證患者多見肌肉痛,氣陰兩虛證、濕熱痹阻證多見眼干癥狀。見表3。

表3 不同證型RA-ILD患者全身癥狀的比較(例)

2.2.2 不同證型RA-ILD患者肺部癥狀及體征的比較 肺部癥狀中,各個證型患者在胸悶、氣短、喘息癥狀方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。咳嗽、咳痰癥狀差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。濕熱痹阻證的咳嗽、咳痰癥狀較突出。肺間質病變特殊體征方面,各個證型的杵狀指、肺部爆裂音癥狀差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),在口唇發(fā)紺上差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010),痰瘀痹阻證的口唇發(fā)紺癥狀突出。見表4。

表4 不同證型RA-ILD患者肺部癥狀及體征頻數的比較(次)

2.3 不同證型RA-ILD患者實驗室檢查指標的比較 各個證型患者在白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。不同證型間的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(Anticyclic Citrullinated Peptide Antibody，anti-CCPab)、紅細胞沉降率(Erythrocyte SedimentationRate，ESR)、C反應蛋白(C Reactive Protein,RP)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。各個證型ESR均高于正常值,按均值大小排序前3為:氣陰兩虛證>濕熱痹阻證>肝腎不足證。各個證型在氧分壓、二氧化碳分壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

2.4 不同證型RA-ILD患者肺功能的比較 各個證型間在肺通氣功能、肺彌散功能的障礙程度及障礙類型差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。濕熱痹阻證肺彌散功能及通氣功能出現障礙較多,障礙程度多為輕度。見表6。

2.5 不同證型RA-ILD患者HRCT影像學征象的比較 RA-ILD患者HRCT影像學征象多見胸膜增厚、索條樣改變、結節(jié)影、網格狀影、磨玻璃影。不同證型在HRCT影像學特征:磨玻璃影、斑片樣影、網格狀影、索條樣改變、馬賽克灌注、結節(jié)影、肺大泡、胸膜增厚、胸膜下線、心包積液、蜂窩狀影差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表7。

3 討論

RA-ILD據其臨床表現可歸屬為“肺痹”或“肺痿”范疇,《素問》記載“五臟皆有合,病久而不去者,內舍于其合也……皮痹不已,復感于邪,內舍于肺”“肺痹者,煩滿喘而嘔”。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云:“熱在上焦者,因咳為肺痿?！?/p>

ILD是RA日久不愈,遷延失治,內及臟腑的并發(fā)癥。先有臟腑損傷或營衛(wèi)氣血虧虛,外邪才可入侵,方才致肺痹?；蜿幰禾澨?陰火漸旺,火熱之邪乘客肺金,肺失宣降,玄府不通,肺熱葉焦日久而成肺痿?；蛞蚱⑽笟馓摶蚋文I不足,不能濡養(yǎng)肺之腠理間質,肺失宣降而成肺痹,久而成肺痿。脾胃虛弱導致內生濕濁,易與寒濕或濕熱相合而發(fā)病[6]。肺虛病久及腎,腎精失于氣化,水濕上犯,凝聚為痰;氣虛無力行血,致血瘀,日久痰瘀互結,肺腎兩傷。總由“虛”“痰”“瘀”“濕”相互影響,從而形成正虛邪戀、遷延難愈之頑疾。

本研究中,根據證候頻次由高至低排序,前4位依次是濕熱痹阻證、氣陰兩虛兼濕熱痹阻證、濕熱痹阻兼瘀血阻絡證、濕熱痹阻兼肝腎不足證。RA-ILD的關鍵病機可能是:本虛標實,虛實夾雜,本虛為氣陰兩虛,肝腎不足,標實以痰、濕、瘀為主。李松偉等[7]回顧性分析320例RA-ILD患者證候分布,肺腎氣陰兩虛證是RA-ILD的最主要的證候類型,與本研究結果較為一致。在對RA-ILD中醫(yī)證候分布及組合規(guī)律研究中,實證最常見的病理因素是痰、熱、瘀血、濕,虛證則多以氣虛、陰虛為主,病位關鍵在肺,最常累及脾腎[8]。

肺部癥狀中,各個證型患者在胸悶、氣短、喘息差異無統(tǒng)計學意義,咳嗽、咳痰癥狀差異有統(tǒng)計學意義。濕熱痹阻證的咳嗽、咳痰癥狀較突出,可能與濕熱痹阻型RA-ILD患者的肺功能更容易出現障礙相關。汪嚴[9]比較濕熱質RA患者比較健康成人的肺功能,以肺彌散功能減退為主,占44.83%,其中,中重度減退者占18.97%,且肺功能受損的發(fā)生率顯著高于健康成年人。

各個證型患者在WBC、RBC、HGB差異均無統(tǒng)計學意義。ESR、CRP是RA急性炎癥反應物,各個證型患者的ESR、CRP均高于正常值,其中濕熱痹阻證的ESR、CRP水平較高,提示濕熱痹阻證RA-ILD患者炎癥活動度高。濕熱痹阻證患者肺彌散功能及通氣功能出現障礙較多,程度以輕度為主。萬磊等[10]研究發(fā)現:活動期RA患者的肺功能以小氣道阻塞、通氣功能障礙為主,且早于呼吸癥狀及胸部X線表現,所以RA患者應及早行肺功能檢測,以免延誤治療。濕熱痹阻證的HRCT影像學征象多表現為胸膜增厚、索條樣改變、結節(jié)影。這可能是因為在本研究中濕熱痹阻證的患者多處于病變活動期。HRCT與肺功能具有較高的一致性,可以評估RA患者肺內病變程度,這與本研究的結果較為一致[11]。李松偉等[12]發(fā)現肺腎氣陰兩虛證多見于HRCT的2期和3期,為病變的進展期或慢性遷延期和晚期,肺功能處于中重度下降階段。RA-ILD患者HRCT表現的評估對預后有重要意義,對病變早期的患者進行積極的臨床干預,可能防止或延緩終末肺的發(fā)生。

RA-ILD是以肺泡單位炎癥和間質纖維化為基本病變的彌漫性肺疾病,大多呈漸進性發(fā)展,早期癥狀隱匿,晚期常出現不可逆性肺間質纖維化,預后較差。早期診斷對RA-ILD的臨床治療和預后具有重要意義[13]。本研究中RA-ILD活動期的中醫(yī)證候分布以濕熱痹阻證為主,臨床可見咳嗽、咳痰癥狀較為突出,炎癥活動度高,此時應及早介入HRCT及肺功能,以便早干預、早治療,延緩疾病的發(fā)生發(fā)展。