文/廖藏宜 林敏

建議醫(yī)院應基于整合式醫(yī)療理念，將全院血糖管理的臨床路徑從單病種的綜合管理過渡到全病組的精細化管理。

1983年，美國醫(yī)保率先實施疾病診斷相關組-預付費（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，DRG-PPS）制度，隨后DRG付費方式被推至諸多國家實踐應用。我國也于1989年在北京開展DRG管理的可行性研究，經(jīng)過30年的探索，2019年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布DRG付費改革試點通知，確定北京、天津、上海等30個城市為DRG付費國家試點城市。2020年2月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”頂層設計目標。

在改革頂層設計和前期國家試點基礎上，國家醫(yī)保局于2021年底發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求三年內實現(xiàn)DRG/DIP付費對統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種和醫(yī)?；鸬娜采w。

醫(yī)保支付方式轉型將變革醫(yī)院運營管理模式和診療行為模式，進入DRG付費時代，“均值打包”定價機制會倒逼醫(yī)院從注重粗放規(guī)模增長轉向控本增效型發(fā)展，DRG支付的“天花板”效應也會對醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療服務流程和重視臨床路徑管理產(chǎn)生重要影響。

同時，“控本增效”的DRG付費時代還面臨老齡化帶來的疾病譜變化影響。據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年我國60歲及以上人口數(shù)達到2.6億，占總人口比重為18.7%，65歲及以上人口數(shù)達到1.9億，占總人口比重為13.5%。隨著人口老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，同時因慢性病死亡的比例也持續(xù)增加。以《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》披露的數(shù)據(jù)為例，2019年我國高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾病的患病率和癌癥發(fā)病率與2015年相比有所上升，而且因慢性病導致的死亡已占總死亡人口的88.5%。

在老年慢性病管理過程中，血糖管理是重要項目之一。目前，我國院內血糖異常非常普遍，涉及內分泌科和非內分泌科的糖尿病或非糖尿病患者。調查數(shù)據(jù)顯示，我國非內分泌科高血糖發(fā)生率高達37.60%，低血糖發(fā)生率為3.97%。院內血糖異常與諸多不良結果，比如住院時間延長，死亡、感染和并發(fā)癥發(fā)生風險以及醫(yī)療費用的增加有關。因此，醫(yī)院在應對DRG付費改革時，亦須重視血糖異常對住院醫(yī)療成本控制和質量安全的影響。

如何在DRG付費過程中推進全院血糖管理，臨床路徑是一種重要的管理工具。臨床路徑（Clinical Pathways，CP）是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理等多學科醫(yī)學知識，依據(jù)住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定，建立一套標準化治療模式，達到有效利用醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程的目的。從國外DRG付費改革實踐來看，臨床路徑伴隨醫(yī)保端的DRG付費改革而產(chǎn)生。

因此，本文將結合醫(yī)保DRG付費改革背景，就臨床路徑對全院血糖管理的價值影響進行文獻綜述分析。本文分別從全院患者、內分泌科住院患者和非內分泌科住院患者出發(fā)，分析在DRG付費背景下，將臨床路徑應用于全院血糖管理對醫(yī)院和患者層面的影響。

37.60%

調查數(shù)據(jù)顯示，我國非內分泌科高血糖發(fā)生率高達37.60%，低血糖發(fā)生率為3.97%。

臨床路徑在全院患者血糖管理中的應用效果

約翰·霍普金斯醫(yī)院的血糖控制團隊制定并實施了住院患者血糖管理項目（圖1）。該項目包括四個組成部分：（1）讓醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員了解住院患者血糖管理的重要性；（2）通過結構化知識傳播對糖尿病患者的護理人員進行教育；（3）通過制定政策和臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），實施循證住院患者血糖管理；（4）通過評估血糖管理流程、血糖測定結果以及臨床和經(jīng)濟結果，評估干預效果。結果顯示，該項目的實施使高血糖患者的日加權平均血糖（PDWMBG）顯著降低7.8mg/dL，而且使低血糖事件發(fā)生率降低了18.8%。該項目的實施經(jīng)驗有望為其他醫(yī)院和學術機構提高住院患者血糖管理的質量和安全性提供指導。

圖1 實施院內血糖管理項目的概念模型

另一個項目中，巴西Pró-Cardíaco醫(yī)院通過實施多學科血糖控制管理項目，對所有危重癥和非危重癥住院患者在項目實施前后的床旁檢驗（POCT）醫(yī)療記錄和血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)進行了分析。研究發(fā)現(xiàn)，在項目實施前（2014年5月）、項目實施1年（2015年6月）和項目實施3年（2017年5月）時，血糖監(jiān)測值中分別有23.5%、19.6%和19.3%為高血糖，其中，又有2.5%、2.2%和1.8%的血糖監(jiān)測值為嚴重高血糖。但在2014年5月至2015年6月、2014年5月至2017年5月期間，高血糖發(fā)生率均顯著降低（16.3% vs. 17.8%）。這表明實施住院患者多學科血糖控制管理項目顯著減少了住院患者高血糖事件的發(fā)生，并改善了住院患者的護理流程、臨床結局和安全性。這一臨床路徑實施的關鍵要素是制定住院患者血糖控制方案，建立多學科血糖控制團隊，以及對醫(yī)務人員進行持續(xù)教育。

臨床路徑在內分泌科患者血糖管理中的應用效果

在新加坡綜合醫(yī)院對住院患者實施的血糖管理（IGM）項目（圖2）中，由糖尿病護理人員組成的多學科團隊為患者提供管理建議，對24小時內血糖控制不理想的住院患者進行主動識別。經(jīng)過干預后，患者的平均住院血糖值和平均日血糖值均顯著降低。同時，高血糖事件發(fā)生率也顯著降低（36.5% vs. 51.6%）。由于IGM計劃的實施，更多患者接受了定期CBG監(jiān)測，并觀察到平均住院時間顯著縮短了3.2天。這一研究表明，IGM計劃可有效改善住院患者的血糖監(jiān)測和控制，顯著降低住院時間，從而提高護理質量和效率。

圖2 IGM項目方案示意圖

在泰國Taksin醫(yī)院開展的一項前瞻性隨機對照研究中，為了探討臨床路徑的實施對因低血糖住院的2型糖尿病患者的影響，比較了按照低血糖臨床路徑接受治療的33例（研究組）和按照低血糖常規(guī)治療的32例（對照組）2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)實驗組患者的平均住院時間明顯低于對照組（3.94±1.03天 vs. 6.38±4.05天），同時，進行毛細血管血糖測定的平均次數(shù)也顯著低于對照組。實驗組出院后1個月和3個月內因低血糖再入院的比例也顯著降低（6.06% vs. 34.38%）。此外，實驗組的平均醫(yī)療費用較對照組有大幅降低（2743.58±1473.04泰銖 vs. 3687±3110.82泰銖）。該研究結果證實，對因低血糖住院的2型糖尿病患者按照臨床路徑進行治療可以縮短住院時間，降低復發(fā)性低血糖的再入院率，并進一步帶來更好的患者獲益和經(jīng)濟效益。

臨床路徑在非內分泌科患者血糖管理中的應用效果

西班牙巴塞羅那圣十字-圣保羅醫(yī)院評估了以基礎餐時方案和護理顧問為基礎的院內高血糖管理方案的有效性和安全性。該方案將基礎餐時方案作為一個基本要素，根據(jù)患者特征估計劑量和初始胰島素分布，并根據(jù)毛細血管血糖控制情況進行調整。在每個科室，糖尿病護理顧問監(jiān)督方案的啟動和制定。該方案在10個內外科室實施，將方案實施前的200名患者和方案實施后400名患者的住院期間和出院后90天的數(shù)據(jù)進行比較，并在方案實施12個月后，使用調查問卷來評估醫(yī)院專業(yè)護理人員的滿意度。結果顯示，方案實施后，入院接受基礎餐時方案治療的患者比例更高（58%vs.9%）、患者住院期間餐前和睡前的平均血糖水平更低、患者發(fā)生高血糖的比例減少（36.3%vs.50.5%），發(fā)生低血糖的比例增多（15%vs.9%）。出院后3個月，方案實施組患者的HbA1c顯著降低。由此可知，將糖尿病護理顧問專家作為高血糖管理計劃的重要組成部分，可確保大多數(shù)因高血糖入院的患者接受基礎餐時方案治療，并改善患者住院期間和出院后的血糖控制情況。

在加拿大渥太華醫(yī)院ICU開展的一項關于神經(jīng)血管或頭部損傷患者血糖控制的研究中，納入了50例診斷為神經(jīng)血管或頭部損傷的患者。其中，干預治療組的所有患者均使用標準化靜脈胰島素輸注方案接受胰島素治療，血糖控制目標為7～9mmol/L。結果顯示，與常規(guī)治療組相比，干預治療組達到血糖目標的中位時間更短，血糖在目標范圍內的時間更長。而且，干預治療組中的患者輕度和中度低血糖的中位發(fā)生率顯著降低。這些結果表明，標準化靜脈胰島素輸注方案提高了神經(jīng)血管或腦損傷ICU患者血糖控制的安全性和有效性。

糖尿病足是一種嚴重的糖尿病并發(fā)癥，可導致嚴重感染和下肢截肢。在一項關于糖尿病足臨床路徑的研究中，從2002年到2007年間，對939名入住國立大學醫(yī)院（NUH）的糖尿病足患者實施了多學科糖尿病足團隊結合臨床路徑管理，并評估了多學科糖尿病足團隊結合臨床路徑對糖尿病足的治療效果。結果發(fā)現(xiàn)，多學科團隊結合臨床路徑的實施可有效縮短患者的平均住院時間（從20.36天降至12.20天），降低大截肢率（從31.15%降至11.01%）和糖尿病足并發(fā)癥發(fā)生率（從19.67%降至7.34%）。

另外，在西班牙梅塞格爾綜合大學醫(yī)院，對糖尿病足住院患者實施多學科臨床路徑，對路徑實施前后患者的大截肢/小截肢率、死亡率、住院時間、30天再入院率、經(jīng)濟成本等指標進行評估，并對患者進行滿意度調查。發(fā)現(xiàn)實施該臨床路徑后，患者的大截肢率從17.4%降至9.7%，30天再入院率從9.3%降至6.5%，且患者醫(yī)療費用和整體經(jīng)濟成本較低?；颊哒w滿意度達到95%。使用多學科臨床路徑對糖尿病足患者進行診斷和治療，有效改善了糖尿病足住院患者的病情發(fā)展，降低了大截肢率，減少了整體經(jīng)濟成本。

結論與建議

臨床路徑管理是醫(yī)院應對醫(yī)保DRG付費改革的內在要求，人口老齡化下的慢性疾病作為潛在的并發(fā)癥合并癥也應在DRG臨床路徑管理中予以考慮。通過上述文獻綜述可以看到，遵循標準化臨床路徑實施院內血糖管理，將會降低醫(yī)院和患者的經(jīng)濟成本，改善患者血糖控制的安全性和有效性。具體而言，對于患者，不僅可以優(yōu)化住院患者的血糖控制，減輕患者經(jīng)濟負擔，還可以降低患者死亡、感染和并發(fā)癥發(fā)生風險，從而改善患者的疾病發(fā)展和預后，提高醫(yī)療質量。對于醫(yī)院，可以縮短住院時間，降低住院費用，從而減少醫(yī)療成本，提升診療效率，同時降低并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復發(fā)率，進而提升患者滿意度。

這一研究結果對醫(yī)院在DRG付費和人口老齡化雙重背景下，利用臨床路徑管理工具提升全院血糖管理能力和醫(yī)院管理效率，具有借鑒意義。因此，建議醫(yī)院應基于整合式醫(yī)療理念，將全院血糖管理的臨床路徑從單病種的綜合管理過渡到全病組的精細化管理。