邱招秀，李梅香，丁華，肖琳，黃早秀，易麗莉（于都縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 于都 342300）

妊娠物殘留是人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥，指流產(chǎn)后胚胎或胎盤(pán)組織仍殘留于子宮內(nèi)，也可繼發(fā)于自然流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)術(shù)后。目前，人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)患者逐漸提高，流產(chǎn)后并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，其中妊娠物殘留人群有所增加。子宮內(nèi)妊娠殘留物被認(rèn)為是導(dǎo)致宮腔粘連重要因素，常使患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少、不孕等不良事件，影響患者生活質(zhì)量［1-2］。因此，采取有效措施徹底清除妊娠殘留物至關(guān)重要。以往臨床多通過(guò)傳統(tǒng)刮宮術(shù)治療子宮內(nèi)妊娠殘留物，雖然有一定效果，但盲目刮宮可能會(huì)使得殘留物清除不全，損傷子宮內(nèi)膜，影響患者生育功能［3-4］。此外，部分患者存在子宮后傾情況，導(dǎo)致刮宮術(shù)效果不理想。近年宮腔鏡不斷被用于臨床中，宮腔鏡電切術(shù)（HER）具有可視性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、止血效果好等優(yōu)勢(shì)，定位準(zhǔn)確，可有效清除殘留妊娠組織，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。鑒于此，本研究旨在探究HER治療子宮內(nèi)妊娠殘留物的臨床價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年2月我院收治的60例子宮內(nèi)妊娠殘留物患者，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30例。對(duì)照組年齡23～47（32.35±3.47）歲；殘留物直徑2.2～7.3（4.25±1.03）cm；既往稽留流產(chǎn)次數(shù)＜2次25例、≥2次5例；孕次1～4（2.11±0.51）次；前次妊娠結(jié)局：流產(chǎn)12例、分娩18例；既往人工流產(chǎn)次數(shù)：0次22例、1次5例、≥2次3例。觀(guān)察組年齡22～45（31.92±3.28）歲；殘留物直徑2.1～7.7（4.33±1.01）cm；既往稽留流產(chǎn)次數(shù)＜2次27例、≥2次3例；孕次1～4（2.133±0.48）次；前次妊娠結(jié)局：流產(chǎn)11例、分娩19例；既往人工流產(chǎn)次數(shù)：0次23例、1次4例、≥2次3例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[審批號(hào)：2018年審（125號(hào)）]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、B超檢查顯示子宮內(nèi)妊娠殘留物；②患者近1個(gè)月內(nèi)未接受甾體類(lèi)藥物治療；③臨床資料完整，包括本次研究所需資料；④患者對(duì)病歷資料的閱覽知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤者；②伴子宮內(nèi)膜息肉者；③凝血功能障礙者；④伴泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病者；⑤伴心肺等重要臟器疾病者；⑥合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法全部患者術(shù)前2天均服用米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202），4片/次，2次/天；并于術(shù)前1天于宮頸處放置16號(hào)導(dǎo)尿管，將1片米索前列醇置于陰道后穹窿處。術(shù)前常規(guī)測(cè)定患者血壓、血糖、血常規(guī)、心電圖、分泌物等內(nèi)容，超聲提示子宮內(nèi)妊娠殘留物并收治入院。（1）對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)刮宮術(shù)治療。術(shù)前開(kāi)放靜脈通路，行靜脈麻醉，麻醉成功、患者意識(shí)喪失后，在床旁B超監(jiān)視下，選用合適大小的刮匙，刮除子宮內(nèi)妊娠殘留物，負(fù)壓吸引宮頸。（2）觀(guān)察組患者接受HER治療。叮囑患者排空膀胱，取截石位，靜脈麻醉成功后，常規(guī)消毒外陰及陰道，緩慢置入宮腔鏡（日本Olympus提供的6.5 mm宮腔鏡），在宮腔鏡直視下，全面探查宮腔，查明宮頸深度，及子宮內(nèi)妊娠殘留物部位、是否合并宮內(nèi)其他特殊情況等；明確子宮位置，充分顯露子宮頸，后對(duì)宮頸、陰道穹窿二次消毒；將宮頸固定（宮頸鉗），探針檢查宮頸深度，并通過(guò)擴(kuò)宮棒進(jìn)行擴(kuò)宮，膨?qū)m壓力維持在80～110 mmHg，灌注液為0.9%生理鹽水，將導(dǎo)管內(nèi)氣體排空，置入宮腔鏡探查宮腔情況，明確妊娠殘留物具體位置，根據(jù)其大小與肌層關(guān)系，依次用電切鏡將妊娠殘留物切除，然后再次探查宮腔情況，若發(fā)現(xiàn)仍殘留妊娠物，利用電切鏡重復(fù)上述操作，直至妊娠殘留物切除干凈后退鏡。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連情況，先處理粘連。所有患者術(shù)后定期接受隨訪(fǎng)，方式主要為電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診復(fù)查，詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后恢復(fù)情況，再次妊娠情況，是否接受促排卵或人工授精等輔助生育治療等情況。

1.4 臨床觀(guān)察指標(biāo)（1）一次成功率：判定標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后復(fù)查，陰道流血在10天內(nèi)干凈，月經(jīng)復(fù)潮在5～6周期間，術(shù)后2周經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)妊娠物殘留，則為手術(shù)一次成功。（2）手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)：記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血、月經(jīng)恢復(fù)正常及住院時(shí)間、血絨毛膜促性腺激素（hCG）恢復(fù)正常時(shí)間；（3）并發(fā)癥：比較兩組再次妊娠物殘留、子宮腔粘連、月經(jīng)量減少、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，采用非參數(shù)檢；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一次成功率比較對(duì)照組患者中，有24例手術(shù)一次成功，成功率為80.00%（24/30）；觀(guān)察組患者中，有28例手術(shù)一次成功，成功率為93.33%（28/30），兩組手術(shù)一次成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.298，P=0.255）。

2.2 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較觀(guān)察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、血hCG恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t P n 30 30手術(shù)時(shí)間（min）37.25±5.13 38.66±4.28 1.156 0.252術(shù)中出血量（ml）16.33±3.14 28.91±5.47 10.925 0.00術(shù)后陰道出血時(shí)間（d）6.21±1.54 9.92±1.68 8.916 0.00月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（周）5.24±1.33 6.68±1.47 3.979 0.00住院時(shí)間（d）4.13±0.96 4.45±1.12 1.188 0.240血hCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）7.15±1.82 10.19±1.96 6.225 0.00

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

宮內(nèi)妊娠物殘留發(fā)病與多次剖宮產(chǎn)、感染等存在一定聯(lián)系，多繼發(fā)于流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等，患者常出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀，影響患者今后生育功能［7-8］。傳統(tǒng)治療宮內(nèi)妊娠物的手段主要為刮宮術(shù)，雖然可在一定程度上清除宮內(nèi)妊娠物，但因?qū)m壁粘連或植入，盲目刮宮可能會(huì)增加出血、宮腔粘連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致不孕，且該技術(shù)對(duì)醫(yī)生要求高，過(guò)程中可能會(huì)損傷患者內(nèi)膜組織，影響患者生活質(zhì)量［9-10］。大部分宮內(nèi)妊娠物殘留患者處于生育期，在徹底清除妊娠殘留物基礎(chǔ)上，如何盡快恢復(fù)患者生育功能至關(guān)重要［11-12］。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，宮腔鏡因具有直觀(guān)、準(zhǔn)確、安全等優(yōu)勢(shì)被臨床廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是診斷宮內(nèi)病變重要依據(jù)，近年逐漸被用于妊娠物殘留治療中［13］。HER在可視下取妊娠殘留物，存在定位準(zhǔn)確、取出快速且準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，能夠避免損傷子宮內(nèi)膜，降低月經(jīng)失調(diào)、宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［14-15］。本研究將HER應(yīng)用于宮內(nèi)妊娠物殘留中，結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，且觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)一次成功率比無(wú)顯著差異，結(jié)果表明，刮宮術(shù)、HER治療子宮內(nèi)妊娠殘留物的手術(shù)一次成功率相當(dāng)，但HER更利于減少術(shù)中出血量，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因可能為，HER手術(shù)在宮腔鏡直視下操作，利于提高可視性，尤其是對(duì)于殘留組織較多、子宮粘連嚴(yán)重者優(yōu)勢(shì)更大，利于徹底清除妊娠物，縮短患者月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間［16-17］。此外，HER的可視化操作可避免術(shù)中因盲目刮宮對(duì)子宮內(nèi)膜造成的損傷，降低宮腔粘連、感染等并發(fā)癥，保留患者生育功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［18］。這也與王鳳彥［19］的研究結(jié)果一致。電切術(shù)可對(duì)手術(shù)刀口進(jìn)行迅速止血，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者子宮機(jī)能恢復(fù)，縮短術(shù)后陰道出血時(shí)間；同時(shí)，HER可直觀(guān)觀(guān)察宮腔情況，檢查是否仍殘留妊娠物，避免過(guò)度刮宮對(duì)子宮造成的損傷，降低月經(jīng)量減少發(fā)生，促進(jìn)患者子宮恢復(fù)［20］。因此，建議今后臨床在針對(duì)妊娠物殘留患者治療時(shí)，在HER和清宮術(shù)兩種方法均適用前提下，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用HER進(jìn)行治療，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者恢復(fù)。但本研究也有一定局限，如采用回顧性分析搜集病例資料，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，今后仍需開(kāi)展前瞻性、多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)HER治療妊娠殘留的價(jià)值。

綜上所述，HER治療子宮內(nèi)妊娠殘留物，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。