鄧志剛，諶貴靈，唐會(huì)華（南昌市生殖醫(yī)院，江西 南昌 330000）

藥物流產(chǎn)是用藥物而非手術(shù)終止早孕的一種避孕失敗的補(bǔ)救措施，目前臨床應(yīng)用的藥物為米非司酮和米索前列醇［1］。近年來隨著高危早期妊娠（如早期妊娠低齡化、瘢痕子宮、多次流產(chǎn)史、對手術(shù)流產(chǎn)恐懼和心理顧慮）的攀升，人工流產(chǎn)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)極大，越來越多早期終止妊娠患者選擇藥物流產(chǎn)，而藥物流產(chǎn)主要并發(fā)癥之一流產(chǎn)不全。不全流產(chǎn)是指妊娠產(chǎn)物部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔［2］。陰道出血時(shí)間長達(dá)15天以上，超聲檢查提示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲或混合性回聲，周邊伴或不伴血流信號，血β-HCG陽性可以確診［3-4］。一旦確診，?？紤]再次手術(shù)清宮術(shù)，此時(shí)宮內(nèi)殘留組織機(jī)化，與子宮內(nèi)膜粘連緊，手術(shù)清宮術(shù)是有創(chuàng)操作，近期易引起子宮內(nèi)膜受損，急性子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎，甚至子宮穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期影響有宮腔粘連，宮頸粘連，慢性盆腔炎，月經(jīng)失調(diào)，繼發(fā)性閉經(jīng)，繼發(fā)性不孕［5］。而米非司酮聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）用于治療藥物流產(chǎn)不全大大減少了再次清宮術(shù)，避免了清宮術(shù)有創(chuàng)操作帶來的各種并發(fā)癥的發(fā)生。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年3月至2022年3月我院及合作醫(yī)院收治的流產(chǎn)不全患者100例，年齡18～35（26.95±1.64）歲；孕周6～8（7±1.23）周；孕次1～5次；產(chǎn)次0～4次，其中未產(chǎn)史35例、順產(chǎn)史43例、剖宮產(chǎn)史22例。在充分告知藥物保守治療和再次清宮術(shù)利弊的前提下，按自愿原則分成研究組和對照組各50例。兩組在年齡、孕周、產(chǎn)次、檢查等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）早期妊娠6～8周藥物性流產(chǎn)終止妊娠患者；（2）藥物性流產(chǎn)后半月復(fù)查彩色多普勒提示宮腔殘留＜2.5 cm，血清絨毛促性腺激素β-HCG值50～1 000 MIU/ml診斷流產(chǎn)不全患者；（3）無米非司酮、屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）及清宮手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）異位妊娠患者；（2）米非司酮禁忌癥者：腎上腺素及其他內(nèi)分泌疾病，妊娠合并皮膚瘙癢史，血液病，血管栓塞史；（3）甾體激素避孕藥屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）使用禁忌癥：嚴(yán)重心血管疾病，內(nèi)分泌疾病，急慢性肝炎或腎炎，哺乳期者，部分惡性腫瘤、癌前病變，精神病患者，嚴(yán)重偏頭痛反復(fù)發(fā)作者，（4）重度貧血、嚴(yán)重肝、腎功能障礙者，凝血功能障礙者。

1.3 方法研究組患者檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常，給予米非司酮50 mg，口服，2次/天，共6天，停米非司酮后服用屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明），1片/次，1次/天，連服21天后停藥。告知患者服用優(yōu)思明期間禁止漏服，否則會(huì)引起陰道不規(guī)則出血。待月經(jīng)復(fù)潮干凈后復(fù)查陰道彩色多普勒及血B-HCG值是否正常。如宮腔內(nèi)異?；芈?、血B-HCG值下降不明顯則考慮行清宮術(shù)。對照組30例均在腹部彩色多普勒監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，將清宮刮出物送病理檢查，見少量絨毛、蛻膜、退變組織。

1.4 臨床觀察指標(biāo)對比兩組治療效果，有效：服藥后陰道出血停止，月經(jīng)復(fù)潮干凈后復(fù)查陰道彩色多普勒提示宮腔異?；芈晥F(tuán)塊消失，子宮內(nèi)膜線正常，血B-HCG值小于5.0 MIU/ml。無效：持續(xù)陰道出血，B超提示宮腔異?；芈晥F(tuán)塊，血B-HCG值大于5.0 MIU/ml。比較兩組陰道出血時(shí)間（研究組從服用米非司酮開始，對照組從再次清宮開始，至陰道出血停止時(shí)間）；觀察兩組月經(jīng)復(fù)潮情況；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（宮頸管粘連、宮腔粘連）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較研究組治療宮腔殘留有效49例，有效率98%，無效1例（服藥21天后陰道出血仍未停止復(fù)查B超宮內(nèi)異?；芈暪鈭F(tuán)未消失，血HCG 102 MIU/ml）在腹部彩色多普勒下行清宮術(shù)，因服用非司酮和屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明)清宮手術(shù)順利，宮內(nèi)殘留組織容易刮出，陰道出血在殘留組織刮出后5天停止。對照組清宮術(shù)治療宮腔殘留有效48例，有效率96%，無效2例在宮腔鏡檢查下再次行清宮術(shù)。兩組有效率比較，無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組陰道出血時(shí)間比較研究組陰道出血時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組陰道出血時(shí)間比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮情況比較研究組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間情況比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組未出現(xiàn)宮頸管粘連、宮腔粘連情況，而對照組出現(xiàn)宮頸管粘連2例、宮腔粘連1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

終止早期妊娠為意外妊娠、疾病等原因而采用的一種補(bǔ)救措施，包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)兩種方法。近年來重復(fù)人流，高危流產(chǎn)人群的增加及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平差等因素，同時(shí)基于早期妊娠患者對人工流產(chǎn)手術(shù)恐懼、焦慮等心理障礙，越來越多的早孕患者意愿終止妊娠選擇藥物性流產(chǎn)，而藥物流產(chǎn)易導(dǎo)致流產(chǎn)不全、出血時(shí)間長、宮腔殘留組織機(jī)化，與宮壁粘連致密，如藥流后出血時(shí)間長，繼發(fā)引起宮內(nèi)感染，盆腔炎癥，合并貧血，臨床處理比較棘手。臨床中多采用再次清宮或者宮腔鏡手術(shù)，但再次清宮不能保證是否吸刮干凈。清宮術(shù)作為經(jīng)典的治療方案，有效率高，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，清宮過程可能損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，造成盆腔炎或者子宮內(nèi)膜炎，甚至造成子宮穿孔、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重后果，清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連、宮頸管粘連等并發(fā)癥也隨之增長，對患者身體帶來傷害，甚至引起習(xí)慣性流產(chǎn)或者不孕，手術(shù)過程給患者也帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)，給患者生活帶來巨大壓力［5］。同時(shí)術(shù)后常導(dǎo)致一些婦女發(fā)生卵巢功能紊亂而出現(xiàn)月經(jīng)異常,甚至月經(jīng)量少、閉經(jīng)，最終有卵巢早衰的征象［6］，醫(yī)療糾紛也因此隨之而來。藥物保守方法米非司酮聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）治療流產(chǎn)不全可避免再次刮宮對子宮內(nèi)膜的損傷，縮短陰道流血時(shí)間，同時(shí)促進(jìn)月經(jīng)及時(shí)復(fù)潮。

米非司酮是一種類固醇類的抗孕激素制劑，黃體酮受體（PR）拮抗劑，與PR結(jié)合能力比黃體酮強(qiáng)3～5倍，使黃體酮失去生理活性、子宮內(nèi)膜的蛻膜化無法維持，致使胚胎停止發(fā)育［7］。國內(nèi)外均有研究報(bào)道，米非司酮用于終止早期妊娠，不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等治療中取得了較好的效果［8-11］，其有效率范圍為61.6%～100%［12］米非司酮使早孕期蛻膜細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體明顯腫脹，影響蛻膜及滋養(yǎng)層細(xì)胞，改變絨毛蛻膜分泌功能及組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，促使蛻膜細(xì)胞變性壞死［13］。由于藥物流產(chǎn)不全后宮腔殘留的絨毛仍然有生物活性，引起陰道持續(xù)性出血。米非司酮能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，對絨毛的作用是直接的。此外，米非司酮還可以促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的合成，有效促進(jìn)宮頸軟化，加強(qiáng)宮縮使宮內(nèi)殘留組織排出。同時(shí)米非司酮具有弱的抗雌激素的特性，影響子宮內(nèi)膜修復(fù)，導(dǎo)致陰道出血時(shí)間延長，故停用米非司酮后加用避孕藥可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，減少陰道出血時(shí)間，促進(jìn)月經(jīng)及時(shí)復(fù)潮。屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）是雌、孕激素組成的復(fù)方短效避孕藥，每片含屈螺酮3.0 mg，炔雌醇0.03 mg，不僅避孕效果顯著，通過抑制下丘腦釋放促性腺激素（GnRH），使垂體分泌卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）減少，同時(shí)直接影響垂體對GnRH的反應(yīng)，不出現(xiàn)排卵前LH高峰，故不發(fā)生排卵。改變子宮內(nèi)膜性狀及輸卵管功能，干擾受精卵著床［1］。同時(shí)可以有效減少藥物性流產(chǎn)術(shù)后出血時(shí)間，促進(jìn)月經(jīng)及時(shí)復(fù)潮，減少痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)以及術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。藥物流產(chǎn)后口服屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明），其中的孕激素可限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，雌激素可預(yù)防用藥過程中孕激素的突破性出血，停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落后止血［1］。促進(jìn)月經(jīng)及時(shí)復(fù)潮。

本文研究示，物流產(chǎn)不全患者口服米非司酮聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明）療效可靠，能有效降低再次清宮率，避免再次清宮術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，值得在臨床推廣應(yīng)用。