張福利 潘國雄 李劉禮 喬 強

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學溫病教研室，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學2020級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，黑龍江哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學自古就遵從以人為本的治療理念[1]，強調(diào)三因制宜，即因時、因地、因人而異，重視個體體質(zhì)差異，順勢而為，以助機體祛邪之力。時至當代，國醫(yī)大師王琦教授在總結(jié)前人理論的基礎上，系統(tǒng)構(gòu)建創(chuàng)立了中醫(yī)體質(zhì)學說這門新的學科[2]。王琦教授認為，體質(zhì)是個體生命進程中在先天遺傳和后天獲得的影響下形成，表現(xiàn)在形體結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。王琦教授將人體分為9種基本體質(zhì)，其中平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)8種是以病因病機理論劃分，還另設1種為特稟質(zhì)，此種分類是建立在臨床觀察基礎上，以臨床應用為目的，方便于調(diào)體治療、預防養(yǎng)生等各方面應用[3]。王琦教授對特稟質(zhì)的定義是由先天稟賦不足或稟賦遺傳等因素造成的特殊體質(zhì)，可發(fā)展為生理缺陷與過敏反應等，并在論述特稟質(zhì)調(diào)體方法時選擇了過敏體質(zhì)為落著點[3]。然而過敏體質(zhì)所囊括的疾病范圍很多，包括變應性鼻炎、變應性哮喘、變應性皮炎、過敏性腸炎等，且過敏體質(zhì)也并非中醫(yī)一種特定的病因病機類型，其涉及血熱、伏痰、風邪等致病因素，這些因素都具有相應的疾病易感性、證型傾向、病機轉(zhuǎn)化等，故調(diào)體用方較為復雜，可依據(jù)病因病機理論再進行細化。我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)存在一類以好發(fā)各種皮膚疾病、月經(jīng)先期、發(fā)早白落等為主要體質(zhì)特征的患者，涉及的疾病在臨床中常辨證為營血熱證，認為此類患者的體質(zhì)可作為一種特定的營血熱體質(zhì)而單獨提出，現(xiàn)論述如下。

1 體質(zhì)學說歷史源流

體質(zhì)理論初步形成于秦漢時期，《內(nèi)經(jīng)》中主要根據(jù)陰陽學說、五行學說、人體形態(tài)、心理特征等劃分體質(zhì)類型，如《靈樞·陰陽二十五人》記載“木形之人，比于上角似于蒼帝，其為人蒼色，小頭，長面大肩背直身小，手足好……火形之人,比于上征,似于赤帝。其為人赤色,廣月引,脫面,小頭,好肩背，髀腹小手足,行安地疾心，行搖肩背肉滿……土形于之人，比于上宮，似于上古黃帝……金形之人比于上商，似于白帝……水形之人，比于上羽，似于黑帝……是故五形之人二十五變者，眾之所以相欺者是也?！贝送膺€有“重陽之人”“肥人”“瘦人”“勇士”“怯士”等。此中體質(zhì)的論述包括形體、心理、生理功能、行為習慣、季節(jié)適應性等方面。到漢·張仲景的《傷寒雜病論》則深化了體質(zhì)與發(fā)病、病機、診治等理論的關(guān)聯(lián)，如《傷寒論》第95條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，此外還有“亡血家”“衄家”“淋家”等論述。隋·巢元方《諸病源候論》中論述了體質(zhì)對病因的易感性，有“人有稟性畏漆”之說。宋·龐安時在《傷寒總病論》中分析了體質(zhì)影響病情的轉(zhuǎn)變，如其言“素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也”。宋·劉完素則在《素問病機氣宜保命集》中言：“故治病不求其本，無以去深藏之大患。故掉眩、收飲、膹郁、腫脹、諸痛癢瘡，皆根于內(nèi)。夫百病之生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也。”提出內(nèi)在體質(zhì)為本的理論。

2 營血熱體質(zhì)的形成與特征

2.1 形成因素 《靈樞·天年》言：“人之始生，以母為基，以父為盾?！比酥A賦來源于父母，是人體質(zhì)形成的重要一環(huán)?！吨T病源候論》記載：“漆有毒，人有稟畏漆，但見漆便中其毒?！狈A賦畏漆，是為過敏體質(zhì)，由父母遺傳得來?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，多種皮膚疾病均具有家族遺傳性。如黃丹等[5]通過大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)29.4%的銀屑病患者有家族遺傳史，而蔡明龍等[6]進一步研究表明，遺傳因素對銀屑病的發(fā)病具有顯著的影響,并發(fā)現(xiàn)多個銀屑病易感基因和通路。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，飲食習慣也發(fā)生了極大的改變，高蛋白、高熱量飲食成為常態(tài)，致使氣血生成有余而消耗不足，久之有余之氣可化熱、化火，這是陽性體質(zhì)形成的重要原因。另外，隨著川菜的流行，辣椒在全國各地已經(jīng)成為重要的調(diào)味劑，清·王孟英于《隨息居飲食譜》中記載“辣椒，辛苦，性溫，陰虛內(nèi)熱尤宜禁食”。在川蜀地區(qū)由于氣候潮濕陰冷，飲食相宜，多食辛辣有利于祛濕除寒，為有益之品，但對于氣候比較干燥或者炎熱之地，嗜辣卻非所宜，久食辛辣，熱燥傷津入營，可成營血熱。此外，情志對體質(zhì)的形成亦有影響。當今生活節(jié)奏加快，人們工作、生活壓力加大，不良生活習慣增多，焦慮情緒也日益普遍[7]。中醫(yī)學認為，五志過極皆可化火，情志不遂，氣機不暢，易生郁火，火入營血，而為營血熱。另外，一些疾病失治、誤治，或使邪熱伏留血分，或過用溫燥傷津入血，亦可導致營血熱的形成。

2.2 營血熱特征

2.2.1 營血熱與皮膚病 現(xiàn)代研究表明，人體存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)機制，在神經(jīng)—免疫—內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，可達到一種平衡狀態(tài)，這也與中醫(yī)學所論述的陰平陽秘狀態(tài)一致[7]。《傷寒論》中有言：“陰陽自和者，必自愈?！碑旉庩柌缓?，邪氣存內(nèi)時，正氣自和，可祛邪外出?！端貑枴?湯液醪醴論》在水病治療中提出“去菀陳莝”“開鬼門”“潔凈府”的治法。陳言《三因極病證方論》言：“去菀陳莝者，疏滌腸胃也；開鬼門，潔凈府者，發(fā)汗、利小便也。”故皮膚、泌尿系統(tǒng)、腸道為機體水液代謝的主要通道，也是機體祛邪的重要通道。皮膚為人體之表，是機體防御與排毒的通道。汗液可以排泄機體廢物，而皮膚斑疹亦是排邪的途徑之一[8]。葉天士《溫熱論·辨斑疹》言：“然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少，斑疹皆是邪氣外露之象?！毖獰嵬ㄟ^透熱轉(zhuǎn)氣到衛(wèi)，再以斑疹形式透散邪氣。營血有邪熱者，機體自發(fā)透散邪熱，肌膚可作為營血邪熱外排的重要途徑。

2.2.2 營血熱與月經(jīng)先期 女子以血為本，當天癸至，任脈通暢，太沖脈盛，則月經(jīng)準時而下?！秱摗酚醒裕骸疤柌〔唤?，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”郁熱結(jié)于下焦，可以通過月經(jīng)排出郁熱而達到機體自和，可見月經(jīng)也是機體祛邪的通道。宋·許叔微《普濟本事方·婦人諸疾》記載：“若陽氣乘陰，則血流散溢，經(jīng)所謂天暑地熱，經(jīng)水沸溢，故令乍多，而在月前?！睜I血郁熱，血液為熱而動沸，故先期而至。元·朱丹溪在《丹溪心法》直接提出：“經(jīng)血先期而至者，為血熱也?！痹陆?jīng)先期而至，顏色亦多顏色深，血中郁熱可通過月經(jīng)排出體外。

2.2.3 營血熱與發(fā)早白落 發(fā)為血之余，頭發(fā)的生長需要血液的濡養(yǎng)。脫發(fā)多從腎精虧虛、血液不濡論治，然血熱煎灼，頭發(fā)失養(yǎng)，亦可導致脫發(fā)。張從正《儒門事親》記載：“至如年少，發(fā)早白落，或白屑者，此血熱而太過也。世俗止知：發(fā)者血之余也，血衰故耳。豈知血熱而極，發(fā)反不茂？肝者，木也?；鸲嗨伲痉床粯s。火至于頂，炎上之甚也。大熱病汗后，勞病之后，皆發(fā)多脫落，豈有寒耶？”此型脫發(fā)由血熱煎灼而致，頭發(fā)失于濡養(yǎng)，故發(fā)質(zhì)偏硬，頭發(fā)早白，白而油亮。

3 營血熱與疾病相關(guān)性

中醫(yī)學認為，正氣是人體對各種邪氣侵襲抵抗和維護的能力，調(diào)節(jié)機體內(nèi)在氣化狀態(tài)的能力，以及對體外環(huán)境變化的適應能力。個人體質(zhì)受先天和后天因素影響，形成了一種穩(wěn)定的物質(zhì)基礎與氣化狀態(tài)，也決定了人體的正氣狀態(tài)。臨床中雖然疾病種類繁多，癥狀多樣，然病機分析總離不開正邪盛衰這一基本點。正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)因，也是疾病發(fā)生之根本，正氣盛衰決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后、轉(zhuǎn)歸等各個階段，而邪氣侵擾是疾病誘發(fā)或加重的外因，也是發(fā)生的條件。王琦教授提出了體質(zhì)病理的概念，在論述體質(zhì)與疾病關(guān)系時，提出“易感說”“土壤說”“從化說”3種學說[10]，故據(jù)此論述營血熱與疾病相關(guān)性。

易感說是指不同體質(zhì)，在相同環(huán)境中，由于特定正氣狀態(tài)，對某些疾病的發(fā)病率提高。營血熱體質(zhì)者，由于血分郁熱，故對燥熱環(huán)境適應性差，營血熱外透，或外邪誘發(fā)與內(nèi)熱相合，可致各種皮膚疾病。如變態(tài)性皮膚病蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、變應性皮炎等，免疫性皮膚病皮肌炎、銀屑病、天皰瘡等，以及各種感染性皮炎。此外，營血熱煎灼可易致脫發(fā)、白發(fā)等，營血內(nèi)沸可致月經(jīng)先期或鼻衄、齒衄等出血癥狀。

土壤說即是指某一體質(zhì)具有相對穩(wěn)定的氣化狀態(tài)與正氣狀態(tài)，對某些有相似病機的疾病具有相似的易感性，是為此類疾病的土壤。因此，營血熱體質(zhì)對于上述易感疾病因病因病機相同，故可以單發(fā)亦可多種疾病同時出現(xiàn)。

從化說是指人體感邪后，因受體質(zhì)影響，邪氣從化，表現(xiàn)出不同發(fā)展傾向。營血熱體質(zhì)易感受陽邪，營血郁熱病機貫穿整個病程。如營血郁熱又遇外感風熱，內(nèi)外邪熱相引，可出現(xiàn)發(fā)熱迅速，熱勢高，不易消退，咽喉紅腫疼痛，亦可出現(xiàn)麻疹、蕁麻疹樣皮疹[11]。營血郁熱若透邪不凈，則病程纏綿，反復發(fā)作。熱入營血，則出現(xiàn)身熱夜甚，斑疹隱隱之癥。若邪熱營陰俱傷，熱伏營血，可致夜熱早涼、熱退無汗之熱伏陰分證。

4 辨營血熱體質(zhì)論治疾病臨床思路

4.1 衛(wèi)氣營血—臟腑經(jīng)絡—體質(zhì)學說的聯(lián)合辨證模式 此辨證是將衛(wèi)氣營血辨證、臟腑經(jīng)絡辨證與體質(zhì)學說相互結(jié)合，從而實現(xiàn)整體辨證與精確辨證的目的。衛(wèi)氣營血辨證為葉天士提出，具有層次性與整體性特征，囊括空間與時間2種維度的辨證體系。此辨證在空間上將疾病分為衛(wèi)—氣—營—血4個層次，時間上涉及病情由衛(wèi)—氣—營—血衛(wèi)之進展的加重過程及由血—營—氣—衛(wèi)之向外透解的向愈過程，故可作為疾病病情層次定位、發(fā)展預測及療效判斷的整體辨證體系。五臟為人體核心，通過經(jīng)絡系統(tǒng)，將六腑、五體、七竅等相聯(lián)，并通過五臟氣化運動，調(diào)節(jié)周身活動，無論何種辨證體系，亦會與臟腑經(jīng)絡相結(jié)合。衛(wèi)氣營血辨證結(jié)合臟腑經(jīng)絡辨證，可進一步明確病位，將整體與局部辨證相結(jié)合，具有能對疾病進展和向愈各個階段有清晰掌握的優(yōu)勢。體質(zhì)學說是以中醫(yī)基礎理論為主導，研究各種體質(zhì)類型的生理、病理特點，而個人體質(zhì)作為疾病發(fā)生的土壤，對疾病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸有重要導向作用。故采用衛(wèi)氣營血—臟腑經(jīng)絡—體質(zhì)學說的聯(lián)合辨證模式，對疾病進行整體辨證分析，更有利于疾病階段性治療策略的制定，適用于外感、內(nèi)傷各種疾病。

4.2 營血熱體質(zhì)調(diào)體用藥思維 營血熱體質(zhì)的特點可以概括為熱、瘀、虛，熱為營血郁熱，瘀為熱盛煎灼血液，血傷則血行不暢而為血瘀，虛則為陰液虧虛。營血郁熱，若機體自和之力尚可，則可透熱外出，而出現(xiàn)各種血熱癥狀，此癥為透邪反應，而非傷人之病，是機體生命力旺盛的表現(xiàn)。如痤瘡等皮膚病多為青少年時期出現(xiàn)，此即是年輕功能旺盛，血熱外透。隨著身體功能衰弱，透邪之能亦減，無化斑疹之能，則血熱向血瘀轉(zhuǎn)化，可出現(xiàn)黃褐斑、老年斑，此類斑均顏色暗或黑。病久虛損日盛，血瘀入絡，或與有形痰濁相合，則可出現(xiàn)中風、冠心病、腫瘤等諸多內(nèi)傷疾病。故對邪盛之病治療宜順勢而為，給邪以出路，助邪外出，而不應過用脫敏藥或糖皮質(zhì)激素來抑制此反應，而致透邪不暢，營血郁熱難出，癥狀纏綿難愈[12]。

針對營血熱體質(zhì)特征，調(diào)體當以清熱涼血、滋陰養(yǎng)血、通暢血脈為主。我們在總結(jié)具有此類功效的中藥和方劑時，發(fā)現(xiàn)生地黃、麥冬、玄參三藥臨床應用最多，具有清、養(yǎng)、通三種功效。如清熱涼血常用方劑清營湯、清宮湯、犀角地黃湯、玉女煎等，養(yǎng)陰生津方劑沙參麥冬湯、益胃湯、加減復脈湯等，這7個方劑中藥物使用頻率前3位的就是麥冬6次，生地黃5次，玄參3次。元·徐彥純《本草發(fā)揮》言生地黃：“涼血補血，補腎水真陰不足?！泵鳌ざ盼膲辍端庤b》論述麥冬：“惟肺金得令，則金能生水，又能強陰益精，心清神安，則氣血和暢，又能治血妄行?！泵鳌べZ所學《藥品化義》言：“戴人謂腎本寒，虛則熱，如縱欲耗精。真陰虧損，致虛火上炎，以玄參滋陰抑火。”故生地黃、麥冬、玄參三藥為清熱涼血、滋陰養(yǎng)血的良藥，此三藥亦有“通”的作用，為補藥之體作瀉藥之用。如在增液湯、增液承氣湯中，三藥共用以潤通陽明燥熱[13]；冬地三黃湯中，生地黃、麥冬、玄參配合黃芩、黃連、黃柏以實現(xiàn)涼血滋陰、瀉火通小便之效[14]。另外，我們通過對中醫(yī)古籍的研究發(fā)現(xiàn)，生地黃、麥冬、玄參三藥亦有通暢血脈的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“生地能通血痹”，明·盧之頤《本草乘雅半偈》繼承本草之論言：“痹去而血華也，性惟潤下，功力到時，二便通利，以為外征?！惫噬攸S能涼血滋陰，通暢血脈。麥冬雖為甘寒養(yǎng)陰之品，亦有潤通經(jīng)絡之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載麥冬：“主心腹結(jié)氣,傷中傷飽,胃絡脈絕,羸瘦短氣?！毙⒃凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中有治“血瘕”的記載，清·張德裕《本草正義》進一步解釋：“血瘕堅癥，則血熱瘀結(jié)之病……味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀?！惫噬攸S、麥冬、玄參實為營血樞機之要藥，涼血、養(yǎng)陰、通血脈三效俱全[15]，營血熱體質(zhì)的調(diào)治當以三者為核心藥物。若血熱重者，可加犀角、牡丹皮涼血通營；陰傷重者，可加白芍、甘草酸甘化陰，或根據(jù)陰傷之臟腑不同而按經(jīng)選藥；血瘀重者，可加牡丹皮、丹參、茜草等涼血化瘀，或加桃紅、土鱉蟲等活血化瘀之藥；血熱透氣者可加石膏、知母等辛涼清氣；氣分郁火者，可加黃芩、黃連、梔子等清氣分火熱；血熱透發(fā)不暢者，可加金銀花、連翹、荊芥等宣表解毒；若有血熱蒸動，迫津為濕，可酌加燥濕、利濕、化濕之藥；營熱陰傷，陰不制陽，陽亢于上，可酌加鎮(zhèn)肝潛陽之品。但需要注意營血熱體質(zhì)非溫病之營分證、血分證，營血郁熱病勢較輕，沒有明顯的高熱、神昏等癥，用藥不可過于寒涼，宜適當加入溫性反佐藥，如生姜、鹿銜草、桑寄生等。

5 小結(jié)

基于王琦教授的體質(zhì)學說理論，參合衛(wèi)氣營血和臟腑經(jīng)絡辨證體系，在特稟質(zhì)的基礎上細分出營血熱體質(zhì)，并通過對營血熱體質(zhì)的形成與特征、與疾病相關(guān)性、辨治疾病臨床思路進行論述，以對此體質(zhì)形成全面的認識。辨營血熱體質(zhì)論治疾病，在調(diào)整熱、瘀、虛狀態(tài)時，重視機體自和之力，順勢而為，從而達到祛邪防病的目的，對皮膚疾病、月經(jīng)先期、發(fā)早白落等病癥的防治具有一定的指導意義。