馮妮然 于志峰

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617)

清代名醫(yī)黃元御為尊經(jīng)派一代宗師。其所著醫(yī)書八種中，《四圣心源》是集其思想之大成，主要記載了“一氣周流”的圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說體系，以及在此學(xué)說指導(dǎo)下的各類疾病醫(yī)學(xué)理論著述。黃元御的論述風(fēng)格深入淺出，理論自成體系，解前人之莫解，立其獨(dú)見之明。本文立足于《四圣心源》的圓運(yùn)動(dòng)學(xué)說，闡明黃元御的“精神魂魄”觀，并聯(lián)系現(xiàn)代精神障礙類疾病，以期為臨床醫(yī)生認(rèn)知及治療此類疾病提供借鑒。

1 “精神魂魄”學(xué)說—生理觀

1.1 精神魂魄隨五臟陰陽化生 黃元御認(rèn)為，精神魂魄在五臟的陰陽運(yùn)動(dòng)中化生?！端氖バ脑础ぬ烊私狻ぞ窕吩唬骸吧w陽氣方升，未能化神，先化其魂，陽氣全升，則魂變而為神?！帤夥浇担茨苌?，先生其魄，陰氣全降，則魄變而為精?！痹凇耙粴庵芰鳌崩碚擉w系中，黃元御認(rèn)為魂與魄產(chǎn)生于神與精之前，是神志正常的生理基礎(chǔ)之一。而神與精發(fā)育成熟則靠圓運(yùn)動(dòng)中陰陽之氣的逐漸充盈。《四圣心源·天人解·臟腑生成》載“己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎”?！端氖バ脑础ぬ烊私狻ぞ窕份d“神發(fā)于心，方其在肝，神未旺也，而已現(xiàn)其陽魂；精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結(jié)其陰魄”。臟腑的陰陽變化出自中土，中氣流轉(zhuǎn)，陰陽環(huán)抱，則生五臟，五臟是神、魂、魄、 意、志五種神氣的藏舍之處，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情是五種神氣的外在表達(dá)[1]。五臟未成化魂魄，五臟已成全精神。

1.2 精神魂魄受五臟氣機(jī)影響 黃元御認(rèn)為，臟腑氣機(jī)升降出入各守其道，則臟腑安順，精神魂魄安定?！端氖バ脑础趥狻ぶ袣狻费浴吧抵畽?quán)，則在陰陽之交，是謂中氣”，故“一氣周流，土樞四象”。精神魂魄依賴于人體氣機(jī)穩(wěn)定循環(huán)，五臟生理功能的發(fā)揮在于中氣之樞軸的運(yùn)動(dòng)，以升降為機(jī)，以出入為用。自然界以中氣為樞，中氣浮沉而生陰陽，陰陽升降而成四季，變化乃成五行和六氣。人秉天地陰陽而生成五臟六腑，脾胃居中，中氣升降周流形成“圓運(yùn)動(dòng)”，中氣化氣血，化五臟，化精神，化形體官竅，化五味，化五情。五臟升降相因，主志各不同，五志之變可影響氣機(jī)變化，從而影響精神魂魄的功能。故《四圣心源·天人解·五情緣起》云“物情樂升而惡降。升為得位，降為失位”。

1.3 精神魂魄承五臟氣血充養(yǎng) 黃元御秉承“形神一體觀”的理論。魂得肝血滋養(yǎng)則健，魄得肺氣濡養(yǎng)則捷[2]。《四圣心源·天人解·精華滋生》載：“氣統(tǒng)于肺，血藏于肝。肝血溫升，則化陽神；肺氣清降，則產(chǎn)陰精。五臟皆有精，悉受之于腎；五臟皆有神，悉受之于心；五臟皆有血，悉受之于肝；五臟皆有氣，悉受之于肺?！睔庋艘粴庵芰鞯谋匾镔|(zhì)，是聯(lián)系臟腑陰陽的媒介。氣血來自中土，一氣周流而生發(fā)，氣源于胃，藏氣于肺，血本于脾，藏于肝，氣血安和，五臟溫養(yǎng)，魂魄各安，都是中氣旋轉(zhuǎn)的結(jié)果。

2 “精神魂魄”學(xué)說—病理觀

精神魂魄的正常與否依賴于中氣正常與否。《四圣心源·勞傷解·中氣》中有言“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而成神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病”。除此之外，神志疾病多由臟腑之氣虛實(shí)變化而致，“凡人一臟之氣偏盛，則一臟之志偏見，而一臟之聲偏發(fā)”(《四圣心源·六氣解·六氣偏見》)。臟氣實(shí)，多見我臟之志，臟氣虛，多見克我之臟所相應(yīng)的情緒。

2.1 魂魄不藏生驚悸 精神魂魄各居其位，則驚悸不生。《四圣心源·勞傷解·精神》載“中氣衰敗，升降失職，金水廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也”。首先，中土衰敗導(dǎo)致肺胃不降，升降相因，肝脾不升，精神不交，神氣浮越，精神魂魄失去平衡?！端氖バ脑础趥狻ど耋@》提出“神發(fā)于心而交于腎，則神清而不搖。神不交精，是生驚悸，其原由于膽胃之不降”。再者， 中正之官寄相火，相火不藏而上沖，膽氣受擾，心神不寧，故善驚；肝木之氣不能升發(fā)，肝氣動(dòng)搖，肝魂不安，則善悸。

2.2 魂魄不安發(fā)奔豚 黃元御繼承《難經(jīng)》“腎之積曰奔豚”的觀點(diǎn)，認(rèn)為驚悸日久病重會(huì)發(fā)為奔豚病，因?yàn)楸茧嘤l(fā)之征必有驚悸?！端氖バ脑础るs病解中·奔豚根原》載“悸者，風(fēng)木之郁沖。驚者，相火之浮宕”。本君火上升，相火下藏，各居其位。而土虛脾胃升降失常，影響君火相火上升與下降的通道，導(dǎo)致在下腎水寒動(dòng)?？偟膩碚f，奔豚發(fā)病的機(jī)制歸結(jié)為土濕陽衰，脾腎陽虛，不能降蟄相火，導(dǎo)致陽氣浮越，水邪積聚，木氣被郁，影響水生木、木生火的生理循環(huán)，出現(xiàn)臍下、臍中、心下悸動(dòng)，是病由淺入深、位置由下到上、程度由輕到重的表現(xiàn)。

2.3 神魂痰擾出癲狂 關(guān)于癲狂，黃元御認(rèn)為應(yīng)責(zé)之于不同的臟腑?！端氖バ脑础るs病解上·顛狂根原》言“顛病者，……肺腎之氣旺?？癫≌摺涡闹畾馔病薄邦嵖裰遥赜型Ｌ?。痰者，為顛狂之標(biāo)，濕者，顛狂之本”。尋找病因，病起于脾胃，中氣受傷，脾濕木郁，濕氣不化則生痰飲，痰飲使氣機(jī)升降失常，易蒙蔽清竅，出現(xiàn)神智異常。《四圣心源·雜病解上·顛狂根原》又言“喜怒悲恐，緣情而發(fā)，動(dòng)而失節(jié)，乃病顛狂”，情志異常是發(fā)病的誘因，也可導(dǎo)致氣亂，痰隨氣升，則發(fā)為癲狂。癲狂可轉(zhuǎn)化，癲為陰病，狂為陽病。黃元御明確指出，癲狂之家除痰飲是治其標(biāo)，健脾燥濕為治其本?？傊?，勞傷中氣，脾濕木郁，濕氣過旺則生痰飲，痰飲又蒙蔽神智，使氣機(jī)升降失常，喜怒悲恐，緣情而發(fā)，動(dòng)而失節(jié)，乃致癲狂。

2.4 魂神失養(yǎng)見目盲 肝藏魂，“肝藏血而含魂，魂即血中溫氣之漸靈者”(《四圣心源·勞傷解·陰脫》)，“魂”代表的一種氣血濡養(yǎng)之后，臟神的發(fā)露，與視物的靈活和選擇性有關(guān)[3]。肝血上達(dá)于目則能視物，與視物的能力有關(guān)。兩者結(jié)合才能發(fā)揮“視”的作用[4]?！案[開而光露，是以無微而不燭，一有微陰不降則霧露暖空，神氣障蔽，陽陷而光損矣”(《四圣心源·七竅解·目病根原》)， “陰脫者，陽根澌敗，精血失藏，魂神不能發(fā)露，是以目盲”(《四圣心源·勞傷解·陰脫》)?；昊鵀樯?，當(dāng)陰血不足或者陽氣虛損，陰陽失調(diào)，不能上榮頭面，不能濡養(yǎng)“魂”時(shí)，則見目盲。

2.5 陽脫魂神動(dòng)蕩見“鬼” 人陰陽失調(diào)則魂魄動(dòng)蕩?！峨y經(jīng)》曰：“脫陽者，見鬼。”《四圣心源·勞傷解·陽脫》言：“仙為純陽，鬼為純陰，人居陰陽之半，仙鬼之交，陽脫則人將為鬼，同氣相感，是以見之。凡人之白晝見鬼者，是其陽氣亡脫，亦將續(xù)登鬼錄矣。”此“鬼”非鬼，而是人神魂暴露，神魂游蕩產(chǎn)生的感覺。生理上，人之陰陽與天地之陰陽相應(yīng)，病理上也同樣如此。陽脫則陰生，是一種恍惚心亂、恐懼的感覺，類似于見鬼之感。陰脫則陽生，是一種飄飄欲仙，腳下無根，類似于成仙的一種幻覺。

3 “精神魂魄”學(xué)說及其應(yīng)用—治療觀

五臟藏精、神、魂、魄、意、志，其中以精、神、魂、魄受擾或失養(yǎng)導(dǎo)致神志異常為主[5]，中醫(yī)一般按情志病治療，西醫(yī)可歸結(jié)為精神障礙疾病。黃元御認(rèn)為，神志疾病的治療必須重視中氣的升降，以斡旋一身氣機(jī)，“培養(yǎng)中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安矣”(《四圣心源·勞傷解·精神》)。因此，縱觀黃元御治療神志病的方藥、治法，都與燥濕、健脾、理氣、化痰有關(guān)，體現(xiàn)了其治療雜病一貫的治療思路?，F(xiàn)基于“一氣周流”的“精神魂魄”觀，分析黃元御遣方用藥，探討精神障礙疾病中精神分裂癥、譫妄及感覺障礙的診斷和治療。

3.1 精神分裂癥—癲狂 精神分裂癥與癲狂的臨床癥狀相似[6]。《四圣心源·雜病解上·顛狂根原》中記載，狂者“躁動(dòng)而多喜怒，肝心之氣旺”“木旺則其志怒，火旺則其志喜也”，癲者“安靜而多悲恐，肺腎之氣旺也”。黃元御認(rèn)為癲狂兩病為陰陽相爭，常轉(zhuǎn)化互見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的精神分裂癥陽性癥狀與陰性癥狀也常交替出現(xiàn)，抑郁、躁狂也可相互轉(zhuǎn)化[7]，都可以考慮是陰陽勝復(fù)所致，均可借鑒黃元御治療癲狂的思路。

治癲病，黃元御采用苓甘姜附龍骨湯，方中附子、干姜溫脾土腎水，使脾健運(yùn)而升清，半夏降胃氣，三者共用，恢復(fù)中焦氣機(jī)；胃氣降助肺氣降，加麥冬潤肺清肺，則肺氣恢復(fù)正常；茯苓、甘草健脾燥濕安神；龍骨、牡蠣藏精斂神。張峰等[8]運(yùn)用苓甘姜附龍骨湯治療癲狂證療效滿意。病案中，患者被診斷為精神分裂癥，最突出的表現(xiàn)為心中恐懼擔(dān)心，疑心重，不敢與人同桌就餐，夜間枕下備刀，妄想被加害，徹夜不眠等。此與《四圣心源·雜病解上·顛狂根原》中描述癲病的癥狀“寢食皆廢，悲恐俱作”類似。除此之外，病案中患者幻想的內(nèi)容與精神分裂癥的妄想特點(diǎn)類似，內(nèi)容離奇古怪，妄想內(nèi)容泛化?；颊呔裎也徽?，目光游移不定，反應(yīng)略遲鈍，這與《四圣心源·雜病解上·顛狂根原》中提到癲病患者“身靜而神迷，便堅(jiān)而溺澀”的癥狀類似。患者自覺對身體和精神支配的能力減弱，出現(xiàn)精神困頓，惶惶如被捕狀，莫名傷悲，為肺魄調(diào)控本能的活動(dòng)失常。四診合參，辨證為土濕木郁證，用苓甘姜附龍骨湯效如桴鼓。

治狂病，黃元御用丹皮柴胡犀角湯，方中柴胡配芍藥，疏肝柔肝養(yǎng)肝；牡丹皮、犀角、地黃涼血安神；茯苓、甘草健運(yùn)中焦。諸藥合用，涼肝清熱，瀉火安神，則神安魂定，狂病不作。

黃元御提到，有痰先除痰，后燥濕治本?！坝刑嫡撸邮衿帷薄叭羲尢的z固，以瓜蒂散上下涌泄，令臟腑上下清空，然后燥土瀉濕，以拔其本”(《四圣心源·雜病解上·顛狂根原》)，兩方均有茯苓、甘草以治本。

3.2 譫妄—見鬼 “見鬼”這一概念多被定義為迷信，其實(shí)質(zhì)是意識(shí)障礙的俗稱之一[9]。譫妄為一種意識(shí)異常狀態(tài)，其認(rèn)知功能普遍受損，多見于老年人群[10]。黃元御提出，“陽脫則白日見鬼”，這提示人陽氣絕?？梢杂蓄愃朴凇肮怼钡幕糜X。臨床見于陽氣暴脫的危重疾病患者或久病正氣大虧的老年人，是陽氣不守魂，陰氣不藏肺魄的表現(xiàn)。中醫(yī)可急救陰陽，以“見鬼”之小見“陽脫”之大，預(yù)防譫妄伴隨的急危重癥。治用兔髓湯方溫元陽以消除陰蔽。此方以參附湯為基礎(chǔ)益氣回陽救脫；加龍骨、牡蠣潛陽；用元參清熱養(yǎng)陰；五味子配半夏，一斂一降 ，則浮陽下潛；肺胃斂降，其根在中，中氣一旺，戊土得以右旋，故用甘草協(xié)同人參以御四旁；元參交通心腎，浮陽得元參滋陰而斂。

3.3 感覺障礙——驚悸、奔豚、五官病 感覺障礙的部分癥狀可對應(yīng)中醫(yī)命名為奔豚、驚悸等疾病。此外，人的視、嗅、味、聽功能與感覺障礙有關(guān)，故主要參考《四圣心源·七竅解》五官病部分。黃元御認(rèn)為，驚悸的病機(jī)是膽胃不降致心腎不交。治療驚悸用金鼎湯，方中茯苓祛濕；半夏降胃；芍藥收澀斂氣；桂枝壯心陽；龍骨、牡蠣潛納心腎之陽。該方秉承《傷寒論》桂枝加龍骨牡蠣湯之意，重視陽氣收納?！吧蠠嵴?，倍芍藥”，白芍?jǐn)筷柷鍩?。“下寒者，加附子以溫腎水”，防止發(fā)展成奔豚病。若已成奔豚之證，黃元御提倡內(nèi)外并治?！氨茧嗉劝l(fā)，風(fēng)火郁沖，相火愈逆，七竅皆熱，首當(dāng)清其上熱”(《四圣心源·雜病解中·奔豚根原》)，內(nèi)服首用《金匱要略》中的奔豚湯以疏肝，清降其肝經(jīng)風(fēng)火上沖之氣。肝氣得順，繼予溫燥脾胃之法，去其中焦?jié)窈?，為?shí)土制水。外敷則軟堅(jiān)散結(jié)，溫化腎家之寒積，并自制龍珠膏使寒塊漸化，寒積去而肝氣伏，而奔豚得除，后重用附子為主藥之方暖腎以治本。耿琦等[11]認(rèn)為，奔豚本質(zhì)上屬于郁證的范疇，其發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)功能障礙有關(guān)，且豚氣病的臨床表現(xiàn)常與郁證的特征相符合。

五官的功能與五臟氣血和精神魂魄密切相關(guān)?！澳局魑迳匝赜诟?，血華則為色也。血，陰也，而陽魂生焉，故血之內(nèi)華者則為色，而魂之外光者則為視……氣，陽也，而陰魄生焉，故氣之外發(fā)者則為聲，而魄之內(nèi)涵者則為聞”(《四圣心源·七竅解·耳目根原》)。五官病大多起于脾胃，責(zé)之清陽與濁陰?！澳坎≌?，清陽之上衰也”(《四圣心源·七竅解·目病根原》)，清升濁降，全賴于土。黃元御繼承《內(nèi)經(jīng)》“目受血而能視”，創(chuàng)烏肝湯治療視物障礙，即茯苓四逆湯加白芍、桂枝、何首烏，甘草、茯苓培土泄?jié)?；人參加茯苓扶正祛邪；附子、干姜暖脾溫腎；人參、茯苓達(dá)木扶陽，故用何首烏、白芍養(yǎng)肝血；桂枝發(fā)散，可助肝氣調(diào)達(dá)，也可制約何首烏、白芍，使補(bǔ)血而不滯。烏肝湯滋補(bǔ)肝血，既可以治療眼病如散光、近視之類，也可用于肝魂失養(yǎng)導(dǎo)致的癔癥性視力障礙[12]，或以機(jī)體五臟功能低下為基礎(chǔ)，情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)黑矇或視力低下、復(fù)視、上瞼下垂、眼外肌麻痹等致視力喪失或明顯下降，視野改變多為向心性縮窄為表現(xiàn)的眼病。

黃元御根據(jù)中土學(xué)說提出，五官為病，根本的治療方法為恢復(fù)脾胃的運(yùn)化和升降?！岸?金水之始基。木火外明,故神清而善發(fā),金水內(nèi)虛,故氣空而善內(nèi)。……濁氣一升，孔竅堵塞，則聲入而不通矣。人之衰者，脾陷胃逆，清氣不升，濁氣不降，虛靈障蔽，重聽不聞”(《四圣心源·七竅解·耳病根原》)。故聾用暖水補(bǔ)土法效良[13]。“口鼻司臭味，……心主臭而口主味”(《四圣心源·七竅解·鼻口根原》)，三焦不升，膽木不降，則不知臭味，“口病者，足陽明之不降也，……太陰己土之陷而陽明戊土之逆也”(《四圣心源·七竅解·口病根原》)，“聲出自于氣而氣使于神?！暁獠t能言而不能響，神明病則能響而不能言”(《四圣心源·七竅解·聲音》)。耳、鼻、口病之類黃元御沒有附錄具體的治療方藥，臨床醫(yī)生當(dāng)據(jù)其病機(jī)靈活用方。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，71歲。2021-05-15初診。主訴：神志異常 3 d?，F(xiàn)病史：患者跌倒后髖部骨折并手術(shù)治療，于重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)6 h后出現(xiàn)精神恍惚，情緒不穩(wěn)定，連續(xù)夜間出現(xiàn)恍惚神迷，喃喃自語，驚悸喊叫，自訴見鬼，或與緘默交替。發(fā)病持續(xù)數(shù)小時(shí)，白日減輕或正常，行顱腦CT，無明顯異常?？淘\：患者身形消瘦，目光少神，面色黯淡，顴骨似見有紅妝，納差，食入易吐，胃部喜按，不寐，大小便尚正常，口周黏膩可見白色垢，舌質(zhì)淡黯，少苔，脈細(xì)弱，寸脈浮數(shù)而無力，尺脈弱似無根?；颊呒覍僖笾兴幹委?。西醫(yī)診斷：骨折術(shù)后譫妄。中醫(yī)診斷：神志異常。證型：陽脫證。治法：降胃攝陽。予兔髓湯加減。藥物組成：附子30 g，肉桂9 g，元參18 g，半夏24 g，生龍骨24 g，生牡蠣 24 g，人參24 g，甘草9 g，五味子16 g，玄參6 g。3劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2021-05-19二診，家屬代訴，患者可逐漸入食，但見噯氣、夜寐欠佳，夜間神志異常表現(xiàn)由驚悸多轉(zhuǎn)為安靜不語。舌淡白，苔微黃膩，脈沉弦。處方：附子24 g，肉桂6 g，元參6 g，半夏24 g，黃連3 g，生龍骨24 g，生牡蠣 24 g，人參24 g，甘草9 g，五味子16 g，白術(shù)24 g，麥芽9 g，雞內(nèi)金12 g。7劑，煎服方法同前。2021-05-27三診,患者神志清醒，夜寐較前改善，仍然易醒，其他諸癥改善。予桂附地黃丸合香砂養(yǎng)胃丸，按說明服用。1個(gè)月后隨訪，家屬訴，患者意識(shí)清楚，生活自理，語如常人。

按：患者神志異常，不寐，納差，食入即吐，為胃氣不降，神氣浮越；神志異常如見鬼狀，為同氣相感，即人體陰盛陽虛與夜間陰氣重相符合。此為陽氣欲脫危重證候，舌脈皆可參證。故用兔髓湯治之，以導(dǎo)胃氣下行，收納浮陽。方中生龍骨、生牡蠣斂精納陽，定驚悸；五味子收澀下氣，與玄參合用清浮熱，生腎水；半夏降胃氣，助納食，平驚悸，助睡眠；附子急救回陽；肉桂引火歸元；人參、甘草補(bǔ)氣升陽；元參交通心腎；半夏運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)。投3劑以急救。二診時(shí)，患者脾胃已經(jīng)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，但樞機(jī)尚未完全恢復(fù)，脈象改變及發(fā)病狀態(tài)轉(zhuǎn)為安靜，均提示元陽已回，浮陽已攝，故去玄參，但陽氣仍舊微弱，故繼用初診方；又加白術(shù)健脾祛濕，以消虛痰，也可固表止脫；再加黃連，取其燥濕下氣，以助半夏，使陽明胃土得降；患者食少，加麥芽、雞內(nèi)金健胃助消化。三診時(shí)，患者諸癥改善，但易醒，仍需鞏固，轉(zhuǎn)為溫補(bǔ)陽氣兼調(diào)理脾胃，故以桂附地黃丸合香砂養(yǎng)胃丸。

小結(jié)臨床觀察到，精神障礙類疾病患者，多不思飲食、不主動(dòng)進(jìn)食或暴飲暴食，其脾胃功能大多有異常。一些精神障礙類疾病如精神分裂癥、感覺障礙、譫妄等其他原發(fā)或繼發(fā)性精神病性障礙等，臨床治療較為有限，多以支持治療或服用鎮(zhèn)靜類藥物為主，長期服用此類藥物，多有尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速及錐體外系等不良反應(yīng)。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志病的發(fā)生以機(jī)體功能異常為基礎(chǔ)，這和精神障礙疾病的概念不謀而合，臨床上黃元御從脾胃的角度治療情志病，療效確切?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，腦-腸軸中，腸道微生物與精神疾病具有關(guān)聯(lián)性[14]，這也從機(jī)制上為精神類疾病從脾胃論治的合理性提供了一定的依據(jù),這也證明了黃元御治療思路的有效性。