林 雪，陳祖琨，張 瑩，陳彬業(yè)，蔣玉倩，錢光琴，李菊香

眩暈是指沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感等運(yùn)動(dòng)幻覺，按眩暈發(fā)生部位主要分為周圍性和中樞性眩暈[1]；后循環(huán)缺血眩暈屬于中樞性眩暈[2]，椎基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能障礙是其主要病因；椎基底動(dòng)脈供血不足是由于血管動(dòng)脈粥樣硬化，血管斑塊、血栓導(dǎo)致管腔狹窄或梗死引起[3]。根據(jù)國(guó)外臨床研究表明眩暈在后循環(huán)缺血病人中的發(fā)生率為47%[4]，老年性眩暈中因后循環(huán)缺血所致者占60%以上[5]，隨著人口老齡化，后循環(huán)缺血眩暈的發(fā)病率也逐年升高[6]，后循環(huán)缺血會(huì)引起后循環(huán)梗死，4%～15%的因腦卒中引起的急性眩暈和眩暈可能危及生命[7]。

目前，臨床治療后循環(huán)缺血性眩暈的方法主要是對(duì)癥治療、病因治療[1]，以藥物、血管內(nèi)介入以及外科治療為主，但治療效果欠佳，眩暈容易反復(fù)發(fā)作[8]。臨床上探索采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，王霄羽[9]將80例眩暈病人進(jìn)行辨證分型，將中藥與西藥聯(lián)合治療的試驗(yàn)組與單用西藥治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，試驗(yàn)組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組。楊瓊[10]選取60例后循環(huán)缺血性眩暈病人，試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用艾灸和針灸治療，試驗(yàn)組臨床治療總有效率和椎基底動(dòng)脈血流速度顯著高于對(duì)照組。中醫(yī)治療后循環(huán)缺血性眩暈優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床認(rèn)可[11]，特別是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如穴位按摩、穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆和穴位注射等在臨床上應(yīng)用廣泛。

1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護(hù)理工作中，具有獨(dú)特操作方法和療效的護(hù)理技術(shù)[12]。馬曉健等[13]根據(jù)證候的不同給予252例后循環(huán)缺血性眩暈病人不同的辨證施護(hù)方案，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)主要包括穴位貼敷、耳穴貼壓、穴位按摩和艾灸等；方案實(shí)施的有效率為93%。

1.1 穴位按摩 穴位按摩作用于機(jī)體后通過對(duì)所選取的穴位進(jìn)行刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣使人體氣血疏通、陰陽平衡；具有施術(shù)方便、無副作用、病人容易接受的特點(diǎn)[14]。

陳可可[15]選取96例椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型后循環(huán)缺血性肝腎陰虛型眩暈病人，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上給予循經(jīng)刮痧聯(lián)合子午流注擇時(shí)穴位按摩，循經(jīng)刮痧穴位取天柱穴、肩井穴等；穴位按摩穴位選擇及時(shí)間：三陰交、涌泉、太溪穴依照足少陰腎經(jīng)氣血流動(dòng)強(qiáng)弱時(shí)間選擇卯時(shí)與酉時(shí)進(jìn)行按摩。試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，試驗(yàn)組眩暈癥狀評(píng)分低于常規(guī)組。崔華恩等[16]選取80例后循環(huán)缺血瘀血阻竅或痰濕蒙竅型眩暈病人，試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中藥熨燙聯(lián)合穴位按摩，雙側(cè)取穴合谷、風(fēng)池、上星、神庭、太陽穴。試驗(yàn)組的癥狀積分和臨床治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.2 穴位貼敷 穴位貼敷通過中藥貼敷在腧穴上，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)通過皮膚吸收通過經(jīng)絡(luò)發(fā)揮藥效到達(dá)臟腑，達(dá)到治病防病目的[17]。

孫素燕[18]選取166例椎基底動(dòng)脈供血不足肝腎陰虛型眩暈病人，對(duì)照組選用西醫(yī)方法進(jìn)行治療，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上選用穴位貼敷進(jìn)行治療，雙側(cè)取穴扶突、天鼎、風(fēng)府、風(fēng)池穴。結(jié)果表明研究組左、右椎動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈平均血流速度高于對(duì)照組，血液黏度低于對(duì)照組，焦慮量表評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分以及眩暈癥狀量表(VSS-C)評(píng)分均低于對(duì)照組，住院時(shí)間高于對(duì)照組。黃紆寰等[19]選取70例椎基底動(dòng)脈供血不足痰濁阻絡(luò)型眩暈病人，對(duì)照組用中藥注射液治療；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用穴位貼敷，雙側(cè)取穴風(fēng)池、大椎、豐隆、涌泉。觀察組臨床治療總有效率、左右椎動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈平均血流速度均高于對(duì)照組，血液黏度低于對(duì)照組。

1.3 穴位艾灸 穴位艾灸是通過艾灸腧穴和經(jīng)絡(luò)共同產(chǎn)生的“綜合效應(yīng)”進(jìn)行治療，灸法不同作用也不同，人體腧穴在艾絨本身理氣、溫經(jīng)逐寒濕，熱刺激效應(yīng)以及紅外光譜共振效應(yīng)下，從而達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)和陰陽的目的[20-21]。

孫繼飛等[22]選取60例后循環(huán)缺血性氣血虛眩暈病人，治療組在對(duì)照組西藥治療的基礎(chǔ)上施麥粒灸，選取“中風(fēng)七穴”：風(fēng)池、大椎、肩井、曲池、間使和足三里穴，結(jié)果表明眩暈評(píng)定量表評(píng)分系統(tǒng)、眩暈障礙評(píng)定量表、椎動(dòng)脈平均血流速度和基底動(dòng)脈平均血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)和臨床治療總有效率等治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。蘇國(guó)磊等[23]選取90例單側(cè)或雙側(cè)椎基底動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致眩暈的病人，對(duì)照組用西醫(yī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用艾灸，選取神闕穴，雙側(cè)印堂穴、豐隆穴和足三里穴。觀察組臨床治療總有效率、椎動(dòng)脈平均血流速度和基底動(dòng)脈平均血流速度明顯高于對(duì)照組，觀察組眩暈評(píng)定量表評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組。

1.4 耳穴壓豆(籽) 耳穴壓豆法是將表面光滑近以圓球狀或橢圓狀的藥籽，貼于小塊膠布中央，利用全息理論刺激耳朵臟腑的對(duì)應(yīng)穴位，按壓藥籽，即可起到一定的治療作用[24]。

王琦等[25]選取100例后循環(huán)缺血性氣虛或脾虛型眩暈病人，對(duì)照組給予西醫(yī)藥物治療，研究組在對(duì)照組干預(yù)方法基礎(chǔ)上給予針刺三風(fēng)穴和耳穴壓豆，耳穴壓豆選取神門、內(nèi)耳、暈點(diǎn)、皮質(zhì)下。中醫(yī)證候積分研究組低于對(duì)照組，基底動(dòng)脈、左右椎動(dòng)脈的血流速度研究組優(yōu)于對(duì)照組。戚慧敏等[26]選取120例后循環(huán)缺血性眩暈病人，對(duì)照組給予口服自擬中藥湯劑加減和西藥治療，觀察組在對(duì)照組干預(yù)方法基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆治療，選取主穴為暈點(diǎn)(枕)、內(nèi)耳、神門、皮質(zhì)下，配穴：肝陽上亢、血壓偏高加肝、心、降壓溝；氣血兩虛加脾、胃、腎；痰濁中阻加脾、腎、腦干，腎虛加腎、子宮或睪丸、內(nèi)分泌。觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，觀察組左、右椎動(dòng)脈血流速度均顯著高于對(duì)照組。

1.5 穴位注射 穴位注射利用藥物在穴位吸收的治療作用以及針刺穴位的刺激作用，根據(jù)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能目的，療效迅速[27]。

王保國(guó)等[28]選取62例后循環(huán)缺血痰濁中阻型眩暈病人，治療組和對(duì)照組均給予西醫(yī)藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予豐隆穴異丙嗪注射治療，對(duì)照組則采用臀部肌肉注射異丙嗪進(jìn)行治療，臨床治療總有效率、中醫(yī)證候積分及眩暈障礙量表評(píng)分治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。韓旭[29]選取62例后循環(huán)缺血性肝陽上擾型眩暈病人，對(duì)照組給予西醫(yī)藥物治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予雙側(cè)足三里穴位注射山莨菪堿治療后循環(huán)缺血眩暈，臨床治療總有效率治療組高于對(duì)照組。

2 討論

中醫(yī)認(rèn)為眩暈主要是因?yàn)榍橹緝?nèi)傷、飲食不節(jié)、久病體虛、外傷或失血?jiǎng)诰胍痫L(fēng)、火、痰、瘀、虛上擾清竅導(dǎo)致，病位在腦竅，與肝、脾、腎密切相關(guān)[30]。眩暈一般分為肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濕中阻、瘀血阻竅5個(gè)證型[31]。從以上綜述可見后循環(huán)缺血性眩暈歸屬于中醫(yī) “眩暈”范疇，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)其療效顯著，而穴位的選用是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施的基礎(chǔ)，穴位具有“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下”的作用，輸注臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，溝通體表和臟腑的聯(lián)系，根據(jù)中醫(yī)臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、全息理論，穴位通過經(jīng)絡(luò)與臟腑密切相關(guān)，是治療五臟六腑疾病的有效刺激點(diǎn)和反應(yīng)點(diǎn)[32]。

《素問·氣府論》將穴位解釋為“脈氣所發(fā)”，《千金翼方》記載：“凡孔穴者，是經(jīng)絡(luò)所行往來處，引氣遠(yuǎn)入抽病也。”說明在體表的穴位上施以刺激，能夠“引氣遠(yuǎn)入”而治療病證、臟腑病變又可從經(jīng)絡(luò)反映到相應(yīng)的穴位?，F(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)證明穴位通過經(jīng)絡(luò)與神經(jīng)、血管、淋巴管、筋膜等實(shí)體形態(tài)結(jié)構(gòu)密切的聯(lián)系作用可以治療臟腑疾病[33]，穴位與非穴位區(qū)差異明顯組織形態(tài)不同，穴位區(qū)與非穴位區(qū)比較穴位區(qū)表皮層薄、神經(jīng)末梢豐富，穴位刺激可以引起器官神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，可以有效調(diào)節(jié)器官功能和機(jī)體疾病期間的生理狀態(tài)[34-36]。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)后循環(huán)眩暈穴位的選擇要根據(jù)眩暈的辨證分型、各腧穴的主治功能、對(duì)應(yīng)的臟腑疾病以及經(jīng)脈所經(jīng)過的部位病證，按照中醫(yī)治法準(zhǔn)則決定。李享等[37-38]基于數(shù)據(jù)挖掘分析古代治療眩暈發(fā)現(xiàn)配穴方式有本經(jīng)配穴、子母配穴、局部配穴等，刺激點(diǎn)可以選擇原穴、腧穴、耳穴以及生物全息區(qū)等；主要涉及足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及督脈任脈，穴位選擇風(fēng)池、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、豐隆頻數(shù)較高。熊堅(jiān)等[39]基于數(shù)據(jù)挖掘后循環(huán)缺血性眩暈取穴規(guī)律發(fā)現(xiàn)頭面部和頸項(xiàng)部取穴最多，以風(fēng)池、百會(huì)為主穴和配穴群集；主要涉及督脈、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及任脈；交會(huì)穴使用頻次最高；楊安石等[40]基于數(shù)據(jù)挖掘良性陣發(fā)性位置性眩暈取穴規(guī)律也發(fā)現(xiàn)頭面頸項(xiàng)部取穴較高，以風(fēng)池、百會(huì)以及交會(huì)穴頻次較多，主要涉及足少陽膽經(jīng)、督脈和足陽明胃經(jīng)。可見眩暈穴位的取穴頭面頸部較多，以風(fēng)池、百會(huì)頻數(shù)較高，與眩暈病位在腦竅有一定聯(lián)系。蕫永書等[41]建立后循環(huán)缺血眩暈大鼠模型，通過穴位刺激百會(huì)、率谷、風(fēng)池，顯著改善前庭神經(jīng)核供血、調(diào)節(jié)免疫蛋白表達(dá)抑制細(xì)胞凋亡。胡丙成等[42]通過腦缺血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)建模證明，艾灸百會(huì)、太陽(雙)可以改善神經(jīng)功能的損害程度、缺血區(qū)炎癥反應(yīng)逐漸消失、顯著提高免疫陽性細(xì)胞表達(dá)。眩暈取穴主要涉及足少陽膽經(jīng)、督脈和足陽明胃經(jīng)，與眩暈病機(jī)風(fēng)、火、痰、瘀、虛上擾清竅以及疾病臟腑肝、脾、腎密切相關(guān)。

利用穴位功能對(duì)特定疾病實(shí)施護(hù)理和康復(fù)要合理選用相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[43-44]，清代徐大椿曾說:“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”。明代李梴曾說：“針之不到，藥之不及，必須灸之?！毖ㄎ话茨κ抢冒茨Υ碳ぱㄎ皇谷梭w陰陽平衡、氣血調(diào)暢，清泄和理順全身之陽氣[45]；穴位貼敷則借助藥物對(duì)穴位的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)調(diào)整氣血進(jìn)行治療[46]；穴位艾灸利用“溫通”的效應(yīng)刺激穴位，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血[47]；耳穴壓豆通過規(guī)律地按壓耳部相應(yīng)穴位通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑相通，刺激內(nèi)部神經(jīng)，從而達(dá)到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽平衡的功效[48]；穴位注射利用中藥或西藥注射液注入人體的特定穴位，結(jié)合穴位和藥物治療作用通過經(jīng)絡(luò)進(jìn)入病灶，臨床上辨證施護(hù)要根據(jù)穴位按摩、穴位貼敷、穴位艾灸、耳穴壓豆、穴位注射的作用特點(diǎn)進(jìn)行選用。隨著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床應(yīng)用價(jià)值的凸顯，探索中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合在護(hù)理臨床疾病的應(yīng)用效果和實(shí)用性也是提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)質(zhì)量的一個(gè)研究方向，子午流注是根據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)的”觀點(diǎn)，利用人體陰陽、經(jīng)絡(luò)和氣血盛衰隨時(shí)間和地域影響產(chǎn)生的變化按時(shí)取穴提高穴位的功效與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相結(jié)合，可以顯著提高護(hù)理質(zhì)量[49-50]。