曹均艷，楊青敏

我國(guó)“十四五”健康老齡化規(guī)劃指出引導(dǎo)老年人將“維護(hù)機(jī)體功能，保持自主生活能力”作為健康目標(biāo)[1]。在此基礎(chǔ)上，以功能為中心的護(hù)理(function-focused care,FFC)側(cè)重于評(píng)估老年人功能和身體活動(dòng)的潛在能力，旨在增加老年人功能和身體活動(dòng)的時(shí)間。FFC護(hù)理理念將身體功能視為一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，由照護(hù)者指導(dǎo)促進(jìn)不同水平老年人的功能活動(dòng)，包括個(gè)人護(hù)理(洗澡、穿衣、刷牙)和體育活動(dòng)(健身課、走路)，與傳統(tǒng)的護(hù)理相比，F(xiàn)FC強(qiáng)調(diào)老年人的自主性，照護(hù)者不再以完成任務(wù)為主要目的，而是減少不必要的護(hù)理，開(kāi)發(fā)老年人的最大功能能力[2]。目前，F(xiàn)FC不僅應(yīng)用于健康老年人群，也廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙病人的人群中。

1 FFC的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

FFC有益于病人社會(huì)心理功能(例如情緒、情感和行為問(wèn)題)、身體功能(例如日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和平衡)和認(rèn)知功能(例如視覺(jué)記憶、語(yǔ)言記憶和房間尋找)[3]。FFC的核心原則是從照護(hù)者為病人做事轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)病人的功能能力鼓勵(lì)病人參與所有的護(hù)理活動(dòng)[4]。目前，在多項(xiàng)研究中顯示，F(xiàn)FC干預(yù)后，認(rèn)知功能障礙病人有較好的功能表現(xiàn)和身體能力，有效減少了跌倒、再住院率、死亡率等不良事件的發(fā)生[5-6]。在一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，通過(guò)6個(gè)月FFC干預(yù)后，即使重度認(rèn)知功能障礙的病人也可以參加體育和功能鍛煉[7]。FFC對(duì)認(rèn)知功能障礙病人的心理社會(huì)行為也有顯著影響，在對(duì)550名老年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，采用FFC后治療組病人抑郁、激動(dòng)、護(hù)理抵抗等行為和癥狀均有所下降或改善[8]。在生活質(zhì)量方面，經(jīng)過(guò)12個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)，病人有更好的積極自我形象[9]。

2 FFC的理論模型

2.1 社會(huì)生態(tài)模型(Social Ecological Model,SEM) FFC以SEM為理論基礎(chǔ)[10]，該理論模型認(rèn)為病人的功能活動(dòng)受到個(gè)人、社會(huì)環(huán)境、物理環(huán)境和政策4個(gè)方面的影響，加強(qiáng)病人的功能活動(dòng)是基于生態(tài)模型的多層次干預(yù)措施。而最有效的干預(yù)措施包括：①確保功能活動(dòng)場(chǎng)所的安全；②實(shí)施激勵(lì)和教育計(jì)劃；③機(jī)構(gòu)措施規(guī)范化。

2.2 社會(huì)認(rèn)知理論(Social Cognitive theory SCT) SCT指導(dǎo)FFC應(yīng)用過(guò)程中的人際互動(dòng)，即照護(hù)者與病人之間、病人與病人之間的互動(dòng)[11]。SCT認(rèn)為個(gè)人的自我效能感和結(jié)果期望越強(qiáng)，就越有可能發(fā)起并堅(jiān)持某項(xiàng)活動(dòng)。自我效能期望是個(gè)人對(duì)其執(zhí)行一系列行動(dòng)以達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的信念；結(jié)果期望是相信個(gè)人行為會(huì)產(chǎn)生某種后果的信念。結(jié)果預(yù)期是動(dòng)態(tài)的，并通過(guò)4種機(jī)制得到增強(qiáng)：①活動(dòng)的成功執(zhí)行；②口頭說(shuō)服；③看到類(lèi)似個(gè)人執(zhí)行某項(xiàng)活動(dòng)；④與活動(dòng)相關(guān)的愉快和不愉快的生理和情感狀態(tài)。

3 FFC的影響因素

3.1 病人因素 病人的疾病狀態(tài)影響病人的功能和身體活動(dòng)。研究顯示認(rèn)知功能障礙病人的疼痛更多，久坐不動(dòng)的習(xí)慣難以進(jìn)行功能活動(dòng)，而緩解病人的疼痛，提供以功能為中心的護(hù)理，可有助于優(yōu)化病人的功能和體育活動(dòng)[12]。此外，據(jù)調(diào)查，高齡、女性、與認(rèn)知相關(guān)的心理行為癥狀、合并癥、身體能力較差、疼痛且接受較多藥物治療等諸多因素阻礙認(rèn)知功能障礙病人參與功能性和身體活動(dòng)[13]。

3.2 物理環(huán)境 設(shè)計(jì)不佳的物理環(huán)境會(huì)對(duì)病人造成障礙，導(dǎo)致病人身體活動(dòng)水平和功能能力下降[14-15]。研究顯示，小單元、居家般的室內(nèi)裝飾、明亮的照明、支持方向的標(biāo)牌、明亮的餐廳照明對(duì)病人有積極影響[16]。物理環(huán)境包括基礎(chǔ)設(shè)施及優(yōu)化設(shè)施，在認(rèn)知功能障礙病人的照護(hù)中，床椅的高度、步行走道的筆直程度、活動(dòng)空間的舒適度等基礎(chǔ)設(shè)施可影響病人的活動(dòng)意愿[13]，例如，病人渴望行走，但是床椅高度過(guò)高，限制病人嘗試的意愿，即使嘗試過(guò)后，也認(rèn)為體驗(yàn)太具有挑戰(zhàn)性、不安全，從而不再?lài)L試。在此基礎(chǔ)上，是否配備符合老齡人群的優(yōu)化功能，如便捷安全的輔助設(shè)備(助行器)、適合老齡的抗阻運(yùn)動(dòng)器械等同樣影響病人的活動(dòng)意愿[17]。此外，有研究顯示，環(huán)境不局限于物理環(huán)境，可與許多維度相互聯(lián)系。有學(xué)者從人員配備、服務(wù)、便利設(shè)施和物理環(huán)境等多維度指標(biāo)，開(kāi)發(fā)和測(cè)試了生活環(huán)境模型，該模型具有良好的應(yīng)用效果，表明良好的多維度環(huán)境可產(chǎn)生積極影響[18]。

3.3 照護(hù)者因素 照護(hù)者的護(hù)理知識(shí)和護(hù)理態(tài)度是影響FFC開(kāi)展的原因之一。在對(duì)全國(guó)23個(gè)省份2 826名65歲以上老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[19]，93.35%的失智老年人選擇居家長(zhǎng)期照護(hù)模式。在居家照護(hù)模式下，大部分照護(hù)者未接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，無(wú)法準(zhǔn)確判斷病人的功能活動(dòng)能力，出于安全考慮，限制病人的功能活動(dòng)[20]。而當(dāng)家人鼓勵(lì)和倡導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，病人的參與意愿更高，在一項(xiàng)重復(fù)測(cè)量實(shí)驗(yàn)中顯示，與對(duì)照組相比，97名病人實(shí)施FFC基礎(chǔ)上，通過(guò)家庭成員的參與可有效減少譫妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，病人的生活自理能力(ADL)和步行表現(xiàn)更好[21]。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，一些受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士，雖然了解FFC的重要性，但由于人員配備、時(shí)間和設(shè)備的原因，通常未優(yōu)先考慮病人功能性護(hù)理的需求[22]。此外，認(rèn)知功能障礙病人存在護(hù)理抵抗行為，照護(hù)者與病人之間的良好互動(dòng)能降低病人行為和情感癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度鼓勵(lì)病人參與自我護(hù)理[23]。照護(hù)者采用語(yǔ)言提示、手勢(shì)、手把手護(hù)理等方式，不僅可以減少病人對(duì)護(hù)理的恐懼和抵抗，還可以促進(jìn)病人功能獨(dú)立和身體活動(dòng)[24]。

3.4 社會(huì)支持 FFC的開(kāi)展需要機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)政策的支持。在一項(xiàng)對(duì)護(hù)士的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)[25]，目前，住院病人的任務(wù)重點(diǎn)是快速轉(zhuǎn)運(yùn)，而不是維持病人的功能，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者制定政策時(shí)與實(shí)踐脫節(jié)，無(wú)法設(shè)計(jì)有效舉措為病人開(kāi)展功能訓(xùn)練。此外，我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)體系存在發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀，部分照護(hù)機(jī)構(gòu)的水平有限，難以提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[26]，因此需要從國(guó)家政策層面加強(qiáng)FFC的社會(huì)支持。

4 FFC的相關(guān)量表

4.1 FFC病人相關(guān)量表 基本身體能力量表(Basic Physical Capability Scale)[27]是由主要適用于評(píng)估老年人的潛在能力，并指導(dǎo)護(hù)士制定功能和身體活動(dòng)的目標(biāo)，量表包含16個(gè)項(xiàng)目，涉及各種功能性的任務(wù)，如上肢和下肢的活動(dòng)范圍、從椅子上站起來(lái)、遵循的命令等。通過(guò)觀察老年人各項(xiàng)活動(dòng)的完成度進(jìn)行評(píng)分，總分為16分，該量表可在床邊測(cè)量，耗時(shí)為5～10 min。目前基本身體能力量表已應(yīng)用在中度至重度認(rèn)知障礙人群，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.79，具有較好的信度[28]。

4.2 FFC照護(hù)者相關(guān)量表 以功能為中心照護(hù)者清單(Function Focused Care Checklist for Caregivers FFCCC)[29]主要用于觀察照護(hù)者是否實(shí)施以功能為中心的護(hù)理行為，該量表側(cè)重于照護(hù)者與病人間的互動(dòng)以及身體活動(dòng)，共包含19個(gè)條目，涉及洗澡、穿衣/脫衣、吃飯等各項(xiàng)功能活動(dòng)，每個(gè)條目評(píng)分為未觀察到(0分)、實(shí)施(1分)、未實(shí)施(2分)，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，具有良好的信度。

4.3 FFC環(huán)境相關(guān)量表 良好的物理環(huán)境有助于病人的功能鍛煉，目前可采用治療環(huán)境篩查量表(Therapeutic Environment Screening Survey for Residential Care,TESS-RC)[30]和功能活動(dòng)環(huán)境評(píng)估量表[31](the Environment Assessment to Optimize Function and Physical Activity,EAOFP)評(píng)估FFC實(shí)施的環(huán)境，兩量表均可用于環(huán)境設(shè)施(私人空間、公共空間、戶外區(qū)域)及物理設(shè)備(步行的安全區(qū)域、照明)的評(píng)估。

5 FFC的干預(yù)步驟

FFC可從病人的身體狀況、認(rèn)知狀況、功能改變、與照顧者合作的能力和動(dòng)機(jī)等5個(gè)類(lèi)別進(jìn)行評(píng)估[32]。具體的干預(yù)可分為4個(gè)步驟，每個(gè)步驟按順序?qū)嵤33-34]。

5.1 環(huán)境和政策評(píng)估 通過(guò)評(píng)估環(huán)境及養(yǎng)老院的相關(guān)政策，確定并推薦適合且負(fù)擔(dān)得起的干預(yù)措施，以優(yōu)化病人的功能和身體活動(dòng)(例如，在場(chǎng)地內(nèi)外打造宜人的步行區(qū))。

5.2 教育 為認(rèn)知功能障礙病人的護(hù)理人員、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員、照護(hù)者及家庭提供相關(guān)教育。內(nèi)容包括：①FFC的理念；②激勵(lì)病人參與FFC的最佳方式；③利用居住環(huán)境將FFC融入病人日常生活的方式；④FFC的活動(dòng)記錄方式。FFC教育以面對(duì)面教學(xué)為主，對(duì)于無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)參與的人員，提供相關(guān)的教育材料。

5.3 制定以功能為中心的目標(biāo) 由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員參與，完成每位病人的身體能力評(píng)估和目標(biāo)達(dá)成表。目標(biāo)達(dá)成表根據(jù)病人的身體能力、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通以及照護(hù)者的意見(jiàn)綜合確立，同時(shí)根據(jù)病人自身狀況(認(rèn)知、疼痛、跌倒恐懼、嗜睡、藥物等)動(dòng)態(tài)調(diào)整目標(biāo)達(dá)成表。

5.4 指導(dǎo)和激勵(lì) 指導(dǎo)和激勵(lì)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，內(nèi)容包括：①為認(rèn)知功能障礙照護(hù)者提供積極強(qiáng)化；②解決與實(shí)施FFC相關(guān)的積極經(jīng)歷或不愉快的感受和經(jīng)歷(例如，病人的挫敗感、沮喪、恐懼或痛苦)；③提供相關(guān)信息以加強(qiáng)信念，解釋關(guān)于功能和身體活動(dòng)對(duì)病人的益處；④幫助病人與照護(hù)者在日常護(hù)理中實(shí)施FFC。

綜上所述，以功能為中心的護(hù)理旨在鼓勵(lì)認(rèn)知功能障礙病人參與功能性的活動(dòng)，維持或減緩認(rèn)知功能障礙病人功能下降的程度，有助于病人的全身健康狀況。然而目前FFC的應(yīng)用存在一定的阻礙，需要從病人、照護(hù)者、物理環(huán)境、社會(huì)支持等多個(gè)角度解決FFC應(yīng)用的實(shí)際困難，未來(lái)需通過(guò)FFC干預(yù)的4個(gè)步驟及相關(guān)量表來(lái)驗(yàn)證FFC的有效性及可行性。