柯江，王彤,2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/武漢市第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 武漢 430022）

0 引言

我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，居民的物質(zhì)生活越來(lái)越豐富，所謂病從口入，這幾十年來(lái)，我們國(guó)家的高血壓患者數(shù)量激增。日趨年輕化，已成為心血管疾病的常見病。除了生活方式還與遺傳因素、精神壓力等各種因素有關(guān)。根據(jù)最新版本的《中國(guó)高血壓防治指南》[1]，其相關(guān)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：在我們國(guó)家，成年人中，高血壓患病率約達(dá)27.9%，對(duì)比前幾次在全國(guó)范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查，患病率總體呈上升趨勢(shì)。長(zhǎng)期高血壓患者容易引起心腦血管及其他重要靶器官疾病，目前臨床多見慢性腎臟病、腦卒中、動(dòng)脈粥樣硬化等，而腎臟是其主要靶器官之一，關(guān)于高血壓導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損所引起的腎臟病變。我們將這種腎臟疾病稱為高血壓腎病[2]。這種疾病容易造成患者經(jīng)濟(jì)壓力及其生活質(zhì)量，最重要的是對(duì)身體健康造成很大損害。所以及時(shí)確診高血壓腎病是目前的重點(diǎn)之一，腎臟具有強(qiáng)大的貯備能力，早期腎病變往往沒(méi)有或極少有癥狀和體征，故早期診斷多依賴實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，較靈敏的檢測(cè)如：mALB（尿微量白蛋白）、尿α1-微球蛋白、血清β2微球蛋白等，常見的還包括血肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）等指標(biāo)[5]，由于許多患者初期無(wú)臨床癥狀，容易忽視，多數(shù)患者就診心血管科，容易發(fā)生高血壓腎病的漏診、誤診，診斷和治療難度較大，對(duì)近年來(lái)高血壓腎病的中西醫(yī)診治總結(jié)了相關(guān)研究。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 臨床診斷依據(jù)

目前眾多研究中并未明確高血壓腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要是根據(jù)患者病史、臨床癥狀、及實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)條件綜合判斷。納入標(biāo)準(zhǔn)有: ①符合高血壓，以《中國(guó)高血壓基層管理指南》（2014年修訂版）中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②確切的高血壓史，且高血壓持續(xù)5年以上；③持續(xù)性蛋白尿達(dá)到輕度和中度蛋白尿水平。且尿蛋白定量分析＞0.03g/24h；④常伴高血壓及動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變眼底改變，或心腎等重要器官存在功能障礙；⑤排除原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病和其它可以導(dǎo)致尿蛋白出現(xiàn)異常的因素或者疾病。高血壓腎病患者由于腎臟的諸多微小血管硬化，腎穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此診斷一般不建議作腎活檢，尤其是已有腎衰竭的患者。另外最新研究顯示尿微量蛋白尿、血清β2微球蛋白、胱抑素c以及 視黃醇結(jié)合蛋白等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高血壓腎病早期診斷價(jià)值較高，臨床中可作為參考[5,14]。

1.2 治療研究進(jìn)展

西醫(yī)治療高血壓腎病，主要是治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，即控制患者血壓為主，其輔助治療包括降血糖、降血脂、護(hù)腎等。目前常用的降壓藥大致分為5大類，分別是鈣離子通道阻斷藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）、β受體阻斷藥、利尿藥?？勺鳛槌跏贾委熡盟?，根據(jù)不同病人血壓的起伏，選擇針對(duì)性的藥物進(jìn)行治療[2]。目前更流行的是聯(lián)合用藥，臨床研究表明，不同疾病和年齡段的患者大部分需要使用2種或2種以上降壓藥物[2,3]。臨床上主要聯(lián)合用法為：ACEI或ARB聯(lián)合噻嗪類利尿劑。CCB+ACEI或ARB，CCB+噻嗪類利尿劑，CCB+β受體阻滯劑，這里的CCB主要是二氫吡啶類。目前臨床還有單片復(fù)方制劑（SPC），這是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。高血壓腎病患者首選有對(duì)腎有保護(hù)作用的 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類降壓藥物；鈣通道阻斷藥、利尿藥、β受體阻斷藥、α受體阻斷藥等都可以作為藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。ACEI類降壓藥是通過(guò)對(duì)RASS系統(tǒng)（即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的阻斷而對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制作用）起到降低血壓的作用。本藥還能抑制激肽酶Ⅱ，使激肽聚集，以及增加前列腺素及其代謝產(chǎn)物生成，從而減弱其血管收縮、增加血容量，從而達(dá)到保護(hù)和改善腎功能，延緩高血壓腎病進(jìn)展[4]。CCB分為雙氫吡啶類和非雙氫吡啶類兩大類。鈣離子拮抗劑通過(guò)抑制細(xì)胞外的鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度降低，從而使血管擴(kuò)張，產(chǎn)生降低血壓的效果。故也能增加腎血流量，從而達(dá)到改善腎功能的目的[2,4]。宋衛(wèi)東[6]研究表明，貝尼地平、貝那普利聯(lián)合治療可有效緩解血壓高、水腫、呼吸困難、蛋白尿、等臨床癥狀，貝尼地平為鈣拮抗劑（CCB），通過(guò)擴(kuò)張腎小球出、入球小動(dòng)脈的機(jī)制達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。該研究采用的貝那普利屬ACEI第三代，可增加腎小球血流量和排鈉利尿作用，改善腎功能。聯(lián)合治療可有效且快速達(dá)到降血壓的目的，并且對(duì)高血壓腎病患者的有效性高于單獨(dú)貝那普利，這種聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)更為明顯，不僅能控制血壓，還可以預(yù)防病情，是一種療效甚佳的治療方式。付慧，陳小軍[7]等研究表明，對(duì)于高血壓腎病患者，采取阿托伐他汀治療，除了有顯著的降脂作用外，可明顯降低患者的尿蛋白，輕度降低血肌酐（CREA）及尿素氮（BUN）水平，能延緩腎功能進(jìn)展；阿托伐他汀還具有延緩動(dòng)脈粥樣斑塊、抗氧化、抗炎的作用，可降低心血管方面事件，對(duì)慢性腎臟病可能產(chǎn)生降脂以外的好處，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1 辨證分型

中醫(yī)學(xué)歷代古籍中無(wú)高血壓腎病病名的明確記載，根據(jù)臨床癥候表現(xiàn)，將高血壓腎病多歸屬于眩暈、水腫、腰痛、腎勞、虛勞、等范疇。目前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，這類疾病的病性大多是虛假的。但發(fā)病過(guò)程多虛實(shí)夾雜，主要病因病機(jī)為飲食不節(jié)、情志過(guò)極、勞逸失常等，或者高血壓治療不當(dāng)，損傷肝、腎等臟腑，臨床關(guān)于高血壓腎病的證型主要有：痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、脾虛陽(yáng)亢證及陰陽(yáng)兩虛證。故治療應(yīng)以活血化瘀、補(bǔ)肝益腎、健脾、平肝潛陽(yáng)為基本原則[8]。

2.2 治療研究進(jìn)展

高血壓腎病病位在腎，但與肝等臟腑有密切關(guān)系，如《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)之昏，皆屬肝也?！鼻貪h之前，“眩暈”多從風(fēng)論治，強(qiáng)調(diào)“眩暈者，風(fēng)家也，肝風(fēng)病也。”所以對(duì)于高血壓腎病患者來(lái)說(shuō)，肝的治療也是重要的[9]。如何治肝選方可依據(jù)疾病歸經(jīng)，鉤藤歸屬肝經(jīng)，杜仲，桑寄生歸屬肝經(jīng)[10]，天麻鉤藤飲的主要功效是，清熱活血、平肝熄風(fēng)、補(bǔ)肝益腎。王宏獻(xiàn)[11]等研究表明，鉤藤中含有鉤藤堿和異鉤藤堿等成分，其中以鉤藤堿為主，對(duì)腎性高血壓大鼠也有降低血壓的效果。桑寄生、杜仲、益母草等均有直接擴(kuò)血管作用，天麻鉤藤飲專為肝陽(yáng)偏亢證所設(shè), 故在治療高血壓腎病病時(shí)，需要遵循辨證論治的原則。丁碧云[12]等認(rèn)為，臨床陰虛陽(yáng)亢證患者諸多癥狀中，眩暈最為常見，故選用復(fù)方天麻顆粒加減，研究發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)、改善腎臟缺血來(lái)達(dá)到降壓、改善腎小管及腎小球功能，保護(hù)腎臟微小血管，減少尿蛋白。研究發(fā)現(xiàn)鉤藤通過(guò)作用于中樞來(lái)調(diào)節(jié)血壓，天麻作用于中樞和外周，二者聯(lián)合的降壓效果甚佳，能有效改善原發(fā)性高血壓腎損傷。

3 中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展

3.1 臨床診斷依據(jù): 參照西醫(yī)臨床診斷依據(jù)及中醫(yī)辨證分型。

3.2 治療研究進(jìn)展

高血壓腎病以控制血壓為首要治療目標(biāo)。西藥降壓療效確切，起效快，特別是ACEI及ARB這類藥物，對(duì)腎臟有一定保護(hù)作用，是高血壓腎病的基礎(chǔ)治療方案。但西藥在改善高血壓導(dǎo)致的腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化方面[13]，及容易引起腎功能及腎內(nèi)凝血紊亂即瘀血證，且西藥在這方面的治療效果不盡如人意，因此，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腎病的方案。王琳琳[15]等研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腎病患者在纈沙坦類降壓藥基礎(chǔ)上加用丹參提取物多酚酸鹽治療，在降壓的同時(shí)，SCr、Cys-C、晨尿蛋白/尿肌酐等指標(biāo)都較單獨(dú)服用纈沙坦類降壓藥效果好，在降壓的同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合用藥在促進(jìn)纖溶、抑制凝血及降低血液粘稠度等方面都有不錯(cuò)的效果，達(dá)到改善患者微循環(huán)，增加其腎血流量的目的，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。趙永昶[16]等在運(yùn)用加味參芪地黃湯聯(lián)合纈沙坦治療高血壓腎病時(shí)，其降壓和護(hù)腎效果較單純西藥療效更好。黃芪具有是益氣固表、利水消腫、托毒排膿的功效，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究黃芪具有提高人體免疫力、降壓、護(hù)肝、促進(jìn)排尿的高效中藥材[14]。方中君藥為黨參黃芪，補(bǔ)氣藥，歸屬肺脾經(jīng)[10]，諸藥組方可滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾益氣，再加上纈沙坦治療基礎(chǔ)上，腎功能改善明顯。

4 小結(jié)

高血壓病已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)影響人類健康的主要因素之一，長(zhǎng)期的高血壓不僅容易導(dǎo)致心血管問(wèn)題，還容易對(duì)腎臟等靶器官造成損害，而且在造成的損害初期，患者往往沒(méi)有什么癥狀，容易被患者忽視。高血壓腎病的病因病機(jī)往往是多因素的，比較復(fù)雜，沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在西醫(yī)治療方面，還是以降壓為主，常用經(jīng)典五大類，主張聯(lián)合用藥控制血壓，長(zhǎng)期的高血壓對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)的破壞是非常大的。故以改善血管，改善腎血流量的降壓為主，或者其他具有改善腎臟的降壓藥，臨床上不僅僅降壓藥需要聯(lián)合，往往還需要聯(lián)合降血脂，控制血糖及保護(hù)心臟等諸多聯(lián)合治療。中醫(yī)在高血壓導(dǎo)致的腎功能不去方面，除了針對(duì)主要病位腎，還需要辨證論治，中醫(yī)有肝腎同源之說(shuō)，故中醫(yī)在治理這類疾病時(shí)，根據(jù)具體證型，如肝陽(yáng)上亢證，治肝則能達(dá)到很好的控制血壓效果。高血壓腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療也在臨床上進(jìn)行。使中醫(yī)和西醫(yī)更好融會(huì)貫通的使用，在以西醫(yī)降壓為基礎(chǔ)上，中藥提取物在降壓效果的研究和在選擇中藥方劑上可以選用更適合的歸經(jīng)藥物，都是不錯(cuò)的治療方向，可以適當(dāng)減少西醫(yī)降壓藥物的副作用，更好地達(dá)到延緩患者病情，提高患者對(duì)抗疾病的信心。