李西亮，朱法永，付佳音，孫學(xué)全

近年來，隨著社會(huì)老齡化以及生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率及病死率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人類健康。孫學(xué)全教授是全國五百名名老中醫(yī)之一，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，山東省首批師承指導(dǎo)老師，山東省專業(yè)技術(shù)拔尖人才。從事臨床工作60余年，對(duì)治療冠心病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見解，近幾年，尤其注重心臟微血管病的早期診斷和干預(yù)?，F(xiàn)將孫學(xué)全教授對(duì)心臟微血管病的認(rèn)識(shí)和治療總結(jié)介紹如下。

1 心臟微血管病概述

心慌、胸悶、氣短或(和)胸痛是心血管疾病臨床常見的癥狀。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)可直觀地觀察冠狀動(dòng)脈大血管直徑的狹窄程度，是評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖性狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，常用來診斷冠心病和指導(dǎo)介入治療。近年來，隨著冠狀動(dòng)脈造影在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)臨床不少心血管病病人冠狀動(dòng)脈造影正常或接近正常。在美國每年約有100萬人次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，其中10%以上結(jié)果正常[2]。

孫學(xué)全教授提出“心臟微血管病”。一方面，孫學(xué)全教授在臨床發(fā)現(xiàn)西醫(yī)診斷為冠心病的病人介入治療后，部分病人心慌、胸悶、氣短等癥狀仍然不緩解。另一方面，病人以心慌、胸悶、氣短、胸痛等癥狀來診，隨著雙源CT冠狀動(dòng)脈成像或冠狀動(dòng)脈造影在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)臨床不少擬診冠心病的病人檢查結(jié)果正常或接近正常。孫學(xué)全教授對(duì)2018年2月1日—2020年1月22日來就診的心慌、胸悶、氣短或(和)胸痛病人122例行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查，隨訪發(fā)現(xiàn)75例病人未見異常，占61.48%。

針對(duì)上述情況，孫學(xué)全教授提出了“心臟水渠灌溉學(xué)說”，認(rèn)為心臟血管系統(tǒng)頗似于水渠灌溉系統(tǒng)，粗細(xì)、大小不同的血管，分別相當(dāng)于主渠、支渠和毛渠。水渠灌溉的水，是由主渠流向支渠、毛渠，最后流入需要灌溉的土地，如果任何一處堵塞，土地都很難得到很好的灌溉，而且農(nóng)田的水主要是通過支渠和毛渠進(jìn)入的。心肌供血也是如此，如果心臟微血管堵塞，心肌一樣會(huì)出現(xiàn)缺血表現(xiàn)。心臟心肌供血的過程，相當(dāng)于水渠流水灌溉過程。

心臟作為人體唯一靠自身動(dòng)力供血的器官，其微循環(huán)障礙直接影響到心臟功能。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是由微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)[3]，是心肌細(xì)胞與血液進(jìn)行物質(zhì)交換的重要場所，在冠狀動(dòng)脈循環(huán)中起著重要調(diào)節(jié)作用[4]，是影響冠心病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和療效的重要因素[5]。孫學(xué)全教授認(rèn)為，在對(duì)冠心病進(jìn)行治療時(shí)，不僅要關(guān)注冠狀動(dòng)脈主干的病變，也應(yīng)注意心臟微血管病變，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈微循環(huán)在冠狀動(dòng)脈血流調(diào)節(jié)方面起主要作用。微循環(huán)是保障心肌血流灌注的基礎(chǔ)，同時(shí)具有心肌代謝調(diào)控的功能。如何成功地重建和改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能必將成為近年臨床研究的焦點(diǎn)。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病管理指南強(qiáng)調(diào)在關(guān)注冠狀動(dòng)脈狹窄之外，還應(yīng)重視冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙[6]。

2 病因病機(jī)

根據(jù)心臟微血管病發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。該病多見于中老年人，隨著年齡的增長，人體各系統(tǒng)機(jī)能衰老退化，精氣漸衰，正氣虧虛，則經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失常而致病。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“年四十，而陰氣自半也”，則陽氣必也自半?！肚Ы鹨矸健ゐB(yǎng)老大例》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”?！督饏T要略》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”?！瓣栁ⅰ奔搓枤馓摀p，胸陽不振；“陰弦”則指陰邪上乘，如寒凝、瘀血、痰濁等痹阻心脈。陽氣不足，溫煦推動(dòng)血脈運(yùn)行的功能減弱，致血行不暢、心脈瘀滯。

“氣虛”由先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，或年老體弱所致?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言：“元?dú)饧忍澲?，未得半身不遂以前，有虛證可查乎”。氣血理論認(rèn)為，氣和血是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，兩者生理上相互依存轉(zhuǎn)化，病理上相互影響。氣行則血行，氣虛而血滯，故朱丹溪認(rèn)為“氣血沖合，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。心氣虛貫穿于該病的發(fā)生、發(fā)展全過程，因此，心氣虛，推動(dòng)無力，亦致瘀血，痹阻心脈。

《諸病源候論·久心痛候》曰：“其久心痛者，是心之別絡(luò)，為風(fēng)之冷熱所乘痛也”，指出該病屬于絡(luò)病的觀點(diǎn)?！夺t(yī)學(xué)入門》指出：“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟犯心之支絡(luò)”。心之絡(luò)脈滯澀，是該病發(fā)作的直接原因。故葉天士指出：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“痛久入血絡(luò)，胸痹引痛”。林佩琴也指出“虛痛久，痛必入絡(luò)，宜理營絡(luò)”。孫學(xué)全教授認(rèn)為，氣病及血，傷絡(luò)致瘀，瘀血亦阻絡(luò)脈。

此外，孫學(xué)全教授重視“腑實(shí)”，認(rèn)為氣機(jī)逆亂，中焦樞利失調(diào)，導(dǎo)致腑氣不通。腑實(shí)分為燥秘和濕秘。燥秘者，燥熱偏盛之體，或六淫燥(或火)傷津，腸道干澀，傳導(dǎo)失司而便秘。濕秘者，外感或內(nèi)生濕邪，濕性黏滯，阻礙氣機(jī)，傳導(dǎo)失司而便秘。孫學(xué)全教授對(duì)2018年2月1日—2020年1月22日來就診的心慌、胸悶、氣短或(和)胸痛病人122例進(jìn)行大便情況問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)便秘者占68%，其中燥秘者占35%，濕秘者占33%，充分驗(yàn)證了“腑實(shí)”病機(jī)的重要性。

總之，該病為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指氣虛、陽虛，標(biāo)實(shí)則為絡(luò)脈不通。心陽不振是病機(jī)關(guān)鍵，“腑實(shí)”為重要病因病機(jī)，“久病入絡(luò)”是疾病發(fā)展的總趨勢?！熬貌∪虢j(luò)”反映出的絡(luò)中氣虛及血瘀的病機(jī)，是心臟微血管病的病理基礎(chǔ)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)心臟微血管病的病因病機(jī)特點(diǎn)，孫學(xué)全教授提出中醫(yī)診斷依據(jù)，主癥：①出現(xiàn)心慌或(和)胸悶或(和)氣短；②胸部疼痛多為刺痛，或鈍痛，或壓榨性疼痛，痛處多固定不移，或痛引肩背及臂內(nèi)側(cè)；③舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑或舌下瘀絡(luò)紫暗；④脈結(jié)代或弦滑或濡細(xì)。次癥：①神疲畏寒；②四肢欠溫；③自汗；④面浮或(和)腿腫；⑤大便干結(jié)或大便黏膩不通暢。以上主癥不少于2項(xiàng)，次癥須具備2項(xiàng)或以上，并結(jié)合大便情況，即可診斷。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)心慌或(和)胸悶或(和)氣短；②胸部疼痛多為刺痛，或隱痛，痛處多固定不移，或痛引肩背及臂內(nèi)側(cè)；③冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常；④心電圖示ST-T改變；⑤血脂或(和)血糖異?；?和)高血壓病。只要符合①或(和)②和③及以上者即可診斷。

4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影示有冠狀動(dòng)脈狹窄者；②過敏體質(zhì)，對(duì)造影劑可能過敏者；③引起胸痛，如急性肺栓塞、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、病毒性肌炎、夾層動(dòng)脈瘤等非動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影正常者。

5 治則治法

針對(duì)心陽不振、氣虛腑實(shí)、久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，本病應(yīng)以溫補(bǔ)為通，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，溫陽益氣通腑，活血化瘀通絡(luò)為基本大法。通腑包括通氣(通調(diào)腹部氣機(jī))和通便[7]。通便必先通氣，氣行則便通。孫學(xué)全教授認(rèn)為通腑有補(bǔ)中益氣通腑、育陰潤腸通腑、疏肝解郁通腑、化痰通絡(luò)通腑、燥濕健脾通腑、益氣補(bǔ)血通腑、行氣活血通腑、溫陽益氣通腑8個(gè)方面。根據(jù)臨床辨證，采用自擬溫陽通腑益氣化瘀湯加減，基本方：黃芪、絞股藍(lán)、制附子、當(dāng)歸、瓜蔞、生白術(shù)、草決明、火麻仁、三七、地龍、水蛭、僵蠶、蟬蛻。方中黃芪補(bǔ)益脾肺心之氣[8]，《本草求真》：“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，補(bǔ)氣升陽，則氣旺血行；絞股藍(lán)在《本草綱目》中以“烏蘞莓”之名入藥，有清熱解毒、健脾化痰、補(bǔ)氣生津之效，其抗血栓、降血糖、增強(qiáng)免疫力等作用顯著[9]；《本草匯言》言：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也”?！侗静菡x》也提及：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”。可見附子有回陽救逆，補(bǔ)火助陽之效，兼通行十二經(jīng)。孫學(xué)全教授常用附子治療心陽不振、陰寒之邪痹阻所致的胸痹心痛諸證，故共為君藥；重用當(dāng)歸、瓜蔞、生白術(shù)、草決明、火麻仁，為孫教授通腑之常用藥，通腑有活血化瘀、降脂、降糖、息風(fēng)、化痰等多方面的治療作用，為孫學(xué)全教授治療心腦血管病之特色，為臣藥；佐以三七、地龍、水蛭、僵蠶、蟬蛻。孫教授擅用三七，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其化腐生新，有止血而不留瘀的特點(diǎn)，此外，兼顧補(bǔ)虛，有祛瘀不傷正、益氣不留邪的作用。地龍善化瘀通絡(luò)，現(xiàn)代研究表明，地龍中藥的水提液能夠明顯延長機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白血栓和血小板血栓的形成時(shí)間，顯著減少血栓的干重以及長度。地龍溶栓酶被分離出來后，能夠充分溶解家兔體內(nèi)的實(shí)驗(yàn)性血栓以及人機(jī)體內(nèi)的血小板血栓和血凝塊[10]。水蛭善破血逐瘀，《本草綱目》曰：“咸走血，苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血”。張錫純認(rèn)為：“破瘀血而不傷新血，主入血分而不損氣分”。水蛭含有多肽類、肝素、抗血栓素。水蛭唾液中含有抗凝血物質(zhì)水蛭素。水蛭素是迄今為止發(fā)現(xiàn)的世界上最強(qiáng)的天然特效凝血酶抑制劑，能夠阻止血液中纖維蛋白的凝固，抑制凝血酶與血小板的結(jié)合，具有極強(qiáng)的溶解血栓的功能[11]。僵蠶，僵而不腐，具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)的作用，現(xiàn)代研究表明，其有抗凝、抗血栓、解痙、抗腫瘤等作用[12]；蟬蛻，疏風(fēng)散熱，祛風(fēng)解毒，質(zhì)輕而升，《本草綱目》中指出一切風(fēng)熱證皆可用蟬蛻，藥理研究表明，其有抗炎、抗凝、鎮(zhèn)靜止痛、抗驚厥、抗腫瘤、止咳平喘等作用[13]。晚清醫(yī)家余聽鴻認(rèn)為，“久病入絡(luò)，氣竄入絡(luò)，被瘀阻不通則痛”“久痛傷絡(luò)，累及奇經(jīng)帶脈之隧道被氣血阻滯”“草木柔潤之劑難生氣血，亦不能入絡(luò)”，當(dāng)用蟲蟻搜剔之法。孫學(xué)全教授認(rèn)為，蟲類藥物補(bǔ)之則為“血肉有情之物”，攻之則有“蟲蟻搜剔之能”，具有攻堅(jiān)破積、活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)、行氣和血、補(bǔ)益固本、息風(fēng)鎮(zhèn)痙等功效。諸藥配伍得當(dāng)，使氣虛得補(bǔ)，行血有力，兼活血破瘀、搜風(fēng)通絡(luò)，則無留滯之患，疼痛自止。

其中，補(bǔ)中益氣通腑者用加量黃芪、人參、升麻，育陰潤腸通腑者用沙參、麥冬、石斛、火麻仁，疏肝解郁通腑者用夏枯草、草決明，化痰通絡(luò)通腑者用瓜蔞、法半夏、陳皮、茯苓，燥濕健脾通腑者用生白術(shù)、蒼術(shù)，益氣補(bǔ)血通腑者用加量黃芪、當(dāng)歸，行氣活血通腑者用川芎、降香、地龍、水蛭，溫陽益氣通腑者用制附子、桂枝、人參。治療慎用苦寒泄下藥，以防傷陰耗氣。藥后燥秘者便質(zhì)變軟、變稀；濕秘者便質(zhì)變較硬；大便正常者便質(zhì)變較稀，每日1～3次，大便均通暢，即可達(dá)通腑效果。

6 合方化裁

孫學(xué)全教授在臨床中非常重視合方化裁，因心臟微血管病病因病機(jī)復(fù)雜多變，認(rèn)為需多靶點(diǎn)治療，合方不應(yīng)該是單純的兩方功效簡單相加，合方可產(chǎn)生同效相加、異效相須、反效相制的功效，可揚(yáng)長避短，應(yīng)對(duì)復(fù)雜的病證變化[14]。根據(jù)臨床辨病和辨證，常配以補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、參附湯、四逆湯、炙甘草湯、升降散、小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等合方化裁。補(bǔ)陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，藥物組成為黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。益氣、行氣、活血、化瘀共用，標(biāo)本兼顧，有益氣活血、化瘀通絡(luò)作用。血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，藥物組成為桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。本方主治瘀血內(nèi)阻胸部、氣機(jī)郁滯諸癥，即王清任所稱“胸中血府血瘀”之證。參附湯始載于《圣濟(jì)總錄》，由人參、附子組成，人參扶正氣、安五臟，附子善行十二經(jīng)絡(luò)、溫中回厥，具有益氣回陽固脫之功。四逆湯出自張仲景的《傷寒論》，由附子、干姜、甘草組成。以治療陽虛陰盛所致之嘔、利、厥、脈沉微等癥，適用于陽虛寒凝心脈之胸痹。炙甘草湯出自《傷寒論》，曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。由炙甘草、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、火麻仁、生姜、大棗組成。治療陰血不足、陽氣不振導(dǎo)致的心脈失養(yǎng)證。升降散，以“內(nèi)府仙方”名首載于龔?fù)①t《萬病回春》，楊璇將之更名為升降散，收載于《傷寒溫疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成。“一升一降，內(nèi)外通和”，善能升清降濁，行氣活血，透發(fā)郁熱。小陷胸湯源自《傷寒論》，由瓜蔞、半夏、黃連組成。臨床可用于痰熱互結(jié)痹阻于胸的胸痹。瓜蔞薤白半夏湯源自《金匱要略》，由瓜蔞、薤白、半夏組成。臨床用于痰氣痹阻于胸的胸痹。

7 療效總結(jié)

7.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]擬定。治愈：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；顯效：癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，間歇期明顯延長，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有明顯改善；有效：癥狀有所減輕，發(fā)作次數(shù)略有減少，間歇期有所延長，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有輕度改善；無效：主要癥狀及心電圖均無改變。

孫學(xué)全教授對(duì)2018年2月1日—2020年1月22日來就診的心慌、胸悶、氣短或(和)胸痛病人且冠狀動(dòng)脈CTA未見異常的75例病人進(jìn)行中藥治療后，治愈6例，顯效22例，有效38例，無效9例，總有效率為88%。其中，無效中有8例只有初診，未復(fù)診，暫定為無效；病人服藥時(shí)間越長，療效越顯著。

7.2 典型病例 病例[1]，男，68歲。2015年6月12日初診。病人于2000年發(fā)生心肌梗死，在日照市人民醫(yī)院住院對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)，出院后口服降脂、抗凝藥。2010年胸悶反復(fù)明顯，在北京阜外醫(yī)院行支架介入手術(shù)，放置3個(gè)支架，術(shù)后繼續(xù)服用降脂、抗凝藥，胸悶一直未緩解，經(jīng)人介紹求治于孫學(xué)全教授。癥見：胸悶、心慌、氣短，頭暈，無胸痛，乏力，怕冷，口干、口渴，腹脹，納差，眠差，小便正常，大便黏、欠通暢。舌下瘀絡(luò)明顯，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。室性期前收縮頻發(fā)。四診合參，中醫(yī)診斷：胸痹(心陽不振、氣虛腑實(shí)、心絡(luò)脈瘀)；西醫(yī)診斷：心臟微血管?。还谛牟≈Ъ苄g(shù)后。治宜溫陽通腑益氣化瘀湯加減。處方：生黃芪 100 g，絞股藍(lán)30 g，金銀花20 g，玄參30 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，紅花10 g，降香10 g，地龍15 g，水蛭6 g，生山楂30 g，葛根50 g，草決明30 g，人參10 g，制附子10 g，麥冬30 g，北沙參20 g，五味子10 g，炙甘草10 g。10劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚 2次服用。至2015年6月22日二診，胸悶、心慌、氣短減輕，頭暈，乏力，怕冷，口干、口渴，納可，眠差，小便正常，大便通暢。舌下瘀絡(luò)減輕，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑。室性期前收縮減少。原方金銀花加至25 g，水蛭加至9 g，葛根加至60 g。30劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。至2015年8月3日三診，胸悶、心慌、氣短減輕，頭暈減輕，乏力、怕冷減輕，口干、口渴減輕，納可，眠差，小便正常，大便通暢。舌下瘀絡(luò)明顯減輕，舌質(zhì)暗，苔黃，脈弦滑。室性期前收縮減少。上方川芎加至18 g，北沙參加至30 g。繼服此方2月余，諸癥消失，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：本例為老年男性，冠狀動(dòng)脈大血管再通術(shù)后，缺血組織的微循環(huán)血流仍未能完全恢復(fù)正常，故胸悶一直未緩解。病人年逾半百，心陽虛弱，術(shù)后、久病皆可傷氣，心氣、心陽虛弱，運(yùn)血無力，瘀血內(nèi)生，久則血傷入絡(luò)。故在原方基礎(chǔ)上加四妙勇安湯、生脈飲、葛根、川芎、赤芍、紅花、降香、生山楂、北沙參。四妙勇安湯活血通脈，有抗炎之功，孫學(xué)全教授在心血管病中常用。汪昂《醫(yī)方集解》謂生脈飲，“蓋心主脈，肺朝百脈，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈也”，養(yǎng)肺清心，榮養(yǎng)氣血，現(xiàn)廣泛用于冠心病、心力衰竭等病治療。葛根能升陽生津，現(xiàn)代藥理研究顯示，葛根總黃酮、葛根素和大豆甙元能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[16]。川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，二者均為活血要藥，配伍后同效相加、相輔相成，是孫學(xué)全教授改善心肌缺血的常用藥對(duì)。紅花有活血通經(jīng)、散瘀止痛之效。降香寬胸理氣、活血止痛，藥理研究表明，其有抗氧化、保護(hù)心血管、抗炎、抗血小板聚集等作用[17]。生山楂活血化瘀，開郁散結(jié)，可祛血分之瘀結(jié)，兼有降脂功效。北沙參能養(yǎng)心肺、潤血脈。二診時(shí)，金銀花、水蛭、葛根加量，加強(qiáng)清熱滋陰、化瘀通絡(luò)、升陽生津之效。三診時(shí)因病久瘀甚，原方基礎(chǔ)上增加化瘀之川芎藥量。因濕熱壅盛，陰津虧損，故增加北沙參藥量。孫學(xué)全教授辨證施治，遣方用藥，治療3月余，諸癥消失，療效顯著。

病例[2]，女，62歲。2018年3月7日初診。2017年2月因胸痛明顯，進(jìn)行性加重，于2017年3月6日在青島阜外心血管病醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CTA，未見明顯異常。且既往有高血壓病史5年余，予口服硝苯地平緩釋片、單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片治療，此后仍頻發(fā)胸痛，呈壓榨性，嚴(yán)重時(shí)每日2次或3次，病情逐漸加重，請(qǐng)孫學(xué)全教授中藥治療。今來診，癥見：胸悶，不能平臥、左側(cè)臥，心慌氣短，胸痛，頭暈，乏力，怕冷，無雙下肢水腫，口干，口渴，納可，眠差，小便不通暢，大便黏、不通暢。舌下瘀絡(luò)，舌暗，苔黃厚膩，脈弦滑。血壓：170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心動(dòng)過緩(50次/min)，頻發(fā)室性期前收縮。心電圖：房性期前收縮、室性期前收縮。四診合參，中醫(yī)診斷：胸痹(心陽不振、氣虛腑實(shí)、心絡(luò)脈瘀)；西醫(yī)診斷：心臟微血管病；高血壓病。治宜溫陽通腑益氣化瘀湯加減。處方：生黃芪100 g，絞股藍(lán)30 g，瓜蔞20 g，薤白20 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，三七6 g，降香10 g，葛根50 g，草決明30 g，生地黃10 g，麥冬20 g，北沙參20 g，五味子10 g，人參10 g，制附子10 g，地龍15 g，水蛭12 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，阿膠10 g，火麻仁10 g。10劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚 2次服用。至2018年3月19日二診：平臥時(shí)胸悶減輕，胸痛、頭暈程度減輕、次數(shù)減少，口干，口渴，小便不通暢，大便通暢。舌下瘀絡(luò)減輕，舌暗，苔黃厚膩，脈弦滑。期前收縮減少。上方當(dāng)歸加至15 g，瓜蔞加至25 g，生地黃加至15 g，北沙參加至25 g，阿膠加至15 g，加紅景天10 g。至2018年4月23日三診：胸痛消失，平臥時(shí)胸悶減輕，眠可，小便較前略通暢，大便通暢。舌下瘀絡(luò)減輕，舌暗，苔黃，脈弦滑。血壓130/100 mmHg，期前收縮減少。上方三七加至9 g，加雞血藤30 g。至2018年6月17日四診：胸悶、心慌、氣短明顯減輕，平臥時(shí)無胸悶，頭暈減輕，口干減輕，乏力減輕，怕冷減輕，眠差，二便通暢。舌下瘀絡(luò)明顯減輕，舌暗，苔黃，脈弦滑。血壓150/90 mmHg，心率60次/min，期前收縮明顯減少。上方葛根加至60 g，北沙參加至25 g，麥冬加至30 g，加生龍牡各20 g，鹿角膠20 g，龜板膠10 g。隨訪1年，病情穩(wěn)定。

按：本例為老年女性，進(jìn)行性胸痛，平臥、左側(cè)臥時(shí)胸悶加重，冠狀動(dòng)脈CTA未見異常，痛久入血絡(luò)。既往“高血壓病”病史5年余，現(xiàn)代研究表明，長期高血壓可使血管內(nèi)膜損傷，且病久耗氣傷陽，氣虛陽衰運(yùn)血無力，則瘀血內(nèi)生，阻絡(luò)脈，則絡(luò)脈不通。故在原方基礎(chǔ)上加生脈飲、炙甘草湯、薤白、川芎、丹參、降香、葛根、北沙參。生脈飲有養(yǎng)肺清心、榮養(yǎng)氣血之效。炙甘草湯滋陰養(yǎng)血、溫陽通脈、補(bǔ)中益氣，能復(fù)脈之本、充脈之體，則心血充足，脈復(fù)行暢。病人口干，口渴，舌苔黃厚膩，兼有濕熱、陰虧，故用葛根升陽生津，北沙參滋陰清熱潤燥。薤白能通陽散結(jié)、行氣止痛。川芎、丹參、降香行氣活血化瘀。二診時(shí)，病人仍口干口渴，生地黃、北沙參加量，加強(qiáng)滋陰清熱之功；苔黃厚膩，瓜蔞加量，既可滌痰，又能理氣寬胸散結(jié)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，阿膠益陰養(yǎng)血，兩藥加量，可養(yǎng)血充脈。加用紅景天，因紅景天有清熱解毒、活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，紅景天的藥理作用有抗缺氧、抗疲勞等[18]。三診時(shí)，三七加量，加雞血藤，增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之效。四診時(shí)葛根、北沙參、麥冬加量，增強(qiáng)滋陰潤燥之功。因血壓波動(dòng)，失眠反復(fù)，故加生龍骨、生牡蠣，取其平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神的功效。加鹿角膠、龜板膠，因鹿角膠入督脈，溫腎壯陽、益精養(yǎng)血，龜板膠入任脈，填精養(yǎng)血、滋陰養(yǎng)血，均為血肉有情之品，可補(bǔ)益陰陽精血。用藥合理，3個(gè)多月，胸痛消失，平臥、左側(cè)臥時(shí)胸悶消失，心率改善，室性期前收縮減少，血壓穩(wěn)定。

8 結(jié) 語

孫學(xué)全教授從事中醫(yī)臨床60余年，診治了大量的心血管病病人，療效顯著。隨著心血管影像學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)30%～60%的胸痛、胸悶、氣短等癥狀的發(fā)生與心臟微血管狹窄有關(guān)。目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈大血管的病變，但對(duì)心臟微血管的病變尚未引起足夠的重視。孫學(xué)全教授認(rèn)為在關(guān)注心臟時(shí)，亦應(yīng)關(guān)注心臟微血管的問題，這在臨床上對(duì)診治心血管病有著重要的意義。為此，孫學(xué)全教授提出了“心臟微血管病”這一概念，同時(shí)提出了“心臟水渠灌溉學(xué)說”，詳細(xì)分析了進(jìn)入農(nóng)田的水主要通過支渠和毛渠，心臟供血亦是如此。孫學(xué)全教授在臨床上發(fā)現(xiàn)心臟微血管狹窄以老年人多見，老年人陽氣衰微，氣虛血瘀，腑實(shí)便秘，此為該病主要病機(jī)。針對(duì)這一病機(jī)，孫學(xué)全教授在臨床上自擬溫陽通腑益氣化瘀湯治之，同時(shí)強(qiáng)調(diào)該病病程較長，病機(jī)復(fù)雜，遷延不愈，必須合方化裁，且服藥時(shí)間較長，方可獲得佳效。