袁果真，崔向?qū)?/p>

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們的飲食習(xí)慣改變，心律失?；疾∪藬?shù)不斷增加，尤以快速型心律失?；疾「鼮橥怀?。目前尚未檢索到心律失常大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，截至2017年，全球僅心房顫動/心房撲動患病人數(shù)就高達(dá)3 760萬例(女性1 780萬例和男性1 980萬例)[1]。據(jù)第十五屆世界心律失常大會公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國約有2 000萬例心律失常病人[2]，其中心房顫動病人超過800萬例[3]。心律失常是引起心源性猝死最常見的直接原因，其中80%～90%是由快速型室性心律失常所致[4]?？焖傩托穆墒СＶ饕ㄐ姆炕蛐氖业钠谇笆湛s、心動過速、撲動和顫動等，屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡等范疇，臨床表現(xiàn)為心悸、脈律不齊之時作時止，休作無常，與風(fēng)邪善行而數(shù)變，來去無蹤，發(fā)無定時的致病特點(diǎn)極為相似。因而崔向?qū)幗淌趶娘L(fēng)論治快速型心律失常，并在臨床取得了一定的療效，現(xiàn)將其臨床辨證與用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，以饗同道。

《濟(jì)世專門編》：“夫風(fēng)者，上不居天，下不居地，八方自在，任意東西，大吼者摧山倒岳，小吼者折樹傾枝。因風(fēng)而運(yùn)行日月，因風(fēng)而閉塞乾坤。萬物因風(fēng)而生，萬物因風(fēng)而死……人得和風(fēng)，六脈春融……人得重風(fēng)，百病齊生”。 這一記載形象地說明了風(fēng)邪致病的廣泛性和嚴(yán)重性。機(jī)體感受風(fēng)邪，有兩個來源，一是感受外界之風(fēng)邪，二是內(nèi)生之風(fēng)邪。外感風(fēng)邪多表現(xiàn)為風(fēng)邪襲表、風(fēng)中臟腑經(jīng)絡(luò)。內(nèi)生風(fēng)邪，多因氣血陰陽虧虛而生風(fēng)，也可以是肝陽過亢、陽亢化風(fēng)，或是熱極生風(fēng)，還可因體內(nèi)的痰濁、瘀血積聚而生風(fēng)。無論外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，其性質(zhì)和致病特點(diǎn)是相似的。正如《素問·風(fēng)論》所云：“風(fēng)者， 善行而數(shù)變”。“善行”是指風(fēng)邪易游走而無定處，故其致病后其病位常不固定，此起彼伏；“數(shù)變”是指風(fēng)邪具有變化無常和發(fā)病急驟的性質(zhì)，即臨床癥狀出現(xiàn)快、變化快，常令人難以捉摸。所以風(fēng)邪致病，無論外感還是內(nèi)傷，一般具有發(fā)病急、變化多、傳變快等特征。心臟感受風(fēng)邪則可表現(xiàn)為心悸時發(fā)時止，頭暈?zāi)垦?，脈律不齊，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)暈厥，此類風(fēng)動之象從微觀上看類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的動脈血管痙攣。由此可見，快速型心律失常的臨床表現(xiàn)與風(fēng)邪的致病特點(diǎn)相似，臨床可從風(fēng)論治。

1 疏散外風(fēng)

風(fēng)為六邪之首，百病之長，意即在諸多外邪之中，風(fēng)邪最易侵襲人體。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，當(dāng)機(jī)體抵抗力差、焦慮、抑郁、過度勞累時容易感受外風(fēng)。又有“傷于風(fēng)者，陽先受之”，心臟位居上焦，五行屬火，為陽中之陽，故風(fēng)邪侵犯人體?？芍敝行呐K。正如《千金方·風(fēng)虛心悸》所云：“風(fēng)毒之中人也……或胸中沖悸，不欲見光明，或精神昏聵”?！秲?nèi)經(jīng)》又云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”；《濟(jì)生方·驚悸》亦云：“風(fēng)寒暑濕閉塞諸經(jīng)而怔忡”?？梢娡怙L(fēng)致病常挾他邪為害，客于心脈，痹阻不通，心失所養(yǎng)，神無所依，心神不安，則惕惕然而不寧。

臨床常見于風(fēng)濕性心臟病并發(fā)心律失常、感冒誘發(fā)急性心力衰竭后繼發(fā)的心律失常等。初起可見發(fā)熱、咽痛、身痛等表證癥狀，當(dāng)使用荊芥、防風(fēng)、羌活、葛根等解表祛風(fēng)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，解表藥羌活、葛根具有抗心律失常作用[5-6]。同時針對兼夾而至的濕熱或寒濕之邪合用黃連、黃芩、苦參等清熱燥濕或麻黃、附子、細(xì)辛等散寒除濕。此類疾病病程較長且易復(fù)發(fā)，久病必虛，心氣血不足；久病入絡(luò)，氣血瘀滯，心絡(luò)不通，均可致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。此時當(dāng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，重用黃芪可補(bǔ)肺健脾、祛風(fēng)托毒；蟲類藥善走竄，疏通經(jīng)絡(luò)，既行氣散結(jié)、活血化瘀，還能入絡(luò)搜風(fēng)而祛風(fēng)止痙，常選用蜈蚣、全蝎、地龍、蟬蛻、僵蠶等藥物，諸藥合用使邪去則正安，扶正不戀邪。此類病人素來體虛，平時應(yīng)注意預(yù)防感冒，以免反復(fù)發(fā)作加重病情，治療中應(yīng)將防風(fēng)固表、顧護(hù)正氣貫穿始終。因而緩解期可予玉屏風(fēng)散扶正固表，增強(qiáng)抵抗力。

2 益氣祛風(fēng)

《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“肝病傳脾，病曰脾風(fēng)，發(fā)癉，腹中熱，心煩”，王冰注解云：“肝氣應(yīng)風(fēng)，木勝脾土，土受風(fēng)氣，故曰脾風(fēng)。蓋為風(fēng)氣通于肝而為名也”。由此可見肝脾二臟與風(fēng)邪的生成密切相關(guān)。見肝之病，知肝傳脾，然脾病亦可傳肝。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱，氣血化生不足，土虛木壅，肝氣郁滯，郁久化火傷陰而變生內(nèi)風(fēng)；或者由于脾氣虛弱而運(yùn)化失司，水谷精微和津液不能由腸道吸收引起陰液大量丟失，導(dǎo)致肝失濡養(yǎng)、陰虛生風(fēng)。風(fēng)邪上攻擾動心神，心神不寧，發(fā)為心悸。喻嘉言在《寓意草》中有胃中“空虛若谷，風(fēng)自內(nèi)生”之論，后人總結(jié)為“空谷生風(fēng)”；清代王旭高治風(fēng)亦推崇 “培土寧風(fēng)”之法，更可佐證氣虛生風(fēng)的理論。治療上以健脾益氣祛風(fēng)為主，常用人參、白術(shù)益氣健脾；風(fēng)在脾胃，大便不聚而瀉，因而此類病人大便多不成形，可加陳皮、茯苓健脾利水滲濕；水濕不運(yùn)，濕濁困脾，可加木香、砂仁、甘松芳香醒脾、理氣化濕，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明甘松提取物能夠穩(wěn)定膜電位，發(fā)揮良好的抗心律失常、緩解臨床癥狀的作用[7]。脾虛生風(fēng)而無陽，病人可見畏寒肢冷，喜溫惡涼，當(dāng)佐以肉蔻、炮姜、附子、肉桂健脾溫陽。此外當(dāng)注意顧護(hù)脾胃之陰，以麥冬、沙參、白芍、玉竹養(yǎng)陰生津。

3 溫陽祛風(fēng)

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，意即陽氣可以內(nèi)化為精微滋養(yǎng)神氣，外化為津液柔養(yǎng)筋骨。一旦陽氣不足，不能化精，必然影響心神的功能，出現(xiàn)心神不安，心悸頻作。陽氣營運(yùn)推動氣血的運(yùn)行，陽氣虛弱，無力推動氣血，心脈缺乏濡養(yǎng)而致內(nèi)風(fēng)發(fā)生。肝臟內(nèi)寄相火，生發(fā)溫煦心之君火，若肝中相火不足，心陽虛衰，則化為虛風(fēng)勉力搏動而濟(jì)心以數(shù)，且時時有欲脫之勢?！秱摗钒耸l：“心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之”，病癥表現(xiàn)恰恰具有內(nèi)風(fēng)擾動的特點(diǎn)，以溫陽祛風(fēng)之真武湯治之，更加佐證了“陽虛生風(fēng)”的存在。

臨床上常見于素體陽虛，尤其是老年病人。癥多心悸、頭暈，面白無華或晦暗，形寒畏冷，舌質(zhì)淺淡，胖嫩而潤，齒痕明顯，脈象沉細(xì)無力，“風(fēng)勝而動”，因而還可有肢體麻木、震顫等表現(xiàn)。治療以溫陽祛風(fēng)為主，心陽不足者可用桂枝溫通心陽，腎陽不足者以附子、肉桂溫補(bǔ)元陽，肝陽不足者以烏藥、茴香、蜀椒溫肝散寒。陽虛伴水濕停留者，可加茯苓、澤瀉利水滲濕，陽虛伴痰濁內(nèi)生者，加半夏、陳皮、厚樸燥濕化痰，陽虛伴肢麻震顫者，可加葛根升陽祛風(fēng)，木瓜、桑枝舒經(jīng)活絡(luò)。

4 清熱息風(fēng)

葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動”，指出風(fēng)氣內(nèi)動是體內(nèi)陽氣亢逆變動形成的一種病理狀態(tài)，即屬正氣的陽氣亢逆質(zhì)變成屬陽邪的內(nèi)風(fēng)。陽氣亢動證的形成有虛實(shí)之分。實(shí)證則多以水濕、痰濁等實(shí)邪郁久化火所致?！盎?熱)易生風(fēng)動血”；虛證多見于陰血虧虛，陰虛不能制陽，陽氣相對亢盛則虛熱內(nèi)生?！盎鹦匝咨稀?，無論實(shí)火還是虛熱，最終都會發(fā)展為陽氣亢逆變動而生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)熱相搏，發(fā)為心悸。正如《諸病源候論》所言：“風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定”?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》言：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，高度概括了濕、痰、熱、風(fēng)之間的病機(jī)演變關(guān)系。國醫(yī)大師路志正老師指出，由于濕邪彌漫，胸陽不展，痰濁中阻，郁滯心脈而血運(yùn)不暢，均能導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[8]。唐容川亦有“痰入心中阻其心氣，可致心悸”之論?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝風(fēng)諸證皆可動憾心神，導(dǎo)致心悸。痰熱郁久化火，或五志過極化火，肝陽上亢，引動肝風(fēng)；火熱耗傷津液，肝腎陰虛，水不涵木，陰虛風(fēng)動；津血同源，津液損耗，肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動，血虛不能濡養(yǎng)心脈，虛風(fēng)鼓動心搏加速以自救。由此可見，無論熱極生風(fēng)、陽亢化風(fēng)，還是陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)均可導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)動搖心神，出現(xiàn)心動過速的情況。

病人臨床表現(xiàn)多為一派熱象，可見心悸，或胸中煩悶、頭暈頭痛，或五心煩熱、肌膚干燥發(fā)癢，舌紅無苔或有裂紋，或舌紅苔黃膩，脈弦，或弦滑或弦細(xì)。故其治療總以清熱息風(fēng)、平肝潛陽為主，或佐以清熱化痰，或滋補(bǔ)肝腎，或涼血養(yǎng)血等法。常用龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母、羚羊角、天麻、鉤藤、石決明等清熱平肝息風(fēng)；偏于痰濕者以黃連、黃芩、苦參、陳皮、竹茹、石菖蒲等清熱燥濕化痰，病久者煉為“頑痰”“老痰”當(dāng)配合應(yīng)用膽南星、白芥子、地龍、全蝎等滌痰搜風(fēng)通絡(luò)之品；偏于陰虛者，以太子參、知母、麥冬、玉竹等滋陰清熱祛風(fēng)；偏于血虛者，以生地、白芍、當(dāng)歸、阿膠等清熱涼血、養(yǎng)血息風(fēng)。

5 活血祛風(fēng)

自古即有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說，可見血行不暢可導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生。瘀血生風(fēng)的病機(jī)主要有氣血逆亂和氣血不榮兩個方面。一方面，氣為血之帥，血為氣之母，氣能攝血，血能載氣，二者互依互用，行于脈中，循環(huán)往復(fù)，周流不息。當(dāng)各種原因?qū)е旅}道瘀阻，血行不暢時，氣無所依，亦不得隨之暢行，氣行逆亂則渦旋亂竄，亂竄之氣則成風(fēng)。另一方面，瘀血不去，新血不生，血不生氣，氣亦不足，氣血不能濡養(yǎng)臟腑組織、四肢百骸，筋脈失去濡養(yǎng)而肢體顫動，屈伸不利，此即瘀血生風(fēng)。心主血脈，瘀血內(nèi)停，內(nèi)風(fēng)時動，擾動心神，悸動不安。臨床上可見于冠心病心肌梗死或急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后繼發(fā)的室性心律失常。冠狀動脈瘀阻，氣血不暢，心臟及其血絡(luò)不能得到濡養(yǎng)，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為心悸。病人表現(xiàn)為心悸時作，面色黧黑，唇甲青紫，肢體麻木或顫抖，舌質(zhì)紫暗或暗淡，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈絡(luò)曲張，脈澀或促或結(jié)代等。治療以丹參、紅花、赤芍、川芎、水蛭等活血祛風(fēng)為主，輔以當(dāng)歸、熟地、首烏、阿膠等養(yǎng)血活血。伴胸痛者可加郁金、延胡索、乳香、沒藥活血止痛，伴兩脅脹痛者加青皮、木香、香附、川楝子等理氣止痛，伴肌膚麻木不仁者可加黃芪桂枝五物湯化裁，從而達(dá)到氣血暢達(dá)，絡(luò)風(fēng)自滅的效果。

6 典型病案

病人，男，54歲，初診于 2017 年10月9日，主因陣發(fā)心悸3個月、加重1周前來就診。病人3個月前出現(xiàn)陣發(fā)心慌，突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，伴胸悶，無頭暈、黑蒙、視物旋轉(zhuǎn)，自摸脈搏有提前搏動，生氣或飽食后易發(fā)作，臥位明顯，就診于外院查動態(tài)心電圖提示：心律失常，頻發(fā)室性期前收縮(13 542次/24 h，平均心率86次/min)；心臟超聲無明顯異常。予鹽酸美西律治療后無明顯緩解。既往飲酒史30余年，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)病史2年，使用家用呼吸機(jī)治療?？滔掳Y見心慌、胸悶，咽痛，燥熱，納可，眠差，入睡困難，小便黃，大便黏，有排不盡感。舌紅胖大，邊有齒痕，苔黃邊黏，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷為心律失常，頻發(fā)室性期前收縮；中醫(yī)診斷為心悸，痰火擾心、熱盛動風(fēng)證，予黃連溫膽湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療：法半夏15 g，柴胡10 g，茯苓30 g，陳皮10 g，枳實(shí)15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，煅磁石30 g，酸棗仁30 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神30 g，黃連6 g，黃芩15 g，丹參30 g，太子參15 g，桂枝6 g，竹茹20 g，石菖蒲15 g，琥珀粉3 g(面包片包裹口服)。2017年10月16日復(fù)診，病人訴心慌明顯改善，胸悶、燥熱減輕，氣短，口干，容易著急，進(jìn)食稍多則腹脹。納可眠差，小便調(diào)，大便2次/日，排便較前暢快，舌紅胖大，邊有齒痕，苔白略黃，脈弦。查體：心率78次/min。上方去柏子仁，去石菖蒲、煅磁石，加木香、炮姜溫中止瀉，加麥冬、五味子，琥珀粉加至6 g。2017年10月23日復(fù)診，病人訴心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少，偶有午睡時心慌，飽食后明顯，氣短、口干減輕，失眠有改善，納可，小便顏色變淡，大便每日1次，排便通暢。舌稍紅胖大，苔薄白略黃，脈弦。查體：心率72次/min。上方加神曲30 g，琥珀粉加至9 g。此后在原方基礎(chǔ)上隨癥略施加減，服藥至1個月時復(fù)查動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性期前收縮(6 437次/24 h，平均心率82次/min)，3個月時復(fù)查動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性期前收縮(3 057次/24 h，心率76次/min)，門診隨診，病情穩(wěn)定。

按：此病人為中年男性，平素嗜好肥甘厚味，并長期大量飲用白酒，損傷中焦，脾胃不運(yùn)，釀濕生痰，郁久化熱，熱易生風(fēng)，擾動心神，心神不安，發(fā)為心悸；火熱之邪上攻，風(fēng)性善行數(shù)變，擾亂上焦氣機(jī)，氣機(jī)不暢，故見胸悶；灼傷肺陰，故見咽痛、燥熱；心神不安，則難以入寐；二便與舌脈皆為痰熱之象。因此，辨為痰火擾心、熱盛動風(fēng)證，治以祛痰息風(fēng)、清心安神，予黃連溫膽湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。方中半夏、陳皮、茯苓健脾祛痰，黃芩、黃連、丹參清熱瀉火除煩，竹茹、石菖蒲清熱化痰，生龍骨、生牡蠣、煅磁石鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神，柴胡、枳實(shí)疏肝理氣，桂枝通陽復(fù)脈，并佐制方中寒涼之藥，使全方清瀉心火而不傷心陽；太子參性平微苦，益氣生津，補(bǔ)而不燥；琥珀是一種樹脂化石類中藥，可“安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，琥珀能夠通過降低心臟興奮性，抑制異位興奮灶，發(fā)揮抗快速心律失常的作用[9]。二診病人大便次數(shù)較前略增加，故去掉具有潤腸通便功效的柏子仁，并加木香、炮姜溫中止瀉；痰熱郁久，耗氣傷津，故見氣短、口干，加麥冬、五味子，合太子參取生脈散之意，以益氣養(yǎng)陰生津；痰熱之象較前明顯減輕，可減少化痰、鎮(zhèn)靜的寒涼之藥，故去石菖蒲、煅磁石；琥珀粉加至6 g。三診病人諸癥皆減，心悸與飽食明顯相關(guān)，乃因胃氣受損，運(yùn)化減弱，不降反升，上逆之胃氣擾亂心神，故加炒神曲健脾和胃消食；逐次增加琥珀粉的劑量，加強(qiáng)安神定悸之功效。此后在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，直至痰化熱清，氣機(jī)暢達(dá)，氣陰恢復(fù)，內(nèi)風(fēng)停熄，則心神自安，悸動自止。

7 小 結(jié)

風(fēng)邪貫穿快速型心律失常病程的始終，從風(fēng)論治可顯著改善病人的自覺癥狀，從而減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，提高臨床療效，改善疾病預(yù)后。但風(fēng)邪的來源多端，有內(nèi)外虛實(shí)之分，臨床治療上應(yīng)審證求因，緊扣病機(jī)，辨清風(fēng)邪產(chǎn)生之源，著眼于致病之根本，辨證施治。此外，風(fēng)邪為百病之長，常兼夾水濕、痰濁、瘀血等共同為患，因而治療上又應(yīng)辨清兼證，對癥治療。風(fēng)為陽邪，又常同濕、痰、瘀等相互搏擊，易化熱傷陰，治療中當(dāng)顧護(hù)五臟之陰，攻邪而不傷正，方能事半功倍，療效卓越。