黃玉，翁雙燕

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550000；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 404100）

0 引言

異位妊娠俗稱“宮外孕”，是因胚胎非正常宮腔內著床、發(fā)育引起，輸卵管是最好發(fā)部位，約占異位妊娠的95%[1]。隨受精卵在輸卵管內生長發(fā)育，會造成輸卵管妊娠流產，嚴重者可導致輸卵管妊娠破裂、短期內腹腔大量出血而威脅生命。因此，輸卵管妊娠的治療方法需根據孕周大小、包塊是否發(fā)塊破裂、以及患者生育要求等各方面綜合考慮。作者導師翁雙燕為重慶市名中醫(yī)，從醫(yī)近30年，潛心研究運用中西醫(yī)結合治療婦科疑難雜癥，并對輸卵管妊娠的診治有獨特的見解。我?guī)熣J為，消除異位妊娠病灶是治療異位妊娠的根本目的，保障患者后續(xù)的正常妊娠是治療異位妊娠的宗旨，治療中應盡可能選擇低損傷、低藥物副作用、保障妊娠幾率的方法進行治療，按照“異位妊娠（氣滯血瘀證）-盆腔炎（瘀熱阻滯證）-不孕（肝郁腎虛證）”的治療思路，現(xiàn)將翁雙燕教授采用分期辨病辨證、中西醫(yī)藥物共用、保守治療異位妊娠案1例進行總結。

1 臨床資料

1.1 病史

患者李×，女，29歲，因“停經39天，陰道出血13天”于2021年6月2日初診?；颊咂剿卦陆浿芤?guī)則，周期30天，期5-6天，經量正常，色紅無血塊，伴痛經。白帶量少色白，無異味。LMP:2021.04.25。13天前(2021.05.01)患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道少許出血，咖啡色，不伴下腹疼痛、墜脹，無腰酸?；颊呔駹顟B(tài)良好，納眠、二便正常。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。于2021.06.01自測尿HCG弱陽性。于重慶市婦幼保健院查2021.06.01血HCG 712.2mIU/mL，婦科彩超：于左側卵巢旁見大小約1.1cm×1.0cm異常不均質稍高回聲區(qū)，邊界不清，于卵巢分界欠清，其內見大小約0.4cm×0.4cm無回聲區(qū)。CDFI：其周邊見點狀血流信號。提示：左側附件異常回聲：異位妊娠？。既往史：既往健康狀況良好，否認梅毒、肝炎、艾滋等傳染病病史，否認心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等慢性疾病病史，否認手術史、外傷、輸血史，自訴對“頭孢類抗生素”過敏。婚育史：未婚，G1P0，有生育要求。專科查體：外陰發(fā)育正常，已婚未產式，無白斑，見血跡；陰道通暢，見少許深咖色分泌物；宮頸光滑、無明顯充血，無觸血；宮體常大、前位，活動可，無壓痛；雙側附件未捫及明顯異常。中醫(yī)診斷：1、異位妊娠（氣滯血瘀證）西醫(yī)診斷：1.異位妊娠。

1.2 治療

2021年6月2日患者初診，復查血HCG：208.1mIU/mL，婦科彩超：左側附件區(qū)探及約9mm×8mm稍高回聲，邊界不清與卵巢關系密切。予以自擬化胚方，加紫草10g，益母草15g，蒼術10g，十五劑，水煎服，每日1劑。

2 0 2 1 年6 月2 3 日二診，訴陰道出血較前減少，呈咖啡色分泌物，量時多時少，無腹痛或腰酸等不適。2021-06-23血HCG 1248.6mIU/mL；婦科彩超：左側卵巢旁探及約7mm×5mm稍高回聲。西醫(yī)診斷：持續(xù)性異位妊娠；中醫(yī)診斷：異位妊娠-氣滯瘀阻證，治療上在初診方基礎上聯(lián)合米非司酮片50mg/次一日兩次口服。

2021年6月28日三診，仍有間斷性陰道少量咖啡色分泌物，無腹痛、肛門墜脹等不適。2021-06-28血HCG446.2mIU/mL；婦科彩超：左側卵巢旁與之相連見大小約16mm×15mm稍高回聲團塊。目前異位妊娠灶較前增大，但血HCG值較前明顯下降，與患者及其家屬溝通后，暫不收治入院，繼續(xù)予化胚方聯(lián)合米非司酮治療。

后患者規(guī)律門診復診，每3-7日復查血HCG值，每10-12日復查婦科彩超，治療上均以化胚方為基礎方，聯(lián)合非司酮片50mgBid口服，根據患者四診情況，脾虛加黨參30g、白術15g，痰濕較盛加加蒼術10g、佩蘭10g，睡眠欠佳加合歡皮15g、首烏藤15g，共治療1月。

2021年7月25日四診，患者訴間斷陰道少量咖啡色分泌物，無腹痛、肛門墜脹等不適。2021-07-25血HCG27.3mIU/mL；婦科彩超：左側卵巢旁與探及一低回聲，大小約12mm×8mm×13mm?？紤]患者殺胚即將完成，治療上予以化胚方聯(lián)合桃紅四物湯，加絲瓜絡15g、路路通15g，共10劑，煎服法同前。停用米非司酮片，加用中藥封包治療（科室協(xié)定1號方）外敷，共10天。

2021年8月23日五診，患者月經來潮，LMP：2021-08-14，7天凈，經色紅，夾少量血塊，稍痛經，伴腰骶部酸脹感。舌質紅，苔薄黃，脈細弦。2021-8-08血HCG＜1.2mIU/mL；子宮附件彩超：子宮及雙側附件區(qū)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：盆腔炎-氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：異位妊娠后盆腔炎。治療上予自擬盆炎方，加延胡索15g、路路通15g、絲瓜絡15g、香附10g、小茴香10g，輔以外治法中藥封包治療、中藥直腸滴入治療、直流電藥物離子導入療法（均為科室協(xié)定1號方）、貼敷療法（雙側歸來），共治療3月，每月20天。并囑咐患者下次懷孕前先行輸卵管造影檢查。

2021年12月28日六診，LMP：2021-12-25，經量適中，無痛經，訴腰骶部酸痛較前減輕。2021-11-29子宮輸卵管碘油造影：雙側輸卵管通暢。西醫(yī)診斷：月經不規(guī)則；中醫(yī)診斷：月經后期-肝郁腎虛證。予以自擬助孕1號方加炒蒺藜15g、香附10g、月季花15g、路路通15g、絲瓜絡15g、佩蘭10g，共治療2個月，每月月經后期（卵泡期）服藥15天。囑咐患者規(guī)律檢測排卵，為避免再次輸卵管妊娠發(fā)生，以右側卵巢排卵時指導同房受孕。

2 0 2 2-0 2-0 5 婦科排卵檢測：宮內膜居中，厚約：11mm，右側卵巢中見卵泡大小約16mm×15mm。

1.3 預后

2022年2月24日七診，LMP：2022-01-25自行驗尿HCG陽性，偶有腰酸，無腹痛、陰道出血等。HCG230.8mIU/mL，E2299.00pg/mL，孕酮7.22ng/mL。西醫(yī)診斷：妊娠狀態(tài)-異位妊娠待排；中醫(yī)診斷：胎動不安（腎虛證）?；颊咭蟊Ｌブ委煟椟S體酮注射液20mg肌肉注射、口服地屈孕酮片20mg每日兩次補充孕激素，中藥予以壽胎丸加減口服，輔以穴位貼敷治療（為科室協(xié)定保胎穴位組）共同補腎保胎?；颊哂谠?+周時復查HCG28814.8mIU/mL，婦科彩超：宮腔內見20mm×15mm×15mm的孕囊，可見卵黃囊，胚芽3mm，可見原始心管搏動。后患者規(guī)律復查血HCG翻倍理想，孕酮水平升高且穩(wěn)定，囑其孕10周至產科建檔，電話回訪患者訴產前無異常腹痛及陰道出血，定期孕檢未見異常，預產期：2022年11月02日。

1.4 討論

異位妊娠以輸卵管部最為好發(fā)，其病因包括盆腔感染性疾病、盆腔手術史、輸卵管子宮內膜異位癥、輸卵管妊娠史或手術史、節(jié)育器安置、緊急避孕藥使用等，隨著輔助生殖技術的發(fā)展及規(guī)范應用，異位妊娠發(fā)生率也逐漸上升。根據患者生命體征情況、異位妊娠包塊大小、患者后續(xù)生育要求等不同，異位妊娠的治療亦不同，需全面綜合考慮，選擇最合適的治療方法，目前主要治療手段包括手術治療、藥物治療和期待治療。期待治療適用于病情穩(wěn)定、血HCG極低且呈逐日下降的患者，除此之外均需醫(yī)學手段干預。手術治療分為根治手術和保守手術，保守手術即清除異位妊娠病灶、保留輸卵管，是有生育要求、生命體征平穩(wěn)患者的較好選擇，但患側再次發(fā)生異位妊娠的幾率可高達8倍[2]。藥物治療適用于病情平穩(wěn)，病灶包塊未發(fā)生破裂的患者，即可保留輸卵管等生殖器官，又能一定程度的安慰患者的心理。西藥常見的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、高滲葡萄糖、天花粉等。甲氨蝶呤作為殺胚首選的西藥，通過干擾嘌呤核苷酸及蛋白合成而起到殺胚作用，但其作為化療藥物，有較大的骨髓抑制、消化道反應、粘膜潰瘍等毒副作用[3]。相關研究表明，運用中西藥聯(lián)合治療可以減少不良反應[4]，治療結束后的長期發(fā)病因素管理，更是達到宮內正常妊娠的重要部分。

異位妊娠歸屬中醫(yī)學“妊娠腹痛”“癥瘕”范疇，其主要病機為少腹瘀血阻滯，致氣血失調、沖任不暢，治法當活血化瘀、消癥殺胚，用藥后血HCG下降并連續(xù)3次陰性，癥狀、體征消失即顯效[5]。我?guī)煆娬{，治病必求本，異位妊娠病已即成，治法明確，但引起異位妊娠的病因必以氣滯血瘀、痰濕阻滯的“盆腔炎性疾病”為主要線索。再者，孕卵積久而聚成有形之邪，日久易成積聚、癥瘕，此乃瘀血內阻，瘀久則生熱，瘀熱互結于陳舊病灶處，阻礙孕卵的運輸，易再次發(fā)生異位妊娠。故在殺胚完成后，需立即承接“盆腔炎-瘀熱阻滯證”治療，活血化瘀以消癥瘕，行氣通絡以行氣滯，清熱解毒以散郁熱。我?guī)熣J為，異位妊娠病根在胎元中正不足、沖任氣血阻滯，腎虛血瘀為病因，也為病情發(fā)展結果，虛實夾雜之實質也，故再次備孕時，重在補益腎精、疏肝行氣，精足則胎元實，氣行則淤阻化，需按照“不孕癥-肝郁腎虛證”治療，扶正固本、調理沖任，方獲良效。

翁師自擬化胚方由宮外孕Ⅱ號方聯(lián)合桃紅四物湯加減組成，丹參、赤芍、桃仁組成宮外孕Ⅱ號方，諸藥均有活血化瘀作用，三棱、莪術破血逐瘀、消痞散結?，F(xiàn)代研究表明，宮外孕Ⅱ號方可提高血漿纖維和血漿膠原酶的活性，調動巨噬細胞對包塊的吞噬功能，從而促進異位妊娠包塊的吸收[6]。桃紅四物湯中紅花、桃仁破血之功強勁，專以活血化瘀；當歸活血，《本草再新》載治“血脈不和……墮死胎?！鄙炙庰B(yǎng)血和營止痛，川芎活血行氣，調暢氣血。全方配伍使氣機暢、瘀血祛。有相關研究顯示，桃紅四物湯具能夠促進異位妊娠包塊吸收及輸卵管蠕動功能恢復，能促使未破損型異位妊娠患者輸卵管通暢[7]。蜈蚣、全蝎通絡散結，《王楸藥解》言全蝎能“穿筋透骨，逐濕除風”，蜈蚣能“拔膿消腫”，二藥常相須為用，疏通經絡、散結消癥之力益章。香附味香而辛，香則行氣滯，辛則能升散，《本草綱目》載香附“得三棱、莪術則消磨積塊。”天花粉功能消腫排膿，現(xiàn)代研究表明，天花粉對胎盤滋養(yǎng)層細胞有一定的專一性，所含的天花粉蛋白對胎盤滋養(yǎng)層細胞產生破壞所用，抑制細胞內蛋白合成而致胚胎死亡，以此解除異位妊娠病灶黏附的目的[8]。以上諸藥同用，共湊行氣活血、化瘀散結、通絡消癥的功效，可有效殺胚，收獲良效。中醫(yī)治療注重整體、因人施治、辨證施治，西醫(yī)治療作用定位強、療效快捷，中西醫(yī)結合治療，分階段論治，相得益彰，良效甚佳。