王晴，趙英英，文露，張曉涵，蒙婉妮，伊海霖，方梅，姜新

（吉林醫(yī)藥學(xué)院，吉林 吉林 132013）

0 引言

在我國(guó)，糖尿病足是慢性皮膚損害的主要因素，其比例高達(dá)32.6%，而在糖尿病患者中，足潰瘍和截肢發(fā)生的比例分別為8.1%和5.1%，足潰瘍患者的死亡率達(dá)到14.4%[1]。在合并高血糖的狀況下，若患者一直保持著血糖升高的狀態(tài)，則極大可能會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)疾病以及外周血管病變、末梢神經(jīng)炎癥、血栓疾病等的發(fā)生。其中神經(jīng)炎則可能會(huì)出現(xiàn)趾端感覺(jué)失靈而發(fā)生足部因意外摩擦出血而無(wú)法及時(shí)察覺(jué)的情形。若此時(shí)患者在外傷情況下出現(xiàn)足部細(xì)菌感染，則有可能導(dǎo)致糖尿病足，繼發(fā)嚴(yán)重的皮膚潰瘍、感染、關(guān)節(jié)畸形等，更嚴(yán)重的情況下則會(huì)引起下肢壞疽，若出現(xiàn)壞疽狀況則可能需要進(jìn)行截肢手術(shù)治療。在我國(guó)，糖尿病足患者截肢率高達(dá)19.3%，然而截肢后患者一年內(nèi)死亡率甚至比許多罕見(jiàn)疾病患者更高。據(jù)調(diào)查，糖尿病足患者截肢后半年內(nèi)死亡率比例約為20%左右，五年內(nèi)甚至達(dá)到了50%-70%[2]。糖尿病足的防治原則尤為重要，目前臨床方面針對(duì)糖尿病足的防治方法也有了更多選擇，因此本文將對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)中西醫(yī)防治糖尿病足的概況作一綜述。

1 中醫(yī)療法

傳統(tǒng)中醫(yī)在古代就已出現(xiàn)了有關(guān)糖尿病足的記述，如：發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死；治之不衰，急斬之，不則死已[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)中糖尿病足歸于脫癰的概念，從中醫(yī)理論來(lái)講，主要是由肝腎陰虛、氣陰兩虛、淤堵阻塞、肢端氣血失氧、組織失去營(yíng)養(yǎng)所導(dǎo)致，所以在治療上中醫(yī)主要采取內(nèi)服、外治相結(jié)合的方法來(lái)治療。在控制血糖，整體調(diào)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用滋陰、清熱解毒、活血通絡(luò)等藥物改善患肢的局部血液循環(huán)，改善患肢的局部營(yíng)養(yǎng)，從而達(dá)到防治的目的。目前在中醫(yī)療法中，被廣泛應(yīng)用于臨床的中藥外治法主要為中藥熏洗法、中藥濕敷法、針灸療法、穴位貼敷等。

1.1 中藥熏洗法

中醫(yī)熏洗法在糖尿病足的治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。足部是糖尿病一個(gè)復(fù)雜的靶器官，因糖尿病神經(jīng)病變及外周血管疾病造成的過(guò)高的機(jī)械壓力，致使足部軟組織及骨關(guān)節(jié)容易遭受破壞，造成神經(jīng)癥狀及潰瘍、感染等嚴(yán)重癥狀[4]。據(jù)流行病學(xué)研究表明，85%的糖尿病原因?qū)е孪轮刂坝凶銤僛5]。熏洗療法主要是通過(guò)水的熱傳導(dǎo)作用將藥液通過(guò)皮膚毛細(xì)血管直接作用于患處從而改善局部微循環(huán)的一種治療方法。董文靜[6]在基礎(chǔ)護(hù)理上進(jìn)行了中草藥薰洗，結(jié)果證明對(duì)糖尿病足患者使用中草藥薰洗法，可以有效改變了糖尿病足末潰期患肢的狀態(tài)、可以明顯地緩解患者足部疼痛麻木病癥、并且改善患肢的膚溫膚色。張馨允等[7]將糖尿病足患者在予以常規(guī)治療的同時(shí)增加了中藥薰洗療法，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該方法可以有效提高患者的雙下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能，同時(shí)對(duì)潰瘍面積和空腹血糖指數(shù)等也得以明確控制。

1.2 中藥濕敷法

目前臨床上認(rèn)為，在傷口愈合過(guò)程中為創(chuàng)面提供良好的濕潤(rùn)環(huán)境有利于營(yíng)造創(chuàng)面愈合微環(huán)境、有效防止結(jié)痂及瘢痕的形成、促進(jìn)傷口愈合、減少換藥頻率以及減輕傷口疼痛等。邵鑫等[8]將患者在基礎(chǔ)治療之上給予中藥濕敷創(chuàng)面，結(jié)果顯示臨床治療總有效率為93.10%明顯優(yōu)于單純使用基礎(chǔ)治療的患者，血供狀況得到明顯改善。黃志峰等[9]對(duì)糖尿病足潰瘍患者先后用京萬(wàn)紅藥膏及納米銀凝膠涂于創(chuàng)面處理后，厚敷約3mm，于隔日進(jìn)行換藥處理，試驗(yàn)結(jié)果表明京萬(wàn)紅藥膏及納米銀凝膠皆可有效促使糖尿病足的慢性創(chuàng)面痊愈，而且相比于納米銀凝膠而言京萬(wàn)紅藥膏作用疼痛程度更小，處理也比較舒適。王廣宇等[10]選取糖尿病伴慢性創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，依據(jù)生肌三法代表方之紫色疽瘡膏、回陽(yáng)生肌膏、朱紅膏分別治療，結(jié)果顯示該法對(duì)α腫瘤壞死因子(α tumor necrosis factor)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(Basic fibroblast growth factor)等重要因子均有一定影響從而促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。

1.3 針灸療法

隨著近年來(lái)針灸療法的不斷完善與發(fā)展，針灸技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于臨床糖尿病足患者的治療之中。針灸療法是指通過(guò)針灸皮膚穴位從而刺激神經(jīng)功能、改善足部微循環(huán)。鄭明岳等[11]對(duì)糖尿病足筋疽潛證患者在開展基礎(chǔ)治療的同時(shí)開展溫針灸療法，試驗(yàn)結(jié)果表明基礎(chǔ)療法加以溫針灸療法可以明顯降低患者TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白水平(High sensitivity C-reactive protein)，顯著改變了患者的微炎癥狀態(tài)，從而減少了肢體破潰的風(fēng)險(xiǎn)，治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)單純基礎(chǔ)療法。孫亞利[12]將糖尿病周圍神經(jīng)病變患者給予了針刺+艾灸療法，針刺曲池穴、合谷穴、足三里、太沖、陰陵泉、太溪、三陰交等穴位，結(jié)果表明同時(shí)間內(nèi)使用針刺療法的患者臨床治療有效率、血糖改善情況等均高于僅使用基礎(chǔ)治療的患者。關(guān)力[13]針對(duì)氣虛血瘀型糖尿病足患者，在基礎(chǔ)西藥療法的基礎(chǔ)上予以針灸聯(lián)和補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，療法完成后結(jié)果顯示患者創(chuàng)面的局部積分逐步下降，顯著高于單僅基礎(chǔ)西藥療法患者并且結(jié)果也顯示該法能夠有效改善因氣虛血瘀型糖尿病足所產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)。

1.4 穴位貼敷

王珊珊[14]曾對(duì)2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以穴位貼敷，研究表明中醫(yī)穴位貼敷的方式能夠有效改善糖尿病周圍神經(jīng)疾病臨床癥狀、體征、空腹血糖情況得到明顯改善，病情得到進(jìn)一步控制，對(duì)于患者而言是一種較為理想的治療方案。李素娟[15]曾選取糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在給予調(diào)節(jié)血糖、飲食限制、適度體育鍛煉、合理活動(dòng)等常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)穴位貼敷進(jìn)行治療，經(jīng)研究證實(shí)經(jīng)治療的高血糖神經(jīng)損害患者綜合療效較好，結(jié)果證實(shí)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷能夠有效改善周圍神經(jīng)病變癥狀，治療效果較佳。

2 西醫(yī)療法

2.1 基礎(chǔ)治療

糖尿病患者需定期進(jìn)行慢性并發(fā)癥的篩查，以便早期診斷處理。治療糖尿病足的首要任務(wù)是嚴(yán)格控制血糖、血脂。對(duì)于糖尿病足患者基礎(chǔ)治療尤為重要，日?？刂蒲?、血壓、血脂和抗血小板治療，調(diào)節(jié)生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，對(duì)抗感染，改善循環(huán)，擴(kuò)張血管，提高胰島素敏感性，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水腫等。同時(shí)，應(yīng)每天檢查患者是否有潰瘍、皮疹和感染、膚色、血管搏動(dòng)、疼痛和癱瘓、早期診斷和早期治療。此外清創(chuàng)手術(shù)是外科預(yù)防傳染病的最基本手術(shù)，主要目的是去除壞死組織、限制創(chuàng)面感染、為肉芽組織的新生進(jìn)行創(chuàng)面環(huán)境準(zhǔn)備。近年來(lái)，臨床應(yīng)用治療中在傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上開展了技術(shù)改革創(chuàng)新，如林雙等[16]利用超聲水刀聯(lián)合負(fù)壓滴灌治療進(jìn)行清創(chuàng)，這一技術(shù)可直接作用于失活組織并避免傷口生物膜的形成，該方法在有效去除細(xì)菌、真菌及壞死組織的同時(shí)也能夠保證不損傷機(jī)體正常組織，提高清創(chuàng)效率，減輕患者疼痛，促進(jìn)傷口愈合。

2.2 無(wú)菌敷料

在傳統(tǒng)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加以局部潰瘍創(chuàng)面覆蓋敷料輔助治療糖尿病足潰瘍優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療[17]。近年來(lái)，各種新型輔料被廣泛應(yīng)用于糖尿病足患者臨床治療中。相較于繃帶、紗布、棉球等傳統(tǒng)輔料而言，新型敷料具有保持創(chuàng)面濕潤(rùn)及加快創(chuàng)面愈合、促進(jìn)生長(zhǎng)因子保持活性、滲液吸收能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。劉靜[18]曾選取3級(jí)糖尿病足患者在進(jìn)行監(jiān)控血糖、清創(chuàng)、藥物療法等基礎(chǔ)治療之外應(yīng)用康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料換藥，結(jié)果顯示應(yīng)用該新型敷料的患者創(chuàng)面愈合速度、程度、肉芽組織生長(zhǎng)速度、臨床治療效果有效率等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)濕性敷料治療。汪清與張玉梅[19]在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行常規(guī)處理之后依據(jù)患者創(chuàng)面情況對(duì)患者給予相對(duì)應(yīng)新型敷料治療，如水凝膠輔料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子手術(shù)敷料等，結(jié)果顯示，采用新型敷料患者臨床癥狀得到明顯改善，治療總有效率、愈合速度、換藥次數(shù)等均優(yōu)于傳統(tǒng)治療，治療效果較為理想。

2.3 創(chuàng)面負(fù)壓治療

創(chuàng)面負(fù)壓治療技術(shù)主要是采用間歇式較低負(fù)壓治療創(chuàng)口，簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引方法是目前醫(yī)院臨床治療中最常使用的方法，通過(guò)對(duì)比多種方法治療結(jié)果顯示該方法較其他治療更為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作要求較低，并且能夠有效提高患者治療效果。李玉蘭等[20]曾選擇以家庭病床的糖尿病足患者為主要研究對(duì)象，結(jié)果表明患者通過(guò)使用傳統(tǒng)清創(chuàng)更換藥物術(shù)的基礎(chǔ)上加以進(jìn)行簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流術(shù)，并進(jìn)行了積極的醫(yī)療與護(hù)理干預(yù)，患者在治愈后總有效率的90%以上明顯優(yōu)于僅采用傳統(tǒng)清創(chuàng)更換藥物的患者，同時(shí)通過(guò)創(chuàng)面負(fù)壓治療也可以有效促使糖尿病足患者的創(chuàng)口迅速愈合，從而減少了護(hù)理時(shí)限以及換藥次數(shù)，節(jié)約了護(hù)理經(jīng)費(fèi)。都雪嬌教授[21]提出負(fù)壓封閉引流術(shù)是處理創(chuàng)面的新方式，其具有促進(jìn)局部微循環(huán)、排除創(chuàng)面滲出物液體、促進(jìn)局部血液循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)發(fā)育、給傷口愈合提供良好的環(huán)境等作用。同時(shí)采用負(fù)壓技術(shù)在一定程度上對(duì)創(chuàng)面產(chǎn)生了牽扯、刺激，適當(dāng)牽扯可有效促進(jìn)纖維蛋白的生長(zhǎng)繁殖，一定程度上促進(jìn)了表皮愈合。

2.4 介入治療

血管介入治療多用于不能承受手術(shù)、年老體弱的患者。血管介入治療是目前糖尿病患者嚴(yán)重肢體缺血的首選治療方案，介入療法是指在X線協(xié)助下，將導(dǎo)管經(jīng)血管達(dá)到閉塞處施行球囊擴(kuò)張術(shù)以解除栓塞，同時(shí)還可以留置溶栓藥物，防止再次栓塞，必要時(shí)需在血管內(nèi)支架以防止血管病變。血管介入治療在臨床中對(duì)大血管效果較為理想，對(duì)小血管效果卻不盡如人意。耿婷等[22]將糖尿病外周血管疾病患者在常規(guī)診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行了介入診斷，結(jié)果顯示常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以介入治療的方法臨床治療總有效率明顯高于單純常規(guī)治療，創(chuàng)傷出血量少、可反復(fù)操作。由此可見(jiàn)，介入療法對(duì)糖尿病所致外周血管疾病的臨床治療效果顯著。

2.5 血管重建術(shù)

目前臨床上認(rèn)為早期血管重建與預(yù)后效果有著極其重要的關(guān)系，血管重建術(shù)主要適用于下肢遠(yuǎn)端血管較好且身體素質(zhì)能夠應(yīng)對(duì)手術(shù)的患者。血管重建術(shù)主要包括動(dòng)脈內(nèi)膜切斷術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)和血管搭橋術(shù)[23]等。于鳳泉等[24]通過(guò)對(duì)糖尿病下肢血管病變患者采用血管重建療法結(jié)果表明該種治療方法治療糖尿病下肢血管病療效突出，能夠有效促進(jìn)血供循環(huán)并且安全性較高更易于患者及其家屬接受，其中從短時(shí)間內(nèi)和長(zhǎng)遠(yuǎn)療效上來(lái)看，微球囊擴(kuò)張加以臍血干細(xì)胞移植對(duì)于治療糖尿病下肢血管病變患者療效較好。但目前為止，尚未有嚴(yán)密科學(xué)研究指出什么方式、什么階段、什么時(shí)間采用血管重建術(shù)治療率較高、效果更好。

3 小結(jié)

糖尿病足與其他慢性并發(fā)癥一樣。護(hù)理比治療更重要。正所謂七分養(yǎng)三分治。三分是中醫(yī)和西醫(yī)的治療，七分則在于患者自我護(hù)理及防御。通過(guò)調(diào)節(jié)血糖、血脂、控制飲食，多吃新鮮蔬菜水果和富含維生素B的食物，從而增強(qiáng)患者的自我保護(hù)和防御能力。糖尿病足的護(hù)理管理實(shí)際上是一個(gè)“低投入、高收益”的項(xiàng)目。糖尿病足患者應(yīng)選擇合適的鞋襪。鞋子要寬松、柔軟、透氣、內(nèi)襯平展，內(nèi)部比腳的本身長(zhǎng)1～2cm。寬度與腳寬相等或略寬。高度應(yīng)充分考慮腳趾。避免穿尖皮靴或高跟鞋。穿鞋前檢查鞋子是否存在異物。同時(shí)做好足部清潔以及足部保暖護(hù)理。其中糖尿病足患者的心理護(hù)理應(yīng)收到更大的關(guān)注。糖尿病足患者預(yù)后差，治療費(fèi)用高?；颊呒捌浼覍俪惺苤薮蟮男睦韷毫?，表現(xiàn)出抑郁、恐懼和絕望等各種情緒反應(yīng)。應(yīng)仔細(xì)觀察以便了解患者及其家屬的心理變化。護(hù)理工作者需協(xié)助患者尋求社會(huì)支持以及幫助其解決內(nèi)部家庭糾紛。此外，應(yīng)評(píng)估患者及其家屬對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)與理解，更應(yīng)包括家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持和是否擁有醫(yī)療保險(xiǎn)等。

慢性糖尿病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜且病程較長(zhǎng)，目前并未有確切的治療辦法可以完全根治。對(duì)于糖尿病足患者而言，其診斷與治療是一個(gè)長(zhǎng)期、綜合、全面、系統(tǒng)的工程，需要多學(xué)科之間共同參與，近年來(lái)糖尿病足治療已從傳統(tǒng)治療方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膱F(tuán)隊(duì)治療模式。目前，專家尚未對(duì)糖尿病足的病因病機(jī)形成完全統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，臨床治療不具有靶向性。筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足并且有效護(hù)理是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，中西醫(yī)治療各具特色，兩者相輔相成，更應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分有效發(fā)揮中西醫(yī)治療特色。