王皓，谷云飛，劉彤

心房心肌病是各種原因?qū)е碌囊孕姆拷Y(jié)構(gòu)重塑、電傳導(dǎo)異常及功能障礙等為特點(diǎn)的心肌疾病，不僅與心房顫動(dòng)（房顫，AF）發(fā)病關(guān)系密切，且還與包括缺血性卒中、心力衰竭、認(rèn)知下降、癡呆和死亡在內(nèi)的與AF相關(guān)的不良預(yù)后發(fā)生率獨(dú)立相關(guān)。在臨床諸多檢查手段中，基于體表心電圖的P波參數(shù)（PWPs）因其最為經(jīng)濟(jì)便捷而備受關(guān)注。2022年4月，國(guó)際心電學(xué)會(huì)和國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖與無(wú)創(chuàng)心電學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《關(guān)于P波參數(shù)/P波指數(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀、面臨挑戰(zhàn)及未來(lái)發(fā)展的重要評(píng)價(jià)—國(guó)際心電圖學(xué)會(huì)和國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖與無(wú)創(chuàng)心電學(xué)會(huì)共識(shí)文件》，對(duì)過(guò)去十年該領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，旨在進(jìn)一步優(yōu)化心房心肌病的診治，為PWPs臨床應(yīng)用和科研方向提供參考[1]。本文主要對(duì)該共識(shí)文件進(jìn)行介紹和解讀。

1 PWPs類(lèi)型、定義及測(cè)量

共識(shí)主要著眼于P波時(shí)限、形態(tài)、電壓、電軸和面積等特征。基于這些參數(shù)衍生出的PWPs包括P波時(shí)限、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯（IAB）、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（PTFV1）、P波電軸、P波電壓、P波面積和P波離散度。上述指標(biāo)從不同角度反映了心房結(jié)構(gòu)、大小及電活動(dòng)狀態(tài)。

1.1 P波時(shí)限及IABP波時(shí)限是由額面導(dǎo)聯(lián)上任一導(dǎo)聯(lián)上首次出現(xiàn)P波的起始線至任一導(dǎo)聯(lián)的P波偏移或終點(diǎn)之間的時(shí)限，正常＜120 ms。P波時(shí)限≥120 ms定義為不完全性IAB；完全性IAB定義為P波時(shí)限≥120 ms且Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波雙向。

1.2 PTFV1PTFV1是V1導(dǎo)聯(lián)上P波負(fù)向區(qū)域終末電勢(shì)振幅（mm）×?xí)r限（s）。PTFV1＞0.03 mm×s定義為PTFV1異常。

1.3 P波電軸正常情況下，額面導(dǎo)聯(lián)上P波電軸為0°至+75°。當(dāng)存在完全性IAB時(shí)，由于Ⅱ、Ⅲ、和aVF導(dǎo)聯(lián)中P波雙向，無(wú)法計(jì)算P波電軸。

1.4 P波電壓Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上，P波電壓≤0.1 mV定義為異常。

1.5 P波面積Ⅱ?qū)?lián)上，P波面積=1/2 P波時(shí)限（ms）×P波電壓（mV），其≥4 ms×mV為異常。

1.6 P波離散度P波離散度為12導(dǎo)聯(lián)心電圖上，P波最大時(shí)限與最小時(shí)限間的差值（ms）。目前對(duì)于P波離散度暫無(wú)公認(rèn)異常值，但在Marks等[2]研究中，P波離散度＞40 ms是隱源性腦卒中患者AF唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

1.7 正交P波形態(tài)正交心電圖是心電向量環(huán)在心臟的左右（X，左為正）、上下（Y，下為正）、前后（Z，后為正）導(dǎo)聯(lián)軸上投影的心電圖。在體表心電圖上，P波起始部分主要為右房除極，激動(dòng)起源于竇房結(jié)，除極在右房向前、向下和向左傳導(dǎo)，故X、Y導(dǎo)聯(lián)P波初始正向，Z導(dǎo)聯(lián)初始負(fù)向。根據(jù)P波后半部分即左房除極成分不同分為三型。類(lèi)型一，激動(dòng)經(jīng)心房頂部（Bachmann束）和心房后壁傳導(dǎo)（卵圓孔），左房除極向左向下向前，Z導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，多見(jiàn)于健康年輕人，AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低；類(lèi)型二，激動(dòng)僅經(jīng)心房前壁（Bachmann束）傳導(dǎo)，左房除極向左向下向后，Z導(dǎo)聯(lián)P波終末正向，多見(jiàn)于陣發(fā)AF；類(lèi)型三，激動(dòng)經(jīng)心房下部（冠狀竇）傳導(dǎo)，左房除極向左向上向前，Y導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)向，多見(jiàn)于完全性IAB，AF風(fēng)險(xiǎn)最高。

2 PWPs相關(guān)解剖學(xué)因素

PWPs異常主要表現(xiàn)在左房除極部分，受到心房間傳導(dǎo)通路位置、功能狀態(tài)、竇性心律起始點(diǎn)與傳導(dǎo)通路的相對(duì)距離、左房大小和形狀、左房心肌結(jié)構(gòu)異常程度等因素影響。

2.1 心房間傳導(dǎo)通路變異心房間存在三條電傳導(dǎo)通路：①經(jīng)Bachmann束的心房頂部及前部傳導(dǎo)；②經(jīng)右肺靜脈水平連接左右心房的心房后部傳導(dǎo)（卵圓窩傳導(dǎo)）；③經(jīng)冠狀竇口及冠狀竇肌袖延伸至左房下壁的心房下部傳導(dǎo)。大多數(shù)健康人群中，Bachmann束是竇性除極波從右房快速傳導(dǎo)至左房的主要途徑，但其解剖變異也最大。近期解剖學(xué)研究顯示，約三分之一的人群存在Bachmann束缺失或與周?chē)姆考o(wú)法區(qū)分，而心房后壁間連接更為發(fā)達(dá)。此外，與Bachmann束相比，心房后壁連接較薄，極易受到衰老或疾病影響，發(fā)生纖維化重構(gòu)、傳導(dǎo)減慢，表現(xiàn)為垂直于房間隔的V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)顯著負(fù)向P波，PTFV1異常。在心力衰竭、缺血性心臟病、AF或心房心肌病時(shí)，Bachmann束可能部分或完全被纖維組織替代，發(fā)生不完全性或完全性IAB，而心房下壁冠狀竇肌袖受心房壁牽張或重構(gòu)影響較小，導(dǎo)致心房間激動(dòng)在右房側(cè)向下傳導(dǎo)再向上激動(dòng)左房（尾-頭激動(dòng)），P波時(shí)限增加和出現(xiàn)切跡。此外，P波形態(tài)還受到竇性心律起源位置與心房間傳導(dǎo)通路之間距離的影響。目前雖仍無(wú)法通過(guò)體表心電圖P波特征直接判定每例患者心房間傳導(dǎo)方式的解剖學(xué)特點(diǎn)、心肌重構(gòu)程度及心肌功能狀態(tài)等，但隨著腔內(nèi)標(biāo)測(cè)手段不斷進(jìn)步，有望在將來(lái)進(jìn)一步揭示P波形態(tài)變異背后潛在的生物學(xué)機(jī)制。

2.2 左房擴(kuò)大既往認(rèn)為，PTFV1異常是預(yù)測(cè)左房擴(kuò)大的可靠心電圖指標(biāo)。但在一項(xiàng)基于CT的大型臨床研究中，PTFV1預(yù)測(cè)左房擴(kuò)大的能力欠佳，敏感性和特異性分別為48%和51%。Josephson等研究認(rèn)為，右胸導(dǎo)聯(lián)P波雙向不一定與左房擴(kuò)大有關(guān)，因?yàn)樾姆块g傳導(dǎo)障礙也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的P波改變[3]。因此目前仍無(wú)法單純從心電圖判定是否存在左房擴(kuò)大。該指南認(rèn)為PTFV1異常對(duì)左房擴(kuò)大預(yù)測(cè)能力有限的可能原因包括：①左房擴(kuò)大常與心房纖維化的關(guān)系密切，使P波振幅下降；②V1導(dǎo)聯(lián)電極位置對(duì)PTFV1形態(tài)影響極大，當(dāng)電極位置高于正常位置時(shí)，P波終末負(fù)值更大。因此，仍需更多研究進(jìn)一步闡明包括心房擴(kuò)大、心房心肌病等概念在內(nèi)的PWPs異常的病理生理相關(guān)性。

3 PWPs與臨床預(yù)后的相關(guān)性

3.1 心房顫動(dòng)既往10年間，包括P波時(shí)限延長(zhǎng)、完全性IAB、PTFV1異常、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波低平及P波基線異常等PWPs異常，均已被證實(shí)與AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

該指南中匯總的現(xiàn)有證據(jù)顯示，P波時(shí)限或IAB不僅與AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也與電復(fù)律失敗、復(fù)律后AF復(fù)發(fā)等密切相關(guān)。ARIC研究（社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)）和Copenhagen心電圖研究發(fā)現(xiàn)，完全性IAB與AF風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)（HR=3.09）。Copenhagen心電圖研究還發(fā)現(xiàn)，AF風(fēng)險(xiǎn)與存在雙向P波的下壁導(dǎo)聯(lián)數(shù)量直接相關(guān)，所有三個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)均顯示此種模式的患者AF發(fā)生率最高（HR=3.38）。且即使P波時(shí)限正常，單純下壁導(dǎo)聯(lián)雙相P波也預(yù)示了AF風(fēng)險(xiǎn)增加7倍。此外，單純P波時(shí)限異常也與AF風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。不僅如此，完全性IAB與電復(fù)律失敗以及復(fù)律后AF復(fù)發(fā)也有關(guān)。另外，P波時(shí)限中的不同成分與AF風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性存在差異。其中，P波起始至P波波峰的時(shí)限HR為1.57，而P波波峰至P波結(jié)束的時(shí)限HR為1.20。

PTFV1反映心房間傳導(dǎo)和左房除極等信息。P波中不同成分與AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)間的相關(guān)性存在差異。而關(guān)于PTFV1與AF相關(guān)性的證據(jù)為這一現(xiàn)象提供了進(jìn)一步證據(jù)支持。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PTFV1異常和完全性IAB均與較高的AF風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)。在Soliman等研究中，PTFV1每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，AF風(fēng)險(xiǎn)增加23%，PTFV1第95百分位與第5百分位數(shù)相比，AF風(fēng)險(xiǎn)上升1.9倍[4]。Tereshchenko等研究也發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)較深的負(fù)向P波與AF風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)（HR=5.02）[5]。

除了P波時(shí)限外，P波電壓與AF之間也被證明存在密切關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波振幅＜0.1 mV與AF射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)（校正后的HR=2.16，P=0.003）。此外，社區(qū)隊(duì)列研究中，P波電軸異常與AF發(fā)生率增加相關(guān)。

3.2 缺血性卒中該指南概括了近年來(lái)多項(xiàng)流行病學(xué)研究。一些研究顯示，PWPs異常與心源性卒中及非腔隙性卒中的相關(guān)性，明顯強(qiáng)于其與血栓性卒中、腔隙性卒中的相關(guān)性。而心源性栓塞主要源于心房結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的心腔內(nèi)血栓形成。這表明，PWPs與缺血性卒中之間的相關(guān)性，可能是由于異常的PWPs代表了心房結(jié)構(gòu)和功能的異常。基于此種考慮，許多研究將PWPs引入已有的CHA2DS2-VASc評(píng)分，進(jìn)一步改善AF患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層，該部分將在后文中PWI與AF風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性部分中詳細(xì)論述。

3.3 心源性猝死現(xiàn)有研究顯示，PWPs異常是心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其中，ARIC研究提出了一種類(lèi)似PTFV1的簡(jiǎn)化心電指標(biāo)—V1導(dǎo)聯(lián)終末深負(fù)向P波（DTNPV1），即V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向，且P波終末負(fù)向區(qū)域最大振幅＞0.1 mV，并評(píng)估了其與心源性猝死之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，校正年齡、性別、冠心病、AF、卒中和心力衰竭等因素后，DTNPV1與心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)（HR=2.49）。此外，與單獨(dú)使用冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相比，有額外3.4%的受試者被正確地重新歸類(lèi)為更高心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)組。不過(guò)，該共識(shí)指出，目前心房心肌病與心源性猝死之間的相關(guān)性是通過(guò)共同的心血管危險(xiǎn)因素來(lái)實(shí)現(xiàn)，還是因心房心肌病本身增加了室性快速性心律失常的易感性仍不得而知。

3.4 心力衰竭PWPs對(duì)于接受心臟再同步化治療的心衰患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。在一項(xiàng)多中心CRT-D研究中，PTFV1正常的患者發(fā)生心衰或死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低（HR=0.55），而在另一項(xiàng)接受CRT治療的心衰患者研究中，無(wú)論完全性IAB還是不完全性IAB，均與AF、死亡或心臟移植風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)（HR=1.9）。

3.5 認(rèn)知功能下降和癡呆PWPs異常與認(rèn)知功能下降和癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。ARIC研究通過(guò)對(duì)13 714例中年受試者進(jìn)行了中位隨訪時(shí)間約18年的追蹤顯示，除完全性IAB外，其他所有PWPs異常均與較高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。但該共識(shí)同時(shí)指出，ARIC研究中僅有108例受試者存在完全性IAB，完全性IAB與癡呆風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的不排除是統(tǒng)計(jì)效能有限所致。且Martínez-Sellés等在BAYES注冊(cè)試驗(yàn)中也支持這一猜測(cè)，在其研究中，完全性IAB與基線時(shí)的認(rèn)知障礙獨(dú)立相關(guān)（OR=4.9，95%CI：1.4～16.5），隨訪中無(wú)論完全性IAB還是不完全性IAB，均為認(rèn)知障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4 PWI與疾病預(yù)后的相關(guān)性

研究顯示，將上述關(guān)聯(lián)分析中發(fā)現(xiàn)的與疾病預(yù)后密切相關(guān)的異常PWPs納入如AF、卒中等疾病風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)后預(yù)測(cè)的已有評(píng)分模型中，可顯著增加原有評(píng)分體系的預(yù)測(cè)效能。

4.1 PWI與AF研究顯示，在CHARGE-AF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基礎(chǔ)上增加P波電軸異常，能夠?qū)⒛Ｐ虲指數(shù)從0.719提高至0.722，凈重新分類(lèi)指數(shù)和綜合判別改善指數(shù)分別提高0.021和0.043。而Alexander等則直接提出了由P波振幅和時(shí)限構(gòu)成的AF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分。該評(píng)分體系構(gòu)建于676例計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)且既往無(wú)AF的患者（平均年齡65歲，男性68%）[6]。其中，根據(jù)下壁導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)（非雙相＜120 ms，非雙相≥120 ms或雙相）、I導(dǎo)聯(lián)P波電壓（＞0.20 mV，0.1～0.2 mV或＜0.1 mV）和P波時(shí)限（＜120 ms，120～140 ms或＞140 ms）分別賦值0、1、2分。結(jié)果顯示，5～6分（高危）和3～4分（中危）的患者比0～2分（低危）的患者更易發(fā)生AF。且高危組患者發(fā)生AF的平均時(shí)間約258周，顯著少于中危組（278周）和低危組（322周）。

另一項(xiàng)對(duì)266例急性腦?；颊叩难芯恐校琈VPECG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5～6分的患者院內(nèi)及院外遠(yuǎn)期AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是0～2分患者的13.2倍和5.2倍。另外，Skov等完成的一項(xiàng)來(lái)自丹麥的研究，納入了152 759例既往無(wú)AF的體檢患者，結(jié)果顯示，在AF傳統(tǒng)經(jīng)典模型中添加IAB，可使該模型對(duì)合并CVD和不合并CVD的患者未來(lái)10年AF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)曲線下面積分別提升1.09%和1.01%。

但Magnani等在3110例來(lái)自FHS（弗雷明漢心臟研究）的受試者（平均年齡62.6歲，女性為56.9%）和來(lái)自ARIC研究的8254例受試者（平均年齡62.3歲，女性為57.3%）中進(jìn)行的研究，在兩個(gè)數(shù)據(jù)子集中得到了相互矛盾的結(jié)果[7,8]。其結(jié)果顯示，CHARGE-AF風(fēng)險(xiǎn)模型在FHS和ARIC中的C指數(shù)分別為0.78和0.71，其預(yù)測(cè)性能并未因增加PWPs而得到進(jìn)一步改善。在FHS中，增加P波時(shí)限＞120 ms后，新模型最大凈重新分類(lèi)指數(shù)為2.9%。在ARIC中，增加PTFV1＞4000 μV·ms后新模型最大凈重新分類(lèi)指數(shù)為2.0%。在ARIC中，增加PTFV1后，新模型綜合判別改善指數(shù)最高，為5.0%。但該共識(shí)指出，兩個(gè)子集間結(jié)果不同的原因可能為：①如前文所述，V1導(dǎo)聯(lián)位置對(duì)PTFV1測(cè)量結(jié)果影響極大。共識(shí)認(rèn)為，相比FHS研究，ARIC研究的ECG記錄采用包括胸導(dǎo)聯(lián)在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)心電圖采集方法，胸導(dǎo)聯(lián)位置更準(zhǔn)確。②兩個(gè)數(shù)據(jù)子集的受試者種族結(jié)構(gòu)完全不同，F(xiàn)HS受試者均為白種人，而ARIC受試者包括超過(guò)20%的黑人，而既往研究已證實(shí)PWPs存在明顯的種族差異。綜上所述，共識(shí)認(rèn)為，引入PWPs對(duì)現(xiàn)有AF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系的預(yù)測(cè)效能的改善價(jià)值不容小覷。

4.2 缺血性卒中CHA2DS2-VASc評(píng)分是預(yù)測(cè)缺血性卒中最常用的評(píng)分體系，是目前臨床上判斷患者是否需要預(yù)防性口服抗凝藥物的主要依據(jù)。提高CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)卒中的預(yù)測(cè)能力，進(jìn)一步優(yōu)化AF患者抗凝治療決策。因此，Maheshwari等嘗試在該評(píng)分基礎(chǔ)上增加了P波電軸，進(jìn)而構(gòu)建了P2-CHA2DS2-VASc評(píng)分，并在ARIC和MESA（動(dòng)脈粥樣硬化多種族研究）研究人群中進(jìn)行驗(yàn)證[9]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與原CHA2DS2-VASc評(píng)分相比，P2-CHA2DS2-VASc評(píng)分使模型在ARIC和MESA人群中的C指數(shù)（95%CI）分別從0.60（ARIC人群）提升至0.67，0.68提升至0.75（MESA人群作為驗(yàn)證隊(duì)列）。其中，在這兩個(gè)研究人群中，新模型的凈重分類(lèi)指數(shù)分別為0.25和0.51，綜合判別改善指數(shù)分別為1.19和0.82。

5 PWPs/PWI臨床轉(zhuǎn)化時(shí)面臨的問(wèn)題及未來(lái)方向

5.1 心電圖信號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)化采集問(wèn)題PWPs采集受到生物鐘、自主神經(jīng)功能狀態(tài)、姿勢(shì)、體質(zhì)指數(shù)等諸多生理因素影響，因此需進(jìn)一步的研究對(duì)心電圖最佳方案做出界定[10]。共識(shí)指出，未來(lái)以社區(qū)為基礎(chǔ)的大型研究所提供的參考值，將有助于對(duì)不同個(gè)體的PWPs作出正確解釋。

5.2 PWPs識(shí)別與測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化和便捷性問(wèn)題目前，P波平均信號(hào)分析、小波分析等均為心房功能評(píng)價(jià)引入了新思路。同時(shí)，包括支持向量機(jī)、樸素貝葉斯分類(lèi)、決策樹(shù)、K近鄰、線性判別分析和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等人工智能分析技術(shù)也為該問(wèn)題的解決帶來(lái)了新的希望。

5.3 進(jìn)一步明確PWPs/PWI的預(yù)測(cè)價(jià)值和可靠性根據(jù)其對(duì)高危人群做出的個(gè)體化干預(yù)措施做出風(fēng)險(xiǎn)收益比評(píng)估。如通過(guò)前瞻性研究對(duì)將PWPs作為一種新型臨床生物標(biāo)志物考慮到臨床策略中，對(duì)受試者健康、心血管事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)及生活質(zhì)量指標(biāo)方面進(jìn)行評(píng)估，檢驗(yàn)將PWPs納入臨床決策的益處。

5.4 闡明PWPs異常背后潛在的生物學(xué)機(jī)制尤其是結(jié)合包括磁共振、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)電解剖標(biāo)測(cè)、心電圖平均信號(hào)分析及三維超聲心動(dòng)圖等多種手段共同評(píng)價(jià)，將有望彌補(bǔ)對(duì)房性心律失常臨床表現(xiàn)背后復(fù)雜病理生理過(guò)程的理解。