李夢琦，王國位，路軍，魏星

1 病例

患者男性，38歲，主訴“活動后胸悶、氣短伴胸骨后堵塞感2月余”于2019年11月28日入院?；颊哂隗w能訓練后出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，胸骨后堵塞感，伴雙上肢放射，持續(xù)約30 min后緩解，緩解后未訴其他不適。上述癥狀多在上午10時至11時30分發(fā)作，每次持續(xù)20～30 min，含服“復方丹參滴丸”效果不佳，心電圖檢查自述“正?！?；11月26日上班時，上述癥狀加重并伴瀕死感及雙上肢酸困感，于門診行心電圖示：前壁ST-T超急性期損傷性改變，持續(xù)約30 min癥狀自行緩解。既往無高血壓及糖尿病等病史，父母體健，獨子。吸煙史15年，5支/d，未戒。心肺腹查體未見陽性體征。入院診斷：冠心??？變異性心絞痛？冠脈痙攣？心肌橋？輔查：心電圖：竇性心律，前間壁缺血（T波倒置）。血尿便常規(guī)正常。生化：三酰甘油（TG）：1.82 mmol/L（0.3～1.8 mmol/L）、脂蛋白（a）：697.1 mg/L（0～300 mg/L）、載脂蛋白B：1.25 g/L（0.6～1.1 g/L）、乳酸：2.32 mmol/L（0.5～2.2 mmol/L）。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及左室壁運動未見異常，評分1分；EDV 104 ml，ESV 39 ml，SV 65 ml，EF 63%。頸動脈超聲：右側(cè)鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成；余正常。冠狀動脈CTA：右優(yōu)勢型，左前降支中段非鈣化斑塊合并管腔中重度狹窄，其余未見異常（圖1）。

因癥狀發(fā)作時心電圖有明確動態(tài)缺血性改變，經(jīng)與患者及家屬交代病情后，行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），術(shù)中可見：冠脈為右優(yōu)勢型，前降支近端擴張，中段與對角支分叉后狹窄約70%，狹窄遠端提示心肌橋：收縮期受壓狹窄最重處≥90%（圖2）；余冠脈未見明顯異常。冠脈病變所致心肌缺血部位與心電圖定位改變高度吻合，考慮中段狹窄與以遠心肌橋在運動時協(xié)同導致了其遠端心肌缺血，發(fā)生心絞痛癥狀。結(jié)合其工作性質(zhì)和已有心絞痛、心肌缺血證據(jù)，血運重建治療具有強適應(yīng)征，最終于全麻下行小切口心臟不停跳冠脈旁路移植手術(shù)，術(shù)程順利。于術(shù)后3月、6月、1年隨訪，患者均未再出現(xiàn)心絞痛癥狀，正常訓練及體能訓練也未訴特殊不適。

圖2 舒張期→收縮期前降支中段血管直徑變化

2 討論

冠心病為老年常見病，但隨著社會進步及生活方式的改變，其發(fā)病現(xiàn)狀趨于年輕化[1,2]。薈萃分析顯示，伊朗人首次發(fā)病的平均年齡為55.9～62.9歲，略低于其他地區(qū)報道的年齡[3]。年輕軍人也不乏時有發(fā)生急性心肌梗死的病例，本中心收治的最年輕患者僅21歲。據(jù)文獻報道，我國冠心病的發(fā)病年齡提前了近10年，病變以單支病變、病變相對較輕、合并癥少為其主要特點[4]，本例患者較年輕，存在明確冠脈粥樣硬化性狹窄，冠心病診斷明確，同時狹窄近段呈輕度瘤樣擴張狀態(tài)，考慮為遠端狹窄致近段持續(xù)正性重構(gòu)的結(jié)果，且若遠端狹窄不解除即遠段供血未改善，將進一步加劇狹窄及近段的正性重構(gòu)等病理異常過程，導致病程持續(xù)進展。

心肌橋是常見的冠脈變異。從理論上講，心肌供血的85%由心室舒張期提供的，因此心肌橋不會致嚴重的心肌缺血，但文獻報道心肌橋是年輕人急性冠脈綜合征的唯一原因[5]，其一般臨床預后良好。但可能與心肌梗死、心律失常和猝死的發(fā)生相關(guān)[6]及反復發(fā)生心肌梗死及繼發(fā)室顫等惡性心律失常事件[7]，其發(fā)生機制主要考慮與冠脈痙攣、粥樣硬化性狹窄、心動過速等相關(guān)；也可能與患者血清VCAM-1、ICAM-1、VEGF水平相關(guān)[8]。對于其治療策略目前仍無明確的隨機化試驗及結(jié)論。系統(tǒng)回顧和匯總分析認為：對于孤立性心肌橋，β受體阻滯劑在多數(shù)情況下均能改善心絞痛癥狀，但對于無反應(yīng)者，手術(shù)治療似乎比支架植入術(shù)更為有效[5,9]。同時通過系統(tǒng)評價證據(jù)表明，外科手術(shù)相對于介入手術(shù)在治療冠脈心肌橋中，具有較高的術(shù)后癥狀緩解率和較低的血管再狹窄率[10]。當合并其他冠脈或和心臟畸形需外科手術(shù)治療時，也可同期完成[11]。

本例患者較為年輕，同時因其職業(yè)特殊性，對冠脈血運重建要求盡可能達至完全血運重建，以便進一步改善近、遠期預后。同時其作為特殊群體的成員，改善預后對于提高此類人群的訓練士氣及戰(zhàn)斗力具有重要的現(xiàn)實意義及戰(zhàn)略意義。本例患者合并近端冠脈血管正性重構(gòu)伴擴張及重度狹窄，結(jié)合文獻，最終建議外科旁路移植術(shù)，故選擇在心臟不停跳下經(jīng)胸小開口行前降支遠段搭橋術(shù)。目前隨訪1年余，患者預后良好。因此當年輕患者心肌橋致嚴重心肌缺血事件和或合并冠脈粥樣硬化狹窄時，首選冠脈旁路搭橋術(shù)可能是更為合理的策略。