萇亞萍，段鵬輝，孫蓬閣 ，惠學(xué)志

慢性心力衰竭（CHF）是累及多器官系統(tǒng)的一系列臨床綜合征，尤其發(fā)生在肝臟和腎臟[1,2]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道CHF患者常伴隨著肝損傷，且肝功能紊亂常與不良結(jié)局有關(guān)[3]。但是，CHF伴隨的肝功能不全機(jī)制多樣，肝功能檢測(cè)通常是復(fù)雜紊亂的，難以用單一指標(biāo)來進(jìn)行評(píng)估[4]。Johnson等在2015年提出了一種新的、簡(jiǎn)單的肝功能評(píng)估模型，稱為白蛋白-膽紅素（ALBI）評(píng)分。與其他兩個(gè)C-P分級(jí)、MELD評(píng)分肝功能評(píng)分不同的是，ALBI評(píng)分只使用白蛋白和總膽紅素，相比更簡(jiǎn)單和客觀，可以更好對(duì)肝損傷程度進(jìn)行評(píng)估[5]。最近Yuya等研究提出ALBI評(píng)分可能包含了AHF患者的液體超載和預(yù)后信息，而MELD XI評(píng)分與此無關(guān)[6]。但目前有關(guān)ALBI評(píng)分與CHF的相關(guān)性研究尚未開展。本文通過回顧性分析CHF患者中ALBI值的變化特征，探究?jī)烧唛g是否存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月至2019年12月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科入住的CHF患者178例為心力衰竭（心衰）組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019慢性心衰基層診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有肝膽胰腺病史；有嚴(yán)重肝腎功能不全；近期有急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史；有惡性腫瘤或其他全身性疾病等；病歷資料不全者等。

1.2 收集資料一般資料：姓名、性別、年齡、吸煙史、心衰基礎(chǔ)病因、紐約心功能分級(jí)、住院時(shí)間、隨訪電話等。檢驗(yàn)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）等。

1.3 分組方法

1.3.1 NYHA心功能分級(jí)組按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為 Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)組。

1.3.2 ALBI分級(jí)組ALBI分級(jí)的計(jì)算方法：ALBI = log10膽紅素×0.66+白蛋白×（-0.085），其中膽紅素單位為μmol/L，白蛋白為g/L。根據(jù)ALBI評(píng)分水平不同將患者等級(jí)分類：1級(jí)組：≤-2.60；2級(jí)組：-2.60至-1.39；3級(jí)組：≥-1.39。

1.3.3 隨訪不良事件所有患者從出院記起進(jìn)行為期1年的隨訪。記錄是否出現(xiàn)心血管不良事件（包括心源性原因再住院或死亡）。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為事件組與非事件組。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計(jì)數(shù)資料使用數(shù)量和百分比表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析；Pearson相關(guān)分析ALBI值與其他各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性。多因素logistic回歸分析CHF患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析評(píng)估ALBI對(duì)CHF患者預(yù)后預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NYHA分級(jí)組的臨床資料比較結(jié)果顯示ALBI、NT-proBNP、住院時(shí)間、LVIDd、總膽紅素值均隨NYHA等級(jí)的增加而增加，而LVEF值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 不同NYHA分級(jí)組間的臨床特征比較

2.2 ALBI分級(jí)組的臨床特征比較心衰相關(guān)指標(biāo)結(jié)果顯示，隨著ALBI值升高，NT-proBNP濃度、LVIDd值逐漸增高，在3級(jí)組中數(shù)值顯著增高；LVEF值逐漸降低，在3級(jí)組中數(shù)值顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與低水平ALBI分級(jí)組相比，高水平ALBI分級(jí)組發(fā)生心血管不良事件的概率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 不同ALBI分級(jí)組間的心衰指標(biāo)及不良事件的比較

2.3 ALBI值與其他臨床資料的相關(guān)性Pearson 相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)ALBI值與其他各個(gè)臨床指標(biāo)（主要是心衰嚴(yán)重程度指標(biāo)）的關(guān)系。結(jié)果顯示：ALBI值與NT-proBNP有一定的正相關(guān)性，與LVEF有一定的負(fù)相關(guān)性，與LVIDd有較弱的正相關(guān)性，表3。

表3 ALBI值與心衰相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 事件組和非事件組的臨床特征對(duì)比在隨訪1年期間，共發(fā)生8例死亡事件，54例因心源性原因再住院，歸為事件組；其它116例CHF患者歸為非事件組。結(jié)果顯示：事件組患者的ALBI值、NT-proBNP、LVIDd明顯高于非事件組，而LVEF則顯著低于非事件組。提示ALBI、NT-proBNP、LVEF、LVIDd值等可能是導(dǎo)致CHF患者發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），表4。

表4 事件組與非事件組的臨床特征比較

2.5 心衰組患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)根據(jù)此前分析結(jié)果，將ALBI值、NT-proBNP濃度、NYHA分級(jí)、LVIDd等因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：ALBI的OR值為7.541（P=0.003），是CHF患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，也證實(shí)了NT-proBNP濃度、NYHA分級(jí)、LVIDd對(duì)CHF患者的預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要意義，表5。

表5 影響心衰組患者發(fā)生不良事件的多因素Logistic回歸分析

2.6 ALBI值、NT-ProBNP對(duì)CHF預(yù)后的臨床價(jià)值ROC曲線分析顯示，ALBI值≥-2.685預(yù)測(cè)CHF患者發(fā)生心血管不良事件的特異度為83.1%，靈敏度為48.9%，AUC=0.763；NT-proBNP≥2737.435 pg/ml預(yù)測(cè)CHF患者發(fā)生心血管不良事件的特異度為83.1%，靈敏度為48.9%，AUC=0.870。ALBI值與NT-proBNP對(duì)CHF患者預(yù)后預(yù)測(cè)均有較高的臨床價(jià)值，表6和圖1。

圖1 ALBI、NT-ProBNP預(yù)測(cè)發(fā)生不良事件的ROC曲線

表6 ALBI、NT-ProBNP預(yù)測(cè)發(fā)生不良事件的臨床價(jià)值

3 討論

CHF所致的肝功能異常歸因于肝臟充血和（或）動(dòng)脈灌注受損，這兩個(gè)過程常共存[7,8]。此外肝臟也是參與藥物代謝和解毒的主要器官，CHF患者臨床治療中的大多數(shù)藥物在發(fā)揮藥效之前或之后都經(jīng)過肝臟處理[9]。臨床上長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用治療CHF的藥物可能會(huì)加重肝功能損傷[10]。但肝功能包含多項(xiàng)診斷指標(biāo)，如何尋找到具有高敏感性、特異性的血清學(xué)指標(biāo)一直是心衰領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容。

Johnson等在2015年提出了一種新的、簡(jiǎn)單的肝功能評(píng)估模型，稱為白蛋白-膽紅素（ALBI）評(píng)分[6]。ALBI評(píng)分目前主要用于評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度和肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后預(yù)測(cè)，是肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。大量研究結(jié)果證實(shí)總膽紅素、白蛋白水平變化與CHF的診斷及預(yù)后存在明顯相關(guān)[9,11]。國(guó)外研究關(guān)于“ALBI評(píng)分對(duì)急性心衰的臨床和預(yù)后價(jià)值”，結(jié)果證實(shí)了ALBI評(píng)分與與急性心衰患者的液體超載和預(yù)后有關(guān)[6]。然而在CHF患者中，ALBI評(píng)分的診斷及預(yù)后價(jià)值在目前很少被研究。

CHF患者的肝功能異常主要?dú)w因于血流動(dòng)力學(xué)改變：一種是中心靜脈壓過高導(dǎo)致肝細(xì)胞萎縮和周圍區(qū)域水腫，另一種是心輸出量減少導(dǎo)致的肝血流量低，兩者都會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，致血液中總膽紅素水平升高[12-14]，且與中心靜脈壓升高、心排量減低和三尖瓣反流相關(guān)[13,15]。Jun等指出，總膽紅素升高與CHF患者死亡率增加有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了其在評(píng)估CHF患者中的重要性[16,17]。但Mayer等發(fā)現(xiàn)，膽紅素還是生理抗氧化劑，通過HO/CO-膽紅素系統(tǒng)對(duì)心臟起到保護(hù)作用[18]，與心血管疾病的發(fā)病率成反比關(guān)系，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病有保護(hù)作用[17,19]。另外CHF發(fā)生后，由于靜脈壓升高或心排血量的減少導(dǎo)致繼發(fā)性肝損傷，合成蛋白的功能下降[20,21]。此外CHF導(dǎo)致腸屏障功能障礙，造成機(jī)體缺乏血清蛋白合成原料，進(jìn)一步加重了低蛋白血癥[22]。心衰患者液體潴留可能導(dǎo)致血液稀釋，導(dǎo)致低蛋白血癥。某些作者報(bào)告說，低白蛋白血癥還可能通過促進(jìn)肺充血而加速心衰的進(jìn)展[23]。本研究結(jié)果顯示，ALBI、NT-proBNP、LVIDd、總膽紅素值隨NYHA等級(jí)的增加而增加，而LVEF%和白蛋白水平卻明顯降低。隨著ALBI水平升高，NT-proBNP濃度越高，心功能越差，證實(shí)ALBI水平與CHF患者的心衰嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。通過Pearson相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，ALBI值與NT-proBNP呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)，意味著ALBI值可作為一項(xiàng)有意義的臨床指標(biāo)，評(píng)估判斷CHF的嚴(yán)重程度，與NT-proBNP的結(jié)論一致。

CHF患者的特征是臨床病死率高、預(yù)后差、再入院率極高[24]。有研究證實(shí)血清膽紅素水平可能與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相關(guān)，認(rèn)為膽紅素升高是心衰患者死亡率和不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因子[24]。有明確臨床證據(jù)表明低白蛋白血癥會(huì)促進(jìn)肺水腫、器官充血、心肌水腫和鈉潴留，這些都是影響心衰預(yù)后因素，還會(huì)加重心功能不全[25]。已有研究證明血清白蛋白降低與CHF患者NT-proBNP升高和長(zhǎng)期不良預(yù)后有關(guān)[11,26]。但考慮到影響預(yù)后的原因復(fù)雜，單一實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為預(yù)測(cè)CHF預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏一定的可信性和說服性。

本研究結(jié)果顯示事件組的ALBI水平明顯高于非事件組，多因素logistic回歸分析顯示，ALBI值可作為CHF患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線下面積提示，ALBI的最佳臨界值為-2.685 時(shí)，靈敏度為79%，特異度為62.9%，表明高水平ALBI值提示CHF患者出現(xiàn)心血管不良事件的概率更高。綜上所述，ALBI與NT-proBNP一樣，可作為評(píng)估CHF患者再入院率和死亡率的臨床指標(biāo)。但考慮在隨訪1年時(shí)間內(nèi)，影響CHF患者出現(xiàn)不良事件的誘因較多，故ALBI水平預(yù)測(cè)CHF預(yù)后的準(zhǔn)確性稍顯不足，需要更大量樣本數(shù)據(jù)加以研究證實(shí)。

綜上所述，ALBI值可作為評(píng)估CHF嚴(yán)重程度的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，對(duì)CHF患者的診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)有一定的臨床價(jià)值。ALBI值作為入院常規(guī)血液檢驗(yàn)里的一項(xiàng)常見指標(biāo)，相較于NT-ProBNP、心臟超聲等指標(biāo)具有簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于設(shè)施尚不完善的基層醫(yī)院來說有重要價(jià)值。