劉漢成

（黃岡師范學院商學院，湖北黃岡 438000）

黨的十八大以來，中國醫(yī)療保障扶貧取得了舉世矚目的成績。根據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村因病致貧人口由2014 年的2 850 萬人逐步減少到 2018 年的 516 萬人［1］。因病致貧人口的快速下降與國家實施醫(yī)療保障扶貧政策密不可分。在精準扶貧戰(zhàn)略框架下，以貧困線為標準，將農(nóng)戶劃分為貧困戶和非貧困戶，家庭年人均可支配收入低于貧困線的農(nóng)戶被認定為貧困戶，高于貧困線的農(nóng)戶被認定為非貧困戶。按照醫(yī)療保障扶貧政策規(guī)定，貧困戶享受一系列傾斜性醫(yī)療保障扶貧政策，包括提高保費補貼比例、降低起付線、提高封頂線、提高醫(yī)療報銷比例、先診療后付費等。為此，貧困戶醫(yī)療費用自付比例大幅度降低，少數(shù)地方貧困戶醫(yī)療自付比例低于5%或“零自付”［2］。而非貧困戶僅享受普惠性醫(yī)療保障政策，個人實際醫(yī)療費用自付比例達40%左右，與貧困戶醫(yī)療保障福利差距十分明顯。因醫(yī)療保障政策在貧困戶與非貧困戶之間執(zhí)行標準不同而形成較大福利落差的現(xiàn)象，被稱為醫(yī)療保障政策的“懸崖效應”。

隨著脫貧攻堅的深入推進，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應”引起了學者們的廣泛關(guān)注。相關(guān)文獻探討了醫(yī)療保障福利“懸崖效應”的負面影響。一方面，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應”不能有效阻止非貧困戶尤其是貧困邊緣戶因病致貧［3］；另一方面，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應”會引發(fā)貧困戶過度看病，導致醫(yī)療資源損失嚴重［4］；此外，醫(yī)療保障福利的“懸崖效應”會導致地方財政不堪重負［5］。部分文獻提出了應從兩個方面對醫(yī)療保障扶貧政策進行調(diào)整。一是對貧困戶進行重新識別并實施動態(tài)管理，將貧困邊緣戶也納入政策傾斜范圍［6］；二是將醫(yī)療保障幫扶政策轉(zhuǎn)變?yōu)槠栈菔秸撸?］。綜上所述，現(xiàn)有文獻雖圍繞醫(yī)療保障福利的“懸崖效應”展開了探索，但大多側(cè)重于宏觀層面的定性分析，包括概念界定、危害解釋以及政策設計等，但鮮有微觀層面的定量分析，無法準確測度“懸崖效應”的程度并開展深層次的原因分析，對醫(yī)療保障扶貧政策改革并沒有提出明確的目標取向。

如何緩解醫(yī)療保障福利的“懸崖效應”是當前鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接階段面臨的緊迫問題?！吨泄仓醒?、國務院關(guān)于實現(xiàn)鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的意見》明確指出，過渡期內(nèi)要嚴格落實“四個不摘”要求。從政策的延續(xù)性上講，脫貧攻堅期對貧困戶實施的醫(yī)療保障扶貧政策總體依然保持穩(wěn)定，在不增加地方財政負擔的情況下，對原有醫(yī)療保障扶貧政策加以調(diào)整和優(yōu)化，合理縮小不同收入群體間醫(yī)療保障福利差距。為此，本研究在解析醫(yī)療保障扶貧政策理論邏輯的基礎上，結(jié)合對湖北省的調(diào)查，客觀分析貧困戶與非貧困戶尤其是貧困邊緣戶醫(yī)療保障福利的“懸崖效應”，揭示關(guān)鍵影響因子，并提出在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接戰(zhàn)略下醫(yī)療保障扶貧政策改革的路徑優(yōu)化方案。

1 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策的實施情況

黨的十八大以來，國家針對貧困戶制定了更為傾斜的醫(yī)療保險扶貧政策。2015 年，中共中央、國務院出臺《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》明確指出：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病保險制度對貧困戶實行政策傾斜，對貧困戶個人繳費部分給予補貼，將貧困戶全部納入重大疾病救助范圍，降低貧困戶大病費用支出，對貧困戶大病治療實行先診療后付費的結(jié)算機制”。2018 年，原保監(jiān)會印發(fā)的《關(guān)于保險業(yè)支持深度貧困地區(qū)脫貧攻堅的意見》中明確指出，建檔立卡貧困戶意外傷害保險的執(zhí)行費率可在備案基礎上降低10%～30%。2018 年國家醫(yī)療保障局、財政部印發(fā)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020 年）》明確指出，要加大大病保險對農(nóng)村貧困人口的支付傾斜力度，大病保險起付線再降低50%、支付比例提高5 個百分點，逐步提高并取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，進一步降低貧困人口醫(yī)療負擔。以湖北省為例，2019 年《省委辦公廳、省政府辦公廳印發(fā)＜關(guān)于進一步完善保障農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施＞的通知》（鄂辦發(fā)〔2019〕18號）對省內(nèi)農(nóng)村貧困人口采取多種傾斜性醫(yī)療保險措施，具體體現(xiàn)在以下4 個方面。

1.1 提高住院、門診報銷比例

貧困戶在縣域內(nèi)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到90%左右；大病、特殊慢性病縣域內(nèi)門診，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%左右。貧困戶縣域內(nèi)就醫(yī)，年度個人負擔政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用控制在5 000 元以內(nèi)。

1.2 降低住院起付線標準

貧困戶除特困供養(yǎng)人員外，縣域內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為100 元，縣域內(nèi)二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為200 元，地市級三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為300 元，省級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準為500 元。

1.3 提高醫(yī)療保險個人繳費部分補貼比例

對特困群體（五保戶、低保戶）給予全額參保補貼，對其他貧困戶個人繳費部分補貼150 元。將2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均新增財政補貼（30 元）的50%用于大病保險，重點聚焦深度貧困地區(qū)和特殊貧困群體，鞏固大病保險傾斜支付政策。

1.4 嚴格控制政策范圍外醫(yī)療費用

對農(nóng)村貧困患者住院治療政策范圍外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例進行限制，規(guī)定縣域內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)不超過3%，縣域內(nèi)二級、三級醫(yī)療結(jié)構(gòu)不超過8%，縣域外省內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)不超過10%。

2 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策的“懸崖效應”分析

2.1 積極效應

2.1.1 減輕了貧困戶的經(jīng)濟負擔 一是通過提高醫(yī)療保費補貼比例，降低貧困戶醫(yī)療保費支出。二是通過降低起付線、提高封頂線、提高醫(yī)療報銷比例等措施，讓貧困戶節(jié)省各類醫(yī)療費用支出。三是通過實施“先診斷后付費”和“一站式結(jié)算”等措施，消除貧困戶的后顧之憂。近年來，湖北省針對貧困戶制定了一系列傾斜性醫(yī)療保障扶貧政策，極大降低了貧困戶醫(yī)療費用負擔。截至2019 年6 月，湖北省紅安縣累計救治貧困病人12.1 萬人，住院治療總費用7.00 億元，其中貧困病人自付0.59 億元，實際住院報銷比例達91.57%；貧困患者人均自付費用487.6 元，相比政策實施前下降了82%。

2.1.2 提升了貧困患者的健康水平 一是通過改善農(nóng)村人居環(huán)境，減少貧困戶患病頻率。二是通過對貧困家庭建檔立卡實施精準救治，讓貧困戶看好病。三是通過提高醫(yī)療服務水平，提高貧困戶患病治愈率。四是通過開展健康宣傳，增強貧困戶健康意識，提高貧困戶預防疾病的能力。2019 年，湖北省紅安縣累計幫助1.2 萬貧困患者恢復了勞動力，實現(xiàn)了貧困患者就醫(yī)就診率、疾病防治率、身心健康率大幅上升、醫(yī)療負擔大幅降低的目標。

2.1.3 確保了貧困戶穩(wěn)定脫貧 通過實施傾斜性醫(yī)療保障扶貧政策，確保了因病致貧人口能夠穩(wěn)定脫貧、脫貧人口不因病返貧。2015 年，湖北省因病致貧、因病返貧的建檔立卡農(nóng)村貧困人口189.59 萬人，至2018 年6 月底減少到42.90 萬人，降幅為77.4%。據(jù)調(diào)查，貧困患者認為國家健康扶貧政策好，讓貧困農(nóng)戶敢看病、看得起病、方便看病、看得好病，98%的貧困戶對醫(yī)療保障扶貧政策持滿意態(tài)度。

2.2 消極效應

2.2.1 誘導過度看病和診療等亂象 2018 年，湖北省基本醫(yī)療扶貧政策規(guī)定：“確保農(nóng)村貧困人口住院報銷醫(yī)療費用個人實際報銷費用提高到90%”。由于醫(yī)療費用報銷比例較高，引發(fā)部分貧困戶“小病大看”和到更高一級醫(yī)院看病，如一些貧困戶患感冒、咳嗽等常見疾病，在評估住院治療自付費用低于門診治療自付費用時，患者紛紛要求住院治療。此外，由于政策規(guī)定并沒有地域限制，致使部分患者本可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行治療，也紛紛轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)院甚至更高級醫(yī)院治療。由于醫(yī)療報銷比例較高，醫(yī)生為提高經(jīng)濟效益，普遍存在對貧困患者進行過度檢查和過度開藥的亂象。

2.2.2 導致貧困戶與貧困邊緣戶醫(yī)療費用差距顯著 在個人繳費方面，2018 年湖北省貧困戶個人繳費僅為每年100元/人，而貧困邊緣戶為每年220元/人；在大病保險起付線方面，貧困戶僅為5 000 元，而貧困邊緣戶高達12 000 元，相差7 000 元；在大病保險封頂線方面，貧困戶取消了大病保險封頂線，而貧困邊緣戶仍然設置封頂線；在年度個人負擔醫(yī)療費用方面，貧困戶為5 000 元以內(nèi)，而貧困邊緣戶無此待遇。據(jù)統(tǒng)計，2018 年湖北省貧困戶大病患者戶均治療費用為12 606 元，而貧困邊緣戶戶均治療費用為55 492 元，是貧困戶的 4.4 倍。

2.2.3 醫(yī)?；痫L險加大 據(jù)統(tǒng)計，2018 年湖北省對37 個貧困縣投入財政資金12.58 億元，用于補貼貧困戶參保個人繳費和補充醫(yī)療保險賠付，縣均支出3 400 萬元，占當年地方一般公共預算收入的3.72%。由于病人過度看病和醫(yī)生過度診療，推動了醫(yī)療費用非正?？焖僭鲩L，導致醫(yī)?；痣y以為繼，最終轉(zhuǎn)嫁給各地財政，增大當?shù)刎斦毫?，陷入“福利陷阱”?/p>

2.2.4 形成“一邊脫貧”與“一邊返貧”現(xiàn)象 2018年6 月，湖北省某縣新增587 戶1 898 個貧困人口，因病致貧499 戶，占比85.01%?？梢姮F(xiàn)有醫(yī)療保險扶貧還不能從根本上解決貧困邊緣戶因病致貧和返貧問題。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貧困邊緣戶普遍希望能夠享受健康扶貧政策，存在心理落差。醫(yī)療保險扶貧政策本為善舉，但在實踐執(zhí)行過程中出現(xiàn)貧困戶與貧困邊緣戶享受福利待遇懸殊問題。

3 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策“懸崖效應”的制約因素

3.1 貧困瞄準和識別缺乏客觀依據(jù)

一是采取貧困戶指標分配辦法不能反映農(nóng)戶的真實貧困狀況。按照精準扶貧政策要求，貧困瞄準應以農(nóng)戶實際貧困程度為依據(jù)［8］，但現(xiàn)行貧困瞄準只是根據(jù)國家貧困監(jiān)測統(tǒng)計信息，將貧困戶指標數(shù)量按照重點貧困村和非重點貧困村分解到村，通常貧困戶指標大量向重點貧困村傾斜，而非重點貧困村貧困戶指標有限。由于重點貧困村貧困戶名額較多，家庭條件較好的農(nóng)戶也能評上貧困戶，而非重點貧困村因貧困戶名額較少，家庭條件較差的農(nóng)戶卻未能評上貧困戶。二是貧困識別缺乏客觀依據(jù)。村兩委根據(jù)分配的指標數(shù)量，從全村所有農(nóng)戶家庭中按照貧困程度高低順序依次篩選并排序，直至指標用完。由于農(nóng)戶家庭缺乏明確的收入證明材料，只能通過入戶調(diào)查和民主評議識別貧困戶，在農(nóng)村人情社會中，入戶調(diào)查和民主評議很容易“走過場”，極易產(chǎn)生道德風險［9］。如湖北省某貧困村，2016 年動態(tài)調(diào)整的貧困戶164 戶，與貧困戶情況相近、“可進可不進”的邊緣貧困戶還有60 戶。由于存在“數(shù)量指標控制”現(xiàn)象，導致貧困邊緣戶未納入建檔立卡貧困戶。

3.2 醫(yī)保政策導向缺乏公平性

當前，國家在執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障政策的基礎上，為順利完成精準脫貧任務，國家醫(yī)療保障局、財政部、國務院扶貧辦于2018 年9 月聯(lián)合制定了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案》（2018—2020年），針對貧困戶進一步明確細化扶貧政策，旨在提高貧困戶醫(yī)療保障水平，防范和化解貧困戶因病致貧因病返貧。2018 年10 月，湖北省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策的通知》，對貧困人口醫(yī)療保險政策設計、政策執(zhí)行、財政資金投入、醫(yī)療過程管控等方面進行了詳細規(guī)定。上述醫(yī)療保險扶貧政策均與建檔立卡貧困戶相銜接，雖確保了醫(yī)療保險扶貧資金惠及貧困戶，但也引發(fā)貧困邊緣戶的“待遇懸崖”，最終導致貧困戶“一邊脫貧”、貧困邊緣戶“一邊返貧”的現(xiàn)象。若延續(xù)當前醫(yī)療保險扶貧政策導向，則難以化解健康扶貧失衡的困境。

3.3 醫(yī)?；鹪鲩L緩慢與醫(yī)保政策執(zhí)行不規(guī)范并存

一是醫(yī)保基金籌資增長相對緩慢。當前，醫(yī)保基金籌資主要來源于政府補助和個人繳費，盡管醫(yī)保基金每年呈上升趨勢，但人均醫(yī)?；鸹I資水平依然不能適應藥品價格、醫(yī)療設備價格以及就醫(yī)快速增長的需要。二是貧困患者短期內(nèi)醫(yī)療需求集中暴發(fā)。面對系列政策福利疊加，貧困患者紛紛打消了過去不敢看病的念頭和顧慮，致使貧困患者醫(yī)療需求在短期內(nèi)集中暴發(fā)，加重了醫(yī)保基金的運行壓力。三是政策實施脫離實際。為提高貧困戶獲得感，國家醫(yī)療保險扶貧政策持續(xù)提高了貧困戶醫(yī)療費用報銷比例，但在政策實施過程中存在理想化傾向，如政策執(zhí)行不嚴格、醫(yī)療保險補助標準過高、大病保險功能發(fā)揮不夠，導致醫(yī)療保障水平超出財政負擔能力，造成部分地區(qū)醫(yī)?；鹈媾R穿底的風險，縣級財政難以支撐。四是醫(yī)療行為監(jiān)管滯后。主要表現(xiàn)為對住院標準把控不嚴。由于醫(yī)院對住院或是門診治療擁有決策權(quán)，在現(xiàn)有醫(yī)療保險扶貧政策刺激下，醫(yī)院可能出于謀利的動機，默許醫(yī)生違背醫(yī)德醫(yī)風，誘導貧困患者住院治療，一方面規(guī)避了醫(yī)院治療風險，同時又獲取了超標的醫(yī)?；鹧a償。

4 農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧政策改革的路徑優(yōu)化

鞏固拓展脫貧攻堅成果主要是針對低收入群體。需要保持現(xiàn)有醫(yī)療幫扶政策以及醫(yī)療財政投入力度總體穩(wěn)定，健全防止因病返貧動態(tài)監(jiān)測和幫扶機制，在確保各級財政承受的范圍內(nèi)，逐步縮小不同群體醫(yī)療保障福利的差異，從醫(yī)療保障扶貧政策的“懸崖效應”向“斜坡效應”轉(zhuǎn)變。

4.1 建立統(tǒng)一醫(yī)療救助待遇標準和因病致貧標準

一是明確因病致貧家庭重病患者認定標準。結(jié)合醫(yī)療費用支出情況，建立高額費用負擔患者監(jiān)測預警機制，細化因病致貧和因病返貧監(jiān)測標準，及時報送相關(guān)人員信息，準確識別困難群體，統(tǒng)籌實施綜合幫扶。在過渡期內(nèi)，將救助對象范圍逐步擴展覆蓋因病支出型貧困患者，重點細化安排醫(yī)療救助托底保障。二是建立統(tǒng)一醫(yī)療救助待遇標準和因病致貧標準。進一步明確救助對象和費用保障范圍，合理確定基本救助水平，著力解決醫(yī)療保障福利“懸崖效應”問題。

4.2 調(diào)整醫(yī)療資助政策，實施分類幫扶措施

完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保個人繳費資助政策，繼續(xù)全額資助農(nóng)村特困人員，定額資助低保對象，過渡期內(nèi)逐步調(diào)整脫貧人口資助政策。在逐步提高大病保障水平基礎上，大病保險繼續(xù)對低保對象、特困人員和返貧致貧人口進行傾斜支付。進一步夯實醫(yī)療救助托底保障，合理設定年度救助限額，合理控制救助對象政策范圍內(nèi)自付費用比例。分階段、分對象、分類別調(diào)整脫貧攻堅期超常規(guī)保障措施，過渡期內(nèi)不屬于低保對象、特困人員和返貧致貧人口的脫貧人口，逐步轉(zhuǎn)為按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；將脫貧攻堅期地方自行開展的其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，取消不可持續(xù)的過度醫(yī)療保障措施。重點加大醫(yī)療救助資金投入，傾斜支持鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣。

4.3 限制住院和門診報銷條件，控制分級診療

一是對住院和門診費用報銷條件加以限制。將以往貧困患者住院和門診由“個人實際費用”作為報銷條件改為由“在縣域內(nèi)住院符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用”作為報銷條件，將“年度個人實際負擔醫(yī)療費用控制在5 000 元以內(nèi)”改為“年度個人負擔政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用控制在5 000 元以內(nèi)”。二是對分級診療進行控制。制定嚴格的分級診療制度，鼓勵縣域內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)進行首診，根據(jù)實際病情考慮逐級轉(zhuǎn)診，嚴格控制縣域外轉(zhuǎn)診率，杜絕無序就醫(yī)。若貧困患者沒有履行正常轉(zhuǎn)診手續(xù)、且不在指定醫(yī)院治療，就不能享受醫(yī)療保障扶貧政策。

4.4 加強醫(yī)療服務的制度建設和監(jiān)督管理

一是加強醫(yī)療服務制度建設。包括住院制度、醫(yī)療費用管控制度、目錄外檢查治療制度，通過制定系列醫(yī)療服務制度進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務行為。二是加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。通過定期對醫(yī)生治療方案、處方、目錄外藥品使用情況等進行檢查，從而規(guī)范醫(yī)生的診療行為，防止醫(yī)生過度診療行為的發(fā)生，從而進一步提高醫(yī)院診療效果和效率。三是由醫(yī)院承擔一定比例的醫(yī)療減免費用。將醫(yī)療報銷費用的一定比例由醫(yī)療機構(gòu)來承擔，若醫(yī)療費用越高，醫(yī)療機構(gòu)負擔的費用就越多，可在一定程度上抑制醫(yī)生的過度診療行為。