朱晶晶，趙斌

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000）

0 引言

根據(jù)羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ，現(xiàn)可將慢性便秘分為以下四種：功能性便秘（FC）；便秘型腸易激綜合癥（IBS-C）；阿片類便秘（OIC）；功能性排便障礙（包括腸易激和協(xié)同排便失調(diào)）。據(jù)一份國外研究數(shù)據(jù)顯示，慢性便秘的總患病率約為9%，其中約6%為功能性便秘，約3%為腸易激綜合征伴便秘和阿片類便秘[1]。診斷功能性便秘，需在排除腸易激綜合征伴便秘的前提下，臨床癥狀必須包括排便焦慮情緒、便質(zhì)為結(jié)塊或硬便(BSFS 1型或2型)、排便不盡感、肛門直腸梗阻/閉塞感、排便采用手動操作超過25%的時間；每周少于三次自發(fā)排便[2]其中兩項。功能性便秘的臨床發(fā)病率較高，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量，本篇文章將綜合闡述FC的中西醫(yī)治療方法，希望為功能性便秘的治療提供思路。

1 中醫(yī)治療

功能性便秘在中醫(yī)屬于“便秘”范疇，又稱“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等。“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，便秘發(fā)生于大腸，與經(jīng)絡(luò)、氣血津液、飲食、情志等有關(guān)聯(lián)；“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，肛門啟閉與五臟之氣相協(xié)調(diào)；“攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患。夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也?！北忝厥桥K腑不調(diào)、飲食不節(jié)等多因素造成的結(jié)果，又因病因癥狀不同，可詳細(xì)劃分。總結(jié)其基本病機(jī)為大腸通降不利，傳導(dǎo)失司；陽明燥熱、氣滯、寒邪、氣血陰陽虛為病理因素；亦包括濕、瘀所致濕秘和瘀血秘[3]。

1.1 中藥治療

“脾土過燥，胃液日亡”，擇麻子仁丸治之；“陽明溫病，無上焦證”，又“陰素虛者”，擇增液湯治之；“脅下偏痛、發(fā)熱、手足厥逆”，擇大黃附子湯治之，可見中醫(yī)治療便秘自成體系?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在繼承古代醫(yī)學(xué)各家思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐進(jìn)行辨證施治。單兆偉[4]認(rèn)為便秘責(zé)之于“郁”，又以氣郁為先，主張疏肝行氣，以柴胡疏肝散聯(lián)合六磨湯加減調(diào)治。萬雯等[5]以濕為要，濕阻脾胃升降氣機(jī)，致津液輸布失常，腸道傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停為秘，濕秘分濕濁、濕熱、脾虛和陽虛便秘四型，強(qiáng)調(diào)祛濕和調(diào)暢氣機(jī)，分別以宣清導(dǎo)濁湯、枳實導(dǎo)滯丸、香砂六君子、肉蓯蓉湯加減論治。王行寬[6]從“多臟調(diào)燮、綜合治理、雜病治肝”的學(xué)術(shù)思想出發(fā)，病機(jī)關(guān)鍵在大腸中之“氣”“津”，“宣肺、疏肝、理脾、潤腸”并治，自擬經(jīng)驗方腸痹湯，方由四逆散、增液湯、枳術(shù)湯加宣肺、潤肺等諸品化裁而成，注重暢調(diào)氣機(jī)，亦滋津液。

1.2 針灸治療

針灸治療便秘歷史悠長，“腹?jié)M，大便不利”，取足少陰經(jīng)；“腹?jié)M食不化，腹響響然”，取足太陰經(jīng)；“心痛，腹脹，強(qiáng)強(qiáng)然”，取足太陰經(jīng)，《靈樞》論述針刺治療便秘取足三陰經(jīng)?！肚Ы鹨矸健肥觥按笮”悴煌ň哪毾乱淮缛龎选?。針灸治療便秘療效已得到現(xiàn)代臨床實踐運用系統(tǒng)回顧及臨床薈萃分析等數(shù)據(jù)論證。且針灸療法在治療功能性便秘時存在差異，電針療法優(yōu)于毫針刺法，優(yōu)于艾灸法[7]。李慧等[8]針刺雙側(cè)天樞、大腸俞，并配合電針療法治療功能性便秘臨床有效率高于番瀉葉泡水沖服。孟肖蒙等[9]基于“益火補(bǔ)土”法，從病位、辨證、經(jīng)驗等為選穴角度，擇天樞、大腸俞、大橫、腹結(jié)；神闕、氣海、關(guān)元、腎俞、脾俞；支溝等穴位治療便秘，臨床療效顯著。

1.3 中醫(yī)特色療法

推拿、中藥敷貼、耳穴等外治法治療功能性便秘是中醫(yī)特色療法，現(xiàn)代臨床上多有實踐。神闕穴是外治功能性便秘的常用、有效穴，大黃因其治“下痢赤白，里急腹痛，小便淋瀝，實熱燥結(jié)”的藥理作用，是外治常用藥，兩者同時運用是臨床常見配伍方法。王梅芳等[10]運用醋制大黃貼敷神闕穴，患者排便間隔縮短，排便速度加快，且無不良反應(yīng)。蔣紅梅[11]制中藥封包聯(lián)合神闕穴貼敷，其臨床有效率達(dá)92%，高于口服乳果糖臨床有效率。孫小翠等[12]研究發(fā)現(xiàn)大黃穴位貼敷配合耳穴壓豆法可有效改善患者排便情況及焦慮、抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，易受外邪侵襲，尤以熱邪為主；“陽常有余，陰常不足”，若喂養(yǎng)不當(dāng)，進(jìn)食膏粱厚味，猶如抱薪救火，里熱熾盛；“脾常不足”運化無力，傳導(dǎo)失司，臟腑實熱，大腸秘結(jié)不通；共致小兒便秘。因小兒生理特殊，臨床用藥上也應(yīng)區(qū)別于成人，小兒捏脊法作為小兒推拿手法之一，臨床應(yīng)用廣泛，通過捏起皮膚厚薄、手法輕重、速度以區(qū)別補(bǔ)瀉。游秘秘等[13]運用小兒捏脊手法治療小兒功能性便秘，對比媽咪愛口服，臨床治愈率達(dá)100%，但納入樣本量較少，具有明顯局限性。

2 西醫(yī)治療

2.1 一般治療

積極進(jìn)行合理宣教，協(xié)助患者建立良好的排便及飲食習(xí)慣；對患者加以心理疏導(dǎo)干預(yù)，研究證實心理治療有助于改善患者焦慮情緒，通過改變內(nèi)臟感知閾值，進(jìn)而緩解排便疼痛、改變不良排便習(xí)慣，其中認(rèn)知行為療法、催眠療法、多成分面對面和電話治療以及動態(tài)心理療法有明顯的益處[14]。

2.2 藥物治療

西藥治療功能性便秘的主要分為四類瀉藥：容積類、刺激類、滑潤類、膨脹類，其中以刺激類與容積類臨床使用最為廣泛，又以容積類瀉藥對腸道的損害及依賴性更小，為首選。Connolly P等[15]實驗證明乳果糖制劑比刺激性瀉藥更有效，被證明有效成分在腸道中具有更加持久攜帶力。Mínguez M等[16]證明聚乙二醇含或不含電解質(zhì)對無論成人還是兒童都具有極大的有效性和安全性，其有效滲透率高于乳果糖，在長期或短期治療中都可以運用。周云等[17]臨床實踐表明，聚乙二醇不同劑量口服治療具有不同的療效，10-20g/d治療劑量效果高于5-10g/d，但同時加大腹瀉發(fā)生率。張耀偉[18]比較聚乙二醇聯(lián)合不同藥物的臨床有效率，證明聚乙二醇聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片臨床有效率高于聚乙二醇聯(lián)合莫沙必利。Hang Li等[19]證實孕期女性服用聚乙二醇4000散并無明顯副作用，且使用2周的有效率高于乳果糖。基于以上，臨床治療功能性便秘多選用聚乙二醇4000散，不可忽視的是服用聚乙二醇4000散存在過敏病例。除治療便秘外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)可運用含有聚乙二醇成分的藥物行結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備[20]，M Antón Gironés等[21]對比腸道清潔準(zhǔn)備藥物，經(jīng)皮內(nèi)實驗和口服刺激證實聚乙二醇存在立即過敏反應(yīng)。

2.3 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要包括全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)、次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)等，其中全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)是國外結(jié)直腸外科推薦術(shù)式[22]，但手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)較難、術(shù)后并發(fā)腸梗阻、腹瀉等并發(fā)癥且便秘癥狀反復(fù)等不良后果，故選擇手術(shù)治療應(yīng)在保守治療失敗，具有手術(shù)必要性時進(jìn)行。

手術(shù)指征明確的情況下，手術(shù)術(shù)式的選擇應(yīng)綜合考慮術(shù)后癥狀的改善、患者的接受度、可能存在的后遺癥等多因素，為減少既往手術(shù)創(chuàng)面大等不良弊端，相對微創(chuàng)的手術(shù)術(shù)式在臨床逐步應(yīng)用。張志勇等[23]探究腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)鏡結(jié)腸次全切除加改良Duhamel術(shù)治療重度功能性便秘10例，手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后腸腔功能修復(fù)時間相較于傳統(tǒng)術(shù)式存在優(yōu)勢，術(shù)后便秘癥狀明顯改善，是一種安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式。

2.4 無創(chuàng)療法

肛門直腸生物反饋通過監(jiān)測肛門和直腸的生理活動，患者在獲知結(jié)果后接受適當(dāng)?shù)母亻T直腸操作訓(xùn)練，以糾正肛門直腸不良排便模式[24]。張躍[27]對比生物反饋治療功能性便秘與一般常規(guī)治療功能性便秘，生物反饋治療后便秘評分優(yōu)于常規(guī)治療組。宗軼等[25]論證傳統(tǒng)生物反饋治療與個體化生化反饋治療，經(jīng)治療后兩組各項便秘臨床癥狀積分均低于治療前，短期個體化生物反饋有效率、滿意度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)生物反饋，但長期療效尚不明確。電刺激是基于針灸治療理論的臨床新手段，但其具體的機(jī)制尚不明確，國內(nèi)研究主要考慮與改善腸道菌群、促進(jìn)盆底肌康復(fù)相關(guān)。張圣愛等[26]研究證實經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的便秘患者糞便中菌群豐富度較健康人高，癥狀得到改善。

除電刺激外，糞菌移植直接作用于腸道，通過調(diào)整腸道菌群來達(dá)到改善便秘的目的，單純糞菌移植或聯(lián)合口服瀉藥治療功能性便秘都具有較高有效率，除增加排氣外，未見明顯副作用[27]。糞菌移植較生物反饋與電刺激治療，技術(shù)要求高、經(jīng)濟(jì)成本高昂等都限制其在臨床上的推廣運用，臨床數(shù)據(jù)的相對缺乏、遠(yuǎn)期療效的不確定性也限制其發(fā)展，是亟待解決的問題。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)在治療便秘上療效顯著，諸多醫(yī)家從“氣”“濕”“郁”等方面論述便秘病因，指出便秘是多臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，肺氣虛，大腸運化無力；濕困脾胃，氣機(jī)受阻，糟粕難下；肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，或肝氣橫犯脾胃，氣機(jī)逆亂，大腸承接胃腑，致大腸傳導(dǎo)失職。中藥針灸調(diào)治便秘，以調(diào)治臟腑功能為重，又以治“氣”為要，其優(yōu)越性體現(xiàn)在臨床可操作性較大、患者接受度高、成本低、療效佳、無創(chuàng)等方面；相較針灸而言，中醫(yī)外治法作為完全無創(chuàng)的治療手段，臨床接受度更高，但其有效性對比針灸是否存在差異，未獲得相對明確的臨床數(shù)據(jù)佐證。值得重視的是便秘作為兒科門診常見疾病，考慮兒童生理病理特征，傳統(tǒng)外治法較口服藥物、針灸治療優(yōu)越性突出，捏脊治療對于增強(qiáng)兒童體質(zhì)已獲得社會廣泛認(rèn)同，關(guān)于治療功能性便秘的案例卻相對缺乏，其作用機(jī)制尚不明確，此值得更多的臨床探討。

西藥聚乙二醇是治療功能性便秘常用藥，得到數(shù)據(jù)及實驗證明，臨床有效率高，副作用小，可長期服用，對比中藥治療，聚乙二醇具有攜帶性方便，服用無明顯味覺不適等優(yōu)點，但兩者比較，中醫(yī)辨證論治、整體施治、標(biāo)本兼治等優(yōu)勢彌補(bǔ)了西藥缺乏個體化、癥狀反復(fù)等不足。對比手術(shù)治療存在的創(chuàng)傷與風(fēng)險，生物反饋、電刺激療法、菌群移植作為新型無創(chuàng)治療手段，是未來發(fā)展方向，其應(yīng)用價值及有效率值得進(jìn)一步觀察證明。

本文結(jié)果可見，治療功能性便秘的方式眾多，各有優(yōu)劣，但無統(tǒng)一的診療規(guī)范，多針對近期療效進(jìn)行觀察，遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)不足，療效不明，此為待解決的問題。