鄧永，鄧露，王惠平，姚興旺，伍沛，張霖，張婷

心肺聯(lián)合移植(Combined Heart Lung Transplantation，CHLT)是通過將已判定為腦死亡并配型成功的心臟和單(或)雙側肺植入受體胸腔，以取代受體終末期病變的心臟和肺臟大型手術[1-2]，是治療終末期心肺疾病的唯一有效方法[3]。據(jù)報道，世界首例心肺聯(lián)合移植手術由Cooley于1968年成功實施[4]。隨著手術技術日趨成熟、器官保存技術和免疫抑制劑研究的不斷發(fā)展，心肺聯(lián)合移植術后近、遠期生存率穩(wěn)步改善。有研究證實，心臟移植或心肺聯(lián)合移植后妊娠是可行的[5-6]，但心肺聯(lián)合移植后妊娠實例罕見，國內尚無該類報道。我院2021年11月收治1例心肺聯(lián)合移植術后擬行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦，通過產(chǎn)科、心血管外科、器官移植中心、手術室、麻醉科、新生兒科等多學科共同協(xié)作管理，制訂心肺聯(lián)合移植術后行剖宮產(chǎn)手術的圍術期護理管理方案，效果滿意。報告如下。

1 臨床資料

產(chǎn)婦，女，29歲。2014年4月(當年22歲)因“先天性心臟病，室間隔缺損修補術后，肺動脈高壓(重度)，心臟擴大，三尖瓣關閉不全(重度)，心功能Ⅲ級”在全身麻醉下在我院行心肺聯(lián)合移植術，手術順利。術后服用嗎替麥考酚脂片250 mg，2次/d；他克莫司3 g，2次/d抗免疫排斥治療。定期監(jiān)測血藥濃度、心電圖、胸片及心臟彩超，未見明顯異常。經(jīng)心臟外科及產(chǎn)科專家聯(lián)合評估心肺移植物功能和妊娠風險后，患者在多學科嚴密管理下成功自然妊娠?；颊咦詡湓衅陂g開始調整免疫抑制方案：改用他克莫司和硫唑嘌呤口服，定期監(jiān)測血藥濃度調整劑量；妊娠期間定期產(chǎn)檢，血、尿常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能3項、優(yōu)生相關指標8項等未見異常，血壓、血糖、胎心、胎動正常，定期復查心肌酶、心電圖、胸片均無異常。日常體力活動不受限制，心功能Ⅰ～Ⅱ級，無腹痛腹脹、陰道流血等不適，雙下肢無水腫。妊娠37+3周全腹+雙下肢彩超未見明顯異常，胎兒先天性心臟病(室間隔缺損，大小約2.8 mm)，臍帶繞頸1周?？紤]產(chǎn)婦妊娠已足月，繼續(xù)妊娠心肺負荷大、風險高，我院多學科專家討論，遂于腰硬聯(lián)合麻醉(備全麻)下行剖宮產(chǎn)術(備體外循環(huán))。術中出血約200 mL，娩出一女活嬰，體質量3 430 g，身長50 cm，Apgar評分：出生1 min評10分、5 min評10分，手術順利，母女平安。新生兒轉新生兒科繼續(xù)觀察治療。產(chǎn)婦術后入住產(chǎn)科，術后5 d母嬰平安順利出院。出院后15 d和30 d隨訪，母嬰均正常。

2 護理

2.1組建多學科團隊，加強圍術期全程管理 術前組建手術相關多學科團隊，加強圍術期全程管理。①產(chǎn)科。產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術后，胎兒先天性心臟病，術中突發(fā)狀況風險高。需盡量縮短手術時間，要求熟練的器械護士，搶救經(jīng)驗豐富的巡回護士配合手術。②器官移植中心。產(chǎn)婦長期口服免疫抑制劑，術前1 d停用免疫抑制劑，要求注意預防感染。③心血管外科。產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術后妊娠，國內無手術案例經(jīng)驗參照，心肺功能需嚴密監(jiān)測，謹防心力衰竭、呼吸衰竭，要求術中備體外循環(huán)，并備配臺經(jīng)驗豐富的體外循環(huán)手術護士，以便緊急情況下能配合快速建立體外循環(huán)。④麻醉科。腰硬聯(lián)合麻醉時，產(chǎn)婦側臥位，注意預防墜床。產(chǎn)婦術中有心力衰竭、呼吸衰竭的風險，要求備全麻，至少2條靜脈通路以滿足體外循環(huán)手術及緊急搶救。⑤新生兒科。盡量縮短胎兒娩出時間，備好輻射加溫臺、負壓抽吸及嬰兒氣管插管箱、注射器、納洛酮以備新生兒復蘇及緊急搶救。備好氧氣袋、嬰兒轉運車以備及時轉運至新生兒科。⑥醫(yī)務科。嚴密保護患者隱私，各學科各司其職，協(xié)調配合，多學科聯(lián)手為母嬰安全保駕護航。⑦手術室。配備專業(yè)技能強，搶救經(jīng)驗豐富，熟練剖宮產(chǎn)手術及體外循環(huán)手術的器械護士、巡回護士。準備好剖宮產(chǎn)手術及體外循環(huán)手術所需的器械、藥品。注意保護產(chǎn)婦隱私。預防術中低體溫。安排百級層流手術間，嚴格無菌操作，及時使用抗生素，注意預防感染。麻醉體位擺放、手術體位擺放時，各環(huán)節(jié)轉運時注意保護患者安全，預防墜床。各學科確定聯(lián)系人及聯(lián)系方式，以便手術室能及時通知到崗，共同協(xié)作保障手術安全。

2.2充分做好術前準備

2.2.1環(huán)境準備 ①產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術后，長期服用免疫抑制劑，術中可能轉體外循環(huán)，為預防感染，選用百級層流手術間，手術前30 min開啟層流，在手術床上提前鋪置好全身充氣加溫毯，產(chǎn)婦過床前連接好并充氣預熱。②協(xié)助麻醉醫(yī)生將麻醉機挪至手術床頭側右前方并連接好麻醉機各種管道。③手術床左側清空放置體外循環(huán)機備用。④應患者需求手術間播放低音量舒緩胎教音樂。

2.2.2物品及用藥準備 ①準備好剖宮產(chǎn)相關器械包及一次性使用無菌物品。②協(xié)助助產(chǎn)士在手術床的右側擺放新生兒輻射保暖、負壓抽吸器、稱重、搶救臺等設備。③連接好麻醉吊塔上的負壓吸引裝置、給氧裝置使處于備用狀態(tài)。④準備搶救車、除顫儀。⑤準備體外循環(huán)手術相關器械及一次性無菌物品。⑥備好剖宮產(chǎn)常規(guī)使用的縮宮素。⑦剖宮產(chǎn)屬于二類切口，備好預防性抗生素，斷臍后及時使用。⑧由于胎兒先天性心臟病及手術備全麻，準備好納洛酮1 mL：0.4 mg抽至無菌注射器備用。⑨術中可能轉體外循環(huán)，根據(jù)產(chǎn)婦體質量準備好肝素化的肝素劑量備用。體外循環(huán)手術需要多巴胺、硝普鈉、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、鹽酸腎上腺素、硝酸甘油、米力農(nóng)、呋塞米、間羥胺等，備齊藥品，便于用時按需配制。

2.2.3人員準備 ①手術室。安排專業(yè)技能強、搶救經(jīng)驗豐富、熟悉剖宮產(chǎn)手術及體外循環(huán)手術的器械護士和巡回護士各1名；當日1名護士長重點關注此手術間，隨時溝通協(xié)助工作。麻醉科教授、麻醉助理各1名。②產(chǎn)科。教授、副教授、主治醫(yī)師、助產(chǎn)士各1名。③其他科室。新生兒科總住院醫(yī)生1名，心血管外科副教授1名(待命)，體外循環(huán)組副教授1名(待命)。

2.2.4建立有效靜脈通道 建立中心靜脈和外周靜脈2條通道，一條供麻醉、術中輸液及藥物(如抗生素、縮宮素等)專用；一條搶救輸血備用，以便迅速有效地給藥及補充血容量。協(xié)助麻醉醫(yī)生于右側鎖骨下頸內靜脈置管。巡回護士于右手前臂取粗、直靜脈行留置針穿刺，避開手腕橈動脈處，為麻醉動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓預留位置。為避免術中管路意外脫出，用自粘性約束帶以高舉平抬法加強靜脈通路固定。

2.3預防胎兒娩出時產(chǎn)婦出現(xiàn)急性心力衰竭 ①手術時產(chǎn)婦取平臥位，由于麻醉后產(chǎn)婦出現(xiàn)全身不適、呼吸困難、惡心、嘔吐癥狀，為防止窒息，將頭偏向一側，即刻安置手術床左側傾斜30°位置，并推移子宮，面罩加壓給氧，遵醫(yī)囑推注麻黃堿20 mg，癥狀立即緩解。②胎兒娩出時，患者出現(xiàn)胸悶、心慌、氣促、心率115次/min，由于剖宮產(chǎn)分娩后產(chǎn)婦腹腔內壓力短時間內迅速下降，再加上子宮收縮的影響，造成大量血液自子宮內進入血液循環(huán)系統(tǒng)中，增加心血量，可誘發(fā)急性心力衰竭。遵醫(yī)囑立即安置手術床頭高30°位置，硝酸甘油靜脈泵入，泵入速度為5 μg/min；呋塞米20 mg靜脈推注。③通知心血管外科醫(yī)生上臺，體外循環(huán)組醫(yī)生將體外循環(huán)機開機備用，準備胸骨鋸裝好備用，隨時準備開胸建立體外循環(huán)。同時鋪置好體外循環(huán)手術器械臺，及時清點完畢備用。④胎兒娩出稍后，病情穩(wěn)定，綜合評估，暫不開胸，繼續(xù)剖宮產(chǎn)。器械護士與循環(huán)護士將體外循環(huán)手術器械及物品再次雙人仔細清點無誤后用無菌布單完全覆蓋防止污染備用，心血管外科醫(yī)生及體外循環(huán)組醫(yī)生原地待命，隨時準備。⑤胎盤娩出后，產(chǎn)婦血壓波動于135～161/83～96 mmHg，用溫鹽水紗墊熱敷并按摩子宮下段，促進子宮收縮，觀察宮縮尚可，綜合考慮，遵醫(yī)囑不使用靜脈滴注以及肌內注射縮宮素。

2.4嚴密預防術中低體溫 術中由于皮膚及手術間溫度、手術時間，麻醉藥物、體腔暴露、術中沖洗等多種因素易導致術中低體溫發(fā)生[6-7]。低體溫可能導致產(chǎn)婦免疫功能下降，增加感染風險，還會增加寒戰(zhàn)發(fā)生概率，引發(fā)心律失常及心肌缺血等反應。同時低體溫會引發(fā)產(chǎn)婦凝血功能異常和代謝異常[8]。因此需要對體溫進行綜合管理。具體措施：①手術間設置溫度21～25℃，濕度40%～60%[9-11]。②固定好體位后，下半身加蓋充氣加溫毯，將患者雙上肢、頸肩部用柔軟布單覆蓋，減少皮膚暴露。③使用輸液加溫儀器使液體維持在37℃[12]；術中使用42℃溫水沖洗體腔和切口；使用恒溫箱中絡合碘切口消毒。④隨時體溫監(jiān)測，并做好記錄。本例產(chǎn)婦未發(fā)生術中低體溫，體溫維持在36.5～37.1℃。

2.5嚴密預防術中感染 由于產(chǎn)婦心肺聯(lián)合移植術后長期服用抗排斥藥物，其免疫功能受抑制[13]，預防感染尤為重要。主要管理措施：選擇百級層流手術間；加強人員管理，減少手術間非必要人員流動；嚴格遵循無菌操作原則；胎兒娩出后及時使用抗生素；準備好負壓吸痰管，及時清理口鼻腔異物，防止誤吸；手術切口周圍、會陰及大腿部，貼無菌防水貼膜，防止血液及胎兒娩出時羊水浸濕布單污染無菌手術臺。本例產(chǎn)婦術后無肺部感染，切口愈合良好。

2.6實施精準液體管理 ①補液量嚴格控制800 mL以內，輸液速度控制在40滴/min以內。②腰硬聯(lián)合麻醉時，麻醉前擴容，利于麻醉效果，輸液速度調至40滴/min。③胎兒娩出時，由于腹腔壓力短時間內迅速下降及子宮收縮的影響，產(chǎn)婦出現(xiàn)胸悶、氣促，立即停止輸液，僅維持靜脈通路遵醫(yī)囑給藥。④胎兒娩出后，病情稍穩(wěn)定，輸液速度嚴格控制在不超過20滴/min，以避免增加心臟負擔。⑤及時準確記錄出入量，本病例術中輸液量400 mL，出血量200 mL，尿量100 mL。

2.7制定術中轉體外循環(huán)預案 若產(chǎn)婦出現(xiàn)心力衰竭，甚至心臟驟停情況，則需剖宮產(chǎn)轉體外循環(huán)，因此需提前制定轉換預案。由體外循環(huán)組醫(yī)生安裝體外循環(huán)裝置，心血管外科醫(yī)生建立體外循環(huán)。需完成以下護理配合：備體外循環(huán)手術肝素化所需的肝素，建立體外循環(huán)前進行肝素化；備電動胸骨鋸開胸；備器械、縫線等用物建立體外循環(huán)；備冰袋、無菌冰泥，頭部、心臟降溫，做好低溫腦功能、心肌保護。

2.8新生兒護理及轉運 常規(guī)準備新生兒用物。器械護士將納洛酮1 mL:0.4 mg抽至無菌注射器放新生兒無菌臺備用。新生兒娩出后，巡回護士協(xié)助助產(chǎn)士于新生兒輻射臺進行斷臍、吸痰、給氧以及相關搶救。盡早進行母嬰接觸，通過多種感官刺激，如氣味、觸覺，強烈地刺激產(chǎn)婦迷走神經(jīng)，可誘發(fā)縮宮素分泌，使產(chǎn)婦皮膚溫度升高，有利于產(chǎn)婦保溫，還可以激活新生兒感覺神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮，使皮膚血管擴張，有利于新生兒維持體溫[14]。娩出后經(jīng)刺激足底后立即呼吸氣囊給氧，膚色紅潤、呼吸不規(guī)則，考慮術前宮內超聲診斷新生兒室間隔缺損，轉新生兒科繼續(xù)觀察治療。由新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士共同轉運，新生兒轉運過程中全程氧氣袋供氧，轉運車全程開啟保暖。

2.9預防下肢靜脈血栓 術前進行全面檢查，評估健康狀態(tài)，密切監(jiān)測凝血功能，積極干預。減少下肢穿刺，輸注高滲或刺激性液體時選擇中心靜脈，嚴格無菌操作，防止靜脈炎的發(fā)生。雙下肢腘窩、腳踝處墊軟墊，保持肢體功能位。術中及時歸置器械，避免器械積壓產(chǎn)婦下肢。術后指導家屬按摩產(chǎn)婦雙下肢及給予被動運動，指導產(chǎn)婦穿戴彈力襪及踝泵運動，在不影響宮縮的情況下鼓勵盡早床上活動，可使用泡沫軸抗阻力訓練，促進下肢血液循環(huán)。加強心理干預，使其正確認識疾病，消除恐懼及焦慮情緒。住院期間該產(chǎn)婦未發(fā)生下肢靜脈血栓。

3 小結

心肺聯(lián)合移植術后妊娠，國內尚無該類病例報道，無類似手術方案參照，且病情變化無法預見，一旦發(fā)生，病情兇險，危及母嬰生命。我院產(chǎn)科、心血管外科、器官移植中心、麻醉科、手術室、新生兒科等多學科團隊全程管理，從該患者實施心肺聯(lián)合移植術、自然受孕到擇期剖宮產(chǎn)手術，精準實施醫(yī)療和護理方案，全力保障了產(chǎn)婦及新生兒安全。其中手術室護理團隊高度重視，加強圍術期全程管理，充分做好術前準備，采取預防性措施和制定應急預案，保證了該手術的順利進行。