左俊芳，劉沙沙，崔洪艷

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是臨床常見的高危妊娠疾病，多發(fā)于妊娠中晚期，可引發(fā)感染、羊水過多、妊娠期高血壓等合并癥，且易增加巨大兒、新生兒黃疸及新生兒窘迫等不良結(jié)局風(fēng)險，對母嬰安全均具有較大影響，其臨床防治尤為重要[1]。研究認為[2，3]，胰島素抵抗與糖脂代謝紊亂是引發(fā)GDM 的重要原因，隨著孕期發(fā)展，母體胰島素敏感性逐漸下降，而胰島素分泌則相對不足，由此可導(dǎo)致糖代謝失衡，形成GDM?；诖耍骄縂DM 的高危因素，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，對改善糖代謝、降低GDM 風(fēng)險具有積極意義。目前，國外對GDM 高危因素及預(yù)防措施的研究報道較為豐富，而我國關(guān)于GDM 的研究多集中在確診后人群的治療方面，其預(yù)防性研究相對較少。在此，本文就GDM 的高危因素及預(yù)防措施做一綜述，以期為GDM 的預(yù)防管理提供參考。

1 高危因素

1.1 肥胖 孕婦肥胖主要體現(xiàn)在孕前BMI 與孕期體重增長兩個方面，其中，孕前BMI 是GDM 的強有力預(yù)測指標，據(jù)Najafi F 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前BMI 每增加1 kg/m2，其GDM 風(fēng)險可上升14%，證實了孕前BMI 與GDM 的相關(guān)性。而Longmore DK 等[5]的研究報道，孕早、中期體重的過多增長可導(dǎo)致GDM 患病風(fēng)險的升高。由此可見，孕婦體質(zhì)量與GDM 風(fēng)險存在密切相關(guān)。分析認為，肥胖可促使脂肪組織中白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）等炎性因子的釋放，導(dǎo)致促炎-抗炎表達失衡，造成胰島素抵抗，同時阻礙胰島素的分泌，致使GDM 形成[6]。此外，肥胖可引發(fā)慢性低度炎癥，誘導(dǎo)黃嘌呤酸合成，引起胰島β 細胞功能障礙，導(dǎo)致胰島素分泌減少，造成血糖升高[7]。另有研究指出[8]，母體脂肪的增加可引起肝臟膽固醇積累，造成肝糖原儲存功能下降，導(dǎo)致循環(huán)中血糖升高。Aydin H 等[9]研究顯示，相較于健康孕婦，GDM 患者的BMI 明顯更高，且肥胖孕婦的GDM 患病率顯著大于正常孕婦。以上研究均表明，肥胖是引起GDM 的重要危險因素。

1.2 年齡 高齡妊娠是引起不良妊娠結(jié)局的重要原因之一，亦是導(dǎo)致GDM 的公認危險因素。Kahveci B等[10]研究顯示，超高齡組（＞40 歲）孕婦的GDM 發(fā)生率高于高齡組（35～39 歲）與對照組（18～34 歲）孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。分析認為，隨著孕婦年齡的增加，其胰島素敏感性逐漸降低，且胰島素受體數(shù)量及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)隨之減少，可引起胰島素抵抗增加，導(dǎo)致GDM 產(chǎn)生[11]。此外，隨著高齡產(chǎn)婦自身機能的下降，其葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白功能逐漸降低，對葡萄糖攝取、代謝造成了較大影響，易造成血糖調(diào)節(jié)能力的下降，導(dǎo)致血糖升高。且高齡產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝率的下降，更易導(dǎo)致肥胖形成，進一步增加了GDM 風(fēng)險[12]。據(jù)趙丹青等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡與GDM 風(fēng)險呈正相關(guān)，且≥35 歲孕婦的GDM 風(fēng)險顯著增加。以上研究進一步證實了孕婦年齡是引起GDM 的危險因素之一。

1.3 維生素D 水平 維生素D 是維持人體正常生理功能的重要營養(yǎng)元素，該元素的缺乏易導(dǎo)致多種妊娠期并發(fā)癥的出現(xiàn)。據(jù)Al-Ajlan A 等[14]報道顯示，維生素D 缺乏孕婦的GDM 風(fēng)險高于維生素D 正常孕婦。Hu L 等[15]研究指出，血漿中維生素D 缺乏與GDM 風(fēng)險呈正相關(guān)，可見母體維生素D 在GDM 發(fā)生中具有重要參與作用。分析認為，維生素D 可通過胰島β 細胞表面的維生素受體調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外的Ca2+平衡，當維生素D 水平偏低，可造成胰腺鈣池失調(diào)，導(dǎo)致GDM 發(fā)生。同時，維生素D 可刺激胰島素受體表達，提高胰島素敏感性，當維生素D 水平不足，其胰島素敏感性也相對偏弱，易增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險[16]。此外，維生素D 有助于減輕機體炎癥，其與胰島素樣生長因子（insulin like growth factor，IGF）可相互作用，對體內(nèi)葡萄糖穩(wěn)態(tài)具有積極維護作用，當維生素D 缺乏，可影響其體內(nèi)血糖調(diào)節(jié)，導(dǎo)致GDM 形成[17]。另據(jù)劉麗等[18]研究顯示，GDM 組孕婦的母血維生素D 缺乏率明顯高于正常妊娠擇孕婦，且母血維生素D 水平與空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)的表達呈負相關(guān)，由此提示，維生素D缺乏可減少胰島素分泌、增加胰島素抵抗，進而參與GDM 的發(fā)病。

1.4 多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征（polycysticovary syndrome，PCOS）是女性常見內(nèi)分泌疾病，與多種機體代謝存在密切相關(guān)。據(jù)Rubin KH 等[19]調(diào)查顯示，約50%的PCOS 患者存在胰島素抵抗，其GDM風(fēng)險明顯高于正常孕婦。李向尊[20]研究也證實，PCOS 患者是GDM 的高危群體之一。分析認為，PCOS 多伴有體內(nèi)激素紊亂，可加重內(nèi)臟脂肪的蓄積，導(dǎo)致胰島素抵抗加重，引發(fā)GDM。同時，PCOS 患者的肥胖比例普遍較高，可協(xié)同促進GDM 的產(chǎn)生[21]。此外，PCOS 可引起一定的排卵障礙，部分患者在接受輔助生殖治療后通常選擇減少運動、長期臥床等方式進行保胎，大大增加了GDM 的患病風(fēng)險[22]。另一方面，馮艷等[23]的研究指出，鐵代謝紊亂可能與PCOS 患者血糖升高機制有關(guān)，體內(nèi)鐵沉積可導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷加重，致使炎癥反應(yīng)增加，進而加重胰島素抵抗，引起血糖升高?？傊琍COS 與GDM 的形成有關(guān)，可能是GDM 的高危因素。

1.5 飲食習(xí)慣 孕期飲食是影響多種妊娠期并發(fā)癥的重要因素，據(jù)Mijatovic-Vukas J 等[24]研究指出，頻繁食用土豆、肉類、加工肉類、動物蛋白等食物，可增加GDM 發(fā)病風(fēng)險。分析認為，肉類食品中含有豐富的飽和脂肪，可干擾胰島素信號傳導(dǎo)，誘導(dǎo)炎癥產(chǎn)生，進而損害內(nèi)皮功能，導(dǎo)致GDM 發(fā)生[25]。而加工肉類具有較高的硝酸鹽含量，對人體胰島β 細胞具有一定毒性作用，易影響胰島素分泌，增加GDM 風(fēng)險。相對應(yīng)的，魚類與海鮮中富含不飽和脂肪（Unsaturated fat），該物質(zhì)具有較強的抗炎特性，可減少GDM 的發(fā)生[26]。而蔬菜、水果中的膳食纖維可減慢葡萄糖的吸收速度，減少該過程對胰島β 細胞及胰島素信號介質(zhì)的需求，以此降低GDM 的發(fā)生風(fēng)險[27]。綜上，以肉類或加工肉類為主的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致GDM 發(fā)生的危險因素，而魚類、蔬菜、水果等飲食對GDM 的預(yù)防及控制具有積極保護作用。

2 預(yù)防措施

2.1 飲食干預(yù) 科學(xué)飲食計劃是預(yù)防及治療GDM 的重要手段，其原則在于合理控制能量攝入、科學(xué)分配營養(yǎng)元素，以管理妊娠期血糖水平，保證母嬰營養(yǎng)需求的同時，控制GDM 的發(fā)生。Ba Chaspati D[28]研究指出，根據(jù)不同地域的飲食習(xí)慣開展不同膳食計劃具有良好成效，其中，預(yù)防高血壓飲食法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）及替代性地中海飲 食（alternative mediterranean diet，AMED）對GDM 的預(yù)防具有積極作用。DASH 方案是為防治高血壓設(shè)計的健康飲食模式，以蔬菜、水果、低脂奶、魚類等食物為主，減少了甜食及油脂的攝入[29]；而AMED 飲食則是以自然營養(yǎng)物質(zhì)為基礎(chǔ)進行的攝食方案，其烹飪時需采用植物油代替動物油[30]。以上模式可保證機體對K+、Mg2+、Ca2+離子的足量攝取，同時減少飽和脂肪對胰島素信號傳導(dǎo)的影響，且控制了總能量的攝入，對孕期體質(zhì)量的增長具有良好控制作用，有助于降低GDM 風(fēng)險[31]。現(xiàn)階段，國外關(guān)于GDM 飲食干預(yù)的研究報道較為豐富，而國內(nèi)尚處于起步階段，其單純飲食干預(yù)GDM 的報道相對較少?；诖耍覈蓞⒖紘獾纳攀持笇?dǎo)方式，結(jié)合我國孕婦的飲食習(xí)慣及地域特點，尋求更為科學(xué)且本土化的孕期飲食干預(yù)方式。

2.2 運動干預(yù) 運動是控制孕婦體重的主要方式，合理的運動鍛煉可減少孕前BMI 過高及孕期體重增長過量造成的GDM 風(fēng)險。Wang C 等[32]對300 例超重及肥胖孕婦開展了自行車運動項目，結(jié)果顯示，該運動項目有助于降低GDM 風(fēng)險。分析認為，妊娠期合理運動有助于孕婦體質(zhì)量的控制，可減輕其心血管系統(tǒng)負擔(dān)，同時可增強機體胰島素的敏感度，降低胰島素抵抗，提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運能力，對孕婦糖代謝平衡具有積極的維持作用。黃喜珍等[33]報道指出，孕期鍛煉可提高GDM 患者的維生素D 含量，同時降低其炎癥反應(yīng)，有利于妊娠結(jié)局的改善。目前，關(guān)于妊娠期運動方案的選擇尚無統(tǒng)一共識，鐘鑫等[34]研究顯示，有氧運動（步行運動）、抗阻運動（坐位啞鈴）、有氧運動+抗阻運動均可改善GDM 代謝指標，且有氧運動+抗阻運動的臨床效果優(yōu)于單一有氧運動或抗阻運動。但考慮到母嬰的安全性及舒適性，當前孕期運動方案多以無負重有氧運動為主。鑒于運動在血糖管理中的重要性，臨床需鼓勵孕婦保持適量運動，以降低GDM 患病風(fēng)險，該過程中需由專業(yè)人員進行方案的制定，以保障母嬰安全及預(yù)期效果。

2.3 藥物干預(yù) 現(xiàn)階段，預(yù)防性用藥是降低PCOS 等高危人群GDM 發(fā)生風(fēng)險的重要方式。據(jù)麥婷婷等[35]的研究顯示，接受二甲雙胍預(yù)防性治療的PCOS 患者，其懷孕率及GDM 患病率均高于未接受二甲雙胍治療的PCOS 患者，提示二甲雙胍預(yù)防性治療可提高PCOS 患者的妊娠率，同時降低其GDM 發(fā)病率。但Bidhendi YR 等[36]就二甲雙胍預(yù)防性用藥對PCOS 孕婦GDM 風(fēng)險的影響進行了研究，且結(jié)果顯示，妊娠前至妊娠結(jié)束前接受二甲雙胍治療的PCOS 孕婦，其GDM 患病率與未接受二甲雙胍治療患者無統(tǒng)計學(xué)差異?？梢?，關(guān)于降糖藥物預(yù)防性干預(yù)PCOS 患者的臨床方案尚存在較大爭議。另一方面，口服降糖藥物在妊娠期的應(yīng)用安全性尚無足夠證據(jù)支撐，因此，通常情況下并不推薦。在此背景下，針對GDM 預(yù)防性用藥的選擇與使用，尚需臨床的進一步探索，以確定藥物預(yù)防的可靠性與安全性。

3 總結(jié)

GDM 為妊娠期常見并發(fā)癥，其發(fā)生可涉及多種高危因素，包括肥胖、年齡、維生素D 水平、PCOS 及飲食習(xí)慣等，臨床需針對以上因素積極探索相應(yīng)的防治措施，以降低GDM 風(fēng)險，改善產(chǎn)婦妊娠結(jié)局?，F(xiàn)階段，飲食干預(yù)及運動干預(yù)是GDM 的常用預(yù)防手段，前者可控制孕期攝食量、改善營養(yǎng)分配，減少肥胖及飲食習(xí)慣不佳引起的GDM 情況，后者則有助于孕婦體質(zhì)量的控制，且可維持體內(nèi)糖代謝平衡，對GDM 具有積極預(yù)防作用。除此之外，臨床對藥物干預(yù)在GDM 預(yù)防中的可行性進行了探索，其結(jié)果存在一定爭議，但為該領(lǐng)域的進一步發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。