何云 李小紅 張燕 肖慶 楊小玲 丁娟 陳國柱 周音頻 吳鳳

(1.重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400025；2.重慶陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腫瘤科，重慶，400037；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400010；4.重慶涪陵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 408099；5.重慶市南川宏仁醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 408499)

心力衰竭(Heart failure, HF)的預(yù)防和治療是全球性難題，該病以高發(fā)病率、高病死率、高住院率和生活質(zhì)量差為臨床特點。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin receptor blocker, ARB)、β-受體阻斷劑和鹽皮質(zhì)激素可有效降低射血分數(shù)降低心力衰竭(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)心源性死亡和HF住院率[1-4]。ACEI/ARB、β-受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑被指南推薦為抗HF治療的“金三角”[5]。然而，HF患者的預(yù)后極差，住院期間、1月、1年及5年病死率分別為4.1%、10.4%、22.0%和42.3%[6]。里程碑PARADIGM-HF研究顯示沙庫巴曲纈沙坦(Sacubitril/Valsartan，S/V)可有效降低慢性穩(wěn)定性的門診HFrEF患者的住院率和病死率[7]。PIONEER-HF研究進一步證實了急性失代償心力衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)住院HFrEF患者血流動力學(xué)“穩(wěn)定”后，S/V治療組的時間-平均N端腦肽前體(NT-proBNP)水平降低顯著大于依那普利治療組，為S/V改善ADHF患者預(yù)后奠定了基礎(chǔ)[8]。國內(nèi)外指南一致推薦了S/V應(yīng)用于 HFrEF患者的治療[9-10]。但臨床實踐中對ADHF患者啟動S/V的安全性和有效性尚缺乏，本研究擬定采用前瞻性非隨機對照試驗方法，以臨床實踐中合并復(fù)雜的伴隨疾病和用藥背景的ADHF住院患者為研究對象，探索較ACEI/ARB，S/V治療射血分數(shù)降低ADHF患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 研究對象為ADHF的HFrEF住院患者，按照納入排除標準連續(xù)納入2018年5月～2019年10月4個研究中心心血管內(nèi)科的病例，篩選期為入院后1～7 d，入院后24 h內(nèi)完善左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction, LVEF)、NT-proBNP、電解質(zhì)、肝腎功能等相關(guān)檢查化驗。研究中心包括重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院、重慶市涪陵中心醫(yī)院和重慶市南川宏仁醫(yī)院。研究方法采用非隨機、多中心、前瞻性、傾向性匹配試驗方案，對數(shù)據(jù)分析者和終點事件裁決者采用盲法。根據(jù)臨床處方信息分為S/V組和ACEI/ARB組。此外，根據(jù)目前HF指南的推薦，患者將繼續(xù)接受最佳的標準抗HF背景治療(包括β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑等)。觀察組使用S/V(北京諾華制藥有限公司)，對照組ACEI/ARB藥物為目前HF指南推薦的常規(guī)用藥。為減少血管性水腫發(fā)生的風(fēng)險，對正在使用ACEI的患者轉(zhuǎn)換為S/V治療，須在停止ACEI治療至少36 h后啟動S/V。

1.2 納入、排除標準和定義 納入標準：①住院期間臨床診斷為ADHF。②年齡≥18歲，性別不限。③LVEF≤40.0%(如果在篩選時未進行評估，則在參考過去12個月內(nèi)檢測值≤40.0%)。④NT-proBNP≥1600 pg/mL，如NT-proBNP不符合此項標準，則需要滿足主要診斷為ADHF，臨床表現(xiàn)包括水鈉潴留的體征和癥狀，并排除非心臟原因?qū)е潞粑щy。⑤NYHA心功能為II-IV級。⑥患者均知情并簽署知情同意書。排除標準：①對ACEI/ARB或腦啡肽酶抑制劑中的任何一種或化學(xué)分類相似的藥物有過敏史，已知或懷疑有研究藥物其它禁忌癥。②癥狀性低血壓。③嚴重肝腎功能衰竭。④血清鉀>5.4 mmol/L。⑤急性心肌梗死、病毒性心肌炎急性期、肥厚梗阻性心肌病和未治療的先天性心臟病。⑥計劃3個月內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)、CRT、ICD或者其它非心臟大手術(shù)。⑦嚴重竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯未行永久性人工心臟起搏器植入。⑧二尖瓣、肺動脈瓣或主動脈瓣明顯狹窄。⑨研究者認為不適合參與本研究的其它情況。相關(guān)定義：①腎功能損傷：隨訪時血清肌酐較基線至少升高0.5 mg/dL(≥ 44 μmol/L)或eGFR>25.0%。②心源性死亡：由惡性心律失常、心肌梗死、心源性休克、急性左心功能衰竭等心臟原因引起的死亡，無法記錄到相關(guān)信息的突然死亡歸類于為心源性死亡。本研究獲重慶康華眾聯(lián)心血管醫(yī)院倫理委員會批準(CQKHZL 2019014)。

1.3 隨訪方法 所有患者出院時進行出院前宣教，出院后由主管醫(yī)生指導(dǎo)患者監(jiān)測并記錄心率、血壓和按照要求規(guī)律服藥。詳細告知患者高鉀血癥、肝腎功能衰竭、血管神經(jīng)性水腫、低血壓等可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。所有患者通過以下一種或者多種方式隨訪：再次住院、門診就診、電話聯(lián)系或者微信平臺?；颊邞?yīng)在規(guī)定的日期或者盡可能接近的日期參加所有訪視?；颊呖梢蛉魏卧螂S時自愿中止研究治療，但研究治療中止不等于退出研究，鼓勵停用研究藥物的患者參加方案規(guī)定的所有研究訪視。鼓勵患者到門診訪視并完成相關(guān)安全性指標檢測，未能或者拒絕返回醫(yī)院的盡量通過電話或者微信平臺獲得患者健康狀況、用藥信息、生命體征和可能出現(xiàn)的不良事件等。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料和隨訪結(jié)果 2018年5月～2019年10月，在4個研究中心的HF患者，758例LVEF≤40.0%的ADHF患者，NYHA心功能分級為 II、III或IV級。127例患者不符合入選標準，631例患者中314 接受了S/V治療，317 例患者接受了ACEI/ARB治療。采用傾向性評分匹配后兩組均納入251例患者資料進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。S/V組院內(nèi)起始劑量為12.5～50 mg，每日2次；隨訪至出院90 d時，S/V組最終靶劑量為(79.9±22.11)mg，每日2次。隨訪至12個月時 S/V組和ACEI/ARB組失訪分別14例(5.6%)和15例(6.0%)。兩組患者采用傾向性匹配前后的年齡、性別、個人史、病史、臨床診斷、HF特點和臨床用藥等情況見表1。

2.2 兩組隨訪12個月S/V組和ACEI/ARB組的有效性終點比較 ①主要有效性終點：S/V治療組和ACEI/ARB組心血管死亡和HF再住院發(fā)生率分別為23.5%和32.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中心血管死亡發(fā)生率分別為4.8%和10.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HF再住院發(fā)生率分別為18.7%和21.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。②次要療效終點：全因死亡和全因再次住院發(fā)生率分別為35.1%和38.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中全因死亡發(fā)生率分別為4.8%和11.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，全因再住院發(fā)生率分別為30.3%和26.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組隨訪12個月S/V組和ACEI/ARB組的安全性終點比較 S/V組和ACEI/ARB組隨訪1年內(nèi)安全性終點事件相似，其中腎功能損傷發(fā)生率分別為13.2%和14.3%，高鉀血癥發(fā)生率分別為3.2%和2.8%，癥狀性低血壓發(fā)生率分別為10.0%和7.6%，咳嗽發(fā)生率分別為6.4%和8.4%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。兩組患者均未發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。

3 討論

TRANSITION系列研究納入ADHF“穩(wěn)定”后患者，S/V可顯著降低NT-proBNP水平，顯著改善NYHA心功能分級和臨床狀態(tài)[11]。PIONEER-HF亞組

表1 傾向性匹配前后基線資料比較

表2 S/V組和ACEI/ARB組隨訪12個月終點事件差異[n(×10-2)]

表3 S/V組和ACEI/ARB組安全性終點事件差異[n(×10-2)]

分析顯示無論是新診斷HF還是慢性HF急性加重的住院患者，都應(yīng)該早期以S/V為基礎(chǔ)治療，與其他標準抗HF藥物一起構(gòu)成HF治療的基石方案[12]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)PIONEER-HF入選的和臨床實踐中的HF患者一般特征大致相同，表明PIONEER-HF研究的結(jié)果具有普遍性，在一定程度上說明臨床實踐中患者用藥的安全性和有效性[13]。與既往研究不同的是，本研究以臨床實踐中的ADHF患者為研究對象，此類患者合并更復(fù)雜的伴隨疾病和藥物治療背景，且以反映主要預(yù)后指標的心源性死亡和HF再住院為終點事件，評估了S/V較ACEI/ARB的優(yōu)越性，進一步對ADHF患者盡早啟動S/V的有效性和安全性提供了一定的證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，在射血分數(shù)降低的ADHF住院患者中，與ACEI/ARB治療相比，S/V治療降低了射血分數(shù)降低的ADHF患者心源性死亡和HF住院復(fù)合終點事件，并且其安全性相當。住院期間開始安全啟動S/V，利用這一關(guān)鍵時間點來優(yōu)化患者的HF治療，對提高藥物的處方率和藥物的滴定也有重要的臨床意義。研究顯示低劑量S/V較ACEI/ARB仍具有利作用，低劑量的治療與預(yù)后的影響和目前研究結(jié)果也具有相似性[14-15]。RAAS系統(tǒng)阻斷劑與改善心肌重構(gòu)的作用有明顯的劑量相關(guān)性，更高靶劑量的S/V治療更能減少患者的住院率，目前的指南均推薦滴定S/V到最大耐受劑量[9,16-17]。但臨床實踐中的HF患者往往合并更復(fù)雜和嚴重的臨床狀態(tài)，本研究人群中NYHA心功能分級為III或IV級近90.0%，并且10.8%的患者收縮壓<100 mmHg，患者的心功能狀態(tài)和血壓情況明顯低于目前研究[7-8,11]，這可能是導(dǎo)致臨床上使用低劑量的主要原因，后期需要更多研究來證實不同劑量水平的S/V對ADHF患者安全性和有效性的影響。

在臨床實踐研究中，PARASAIL研究納入了32個研究中心的302例HFrEF患者，研究顯示S/V可改善HF患者的生活質(zhì)量和提高自我評價[18]。法國真實世界研究顯示初始予以S/V治療30 d后患者NYHA心功能分級明顯改善，活動耐受力明顯提高，6 min步行距離明顯增加[19]。德國回顧性分析顯示使用S/V之前多數(shù)患者 NYHA心功能分級有惡化趨勢，持續(xù)S/V治療3個月和9個月均逆轉(zhuǎn)NYHA心功能分級，提示S/V可持續(xù)改善患者的NYHA心功能分級[20]。CHAMP-HF研究顯示S/V治療32 d就能改善患者的堪薩斯城HF調(diào)查表評分，提示S/V對顯著改善患者的癥狀和生活質(zhì)量的有益作用[21]。來至臺北的回顧性分析發(fā)現(xiàn)S/V可以降低12個月內(nèi)全因死亡、心血管死亡、HF再入院率和提高LVEF[22]。本研究及其它真實世界研究結(jié)果顯示S/V改善生活質(zhì)量和預(yù)后具有一致性，并且該研究結(jié)果進一步顯示了較單獨使用ACEI/ARB相比，S/V進一步降低ADHF患者的心源性死亡和HF住院主要終點事件，對指導(dǎo)實踐中臨床用藥具有重要的參考價值。盡管本研究證據(jù)級別不如臨床隨機對照試驗，但真實世界研究具有良好的臨床推廣性。

4 結(jié)論

在臨床實踐中，與ACEI/ARB相比，S/V治療可降低射血分數(shù)降低的ADHF患者1年心源性死亡和心衰住院復(fù)合終點，并且其安全性相當。