蒲文鳳 張濤 張彥 孫亮

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院消化內科，四川 南充 637000)

隨著社會的發(fā)展及飲食習慣的改變，我國消化道腫瘤的發(fā)病率日漸升高，而胃腸鏡等常規(guī)檢查手段的臨床應用也導致其檢出率日益增高[1-3]，食管胃交界處腫瘤發(fā)生于連接食管遠端與胃近端的區(qū)域，相比食管及胃部腫瘤，其臨床病理類型及生物學行為完全不同，因此其治療方式一直以來存在爭議[4-5]。傳統(tǒng)手術方式下的腫瘤切除創(chuàng)傷相對較大且并發(fā)癥較多，患者術后生活質量普遍不佳[6]。隨著微創(chuàng)理念和技術手段的推廣與進步，內鏡技術已廣泛應用于治療結直腸癌前病變和早期胃癌，其中以內鏡下黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection，EMR)與內鏡下黏膜剝離術(Eendoscopic submucosal dissection，ESD)最為常見[7-8]，但是目前臨床上探討ESD和EMR治療早期食管胃交界處腫瘤的療效鮮有報道。本研究旨在比較ESD與EMR治療早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤的療效及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月～2019年8月于我院因早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤行內鏡手術治療的患者120例，根據(jù)手術方式不同分為ESD組(n=64)和EMR組(n=56)。納入標準：①Siewert分型Ⅱ型，即癌腫主體位于齒狀線上1 cm至齒狀線下2 cm的范圍內。②術后病理結果為腺癌或高級別上皮內瘤變。③患者及家屬知情并簽署知情同意書。④無明顯手術禁忌癥。⑤均行內鏡下黏膜切除術或黏膜剝離術。排除標準：①患者臨床資料不完整。②接受其它手術或聯(lián)合治療。③CT結果發(fā)現(xiàn)已存在腫瘤轉移或可疑轉移。④合并其它惡性腫瘤。⑤術后病理結果為低級別上皮內瘤變或鱗狀細胞癌。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法 所有患者均采用仰臥位，予以靜脈全身麻醉。EMR組：麻醉起效后采用黏膜下注射-切除法，將生理鹽水注射入基底部后將其抬舉，隨后采用圈套器切除病變組織。如病變組織面積較大，則行透明帽法切除:將透明帽放置于腸鏡前端，待黏膜下注射完全后，給予負壓吸引，并收緊圈套器切除病灶。如術中創(chuàng)面較大或出血量較多時，需給予氬離子凝固術處理創(chuàng)緣或行鈦夾夾閉止血。ESD組：麻醉起效后采用靛胭脂染色處理病變部位，隨后使用氬離子凝固術沿病變邊緣外側0.5 cm進行電凝標記，具體步驟如下：首先配制5.0 mL靛胭脂+5.0 mL玻璃酸鈉+1.0 mL腎上腺素與100 mL氯化鈉混合液，采用23 G注射針行黏膜下注射。采用Hook刀沿標記點將黏膜完全切開，在保證手術視野清晰下，采用一次性黏膜切開刀剝離病變處下層，直至剝離出病變組織，或是剝離至一定程度時，改用圈套器進行切除。術中采用氬離子凝固術對出血點和裸露小血管進行電凝處理，或行鈦夾夾閉止血。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術時間及住院時間。②根據(jù)術后病理檢查結果，比較兩組腫瘤病灶的完全切除率(R0切除率)和整塊切除率，其中整塊切除率定義為術中的切除病灶組織可作為單塊標本。R0切除率定義為術后染色結果發(fā)現(xiàn)病灶完全切除，且橫向和縱向切緣病理活檢均為陰性。③比較兩組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率，如出血、穿孔、消化道狹窄等。④患者出院后每3個月門診隨訪一次，隨訪時予以內窺鏡檢查及胸腹部CT檢查，比較兩組患者的局部復發(fā)率和遠處復發(fā)率。遠處復發(fā)定義為隨訪期間內鏡手術后CT檢查腫瘤淋巴結轉移或鄰近器官轉移。局部復發(fā)率定義為內鏡手術后復查發(fā)現(xiàn)手術疤痕部位為腺癌或高級別上皮內瘤變的病變。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別等一般資料及病理結果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料及病理結果比較

2.2 兩組患者手術時間及住院時間比較 EMR組患者手術時間及住院時間均明顯低于ESD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者平均手術時間及住院時間比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 EMR組術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于ESD組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]

2.4 兩組患者手術切除效果比較 根據(jù)術后病理結果，ESD組的R0切除率及整塊切除率分別為92.19%與95.31%，明顯高于EMR組的76.29%與80.36%，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者R0切除率及整塊切除率比較[n(×10-2) ]

2.5 兩組患者術后復發(fā)率比較 根據(jù)術后隨訪結果，EMR組的局部復發(fā)率及遠處復發(fā)率分別為12.50%與10.71%，明顯高于ESD組的1.56%與0.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后腫瘤復發(fā)率比較[n(×10-2) ]

3 討論

ESD與EMR兩種手術方式基本原理大致相同，均是黏膜下注射使黏膜下層與黏膜層分離開，隨后將病變黏膜切除或剝離[9]。相對于EMR，ESD的手術難度更大，且胃食管連接處主要是遠端食管和胃底黏膜之間的連接區(qū)域，手術操作空間較小也增大了手術難度[10]。EMR相對手術操作簡單，且圍手術期不良事件發(fā)生率較低，但是EMR通常適用于治療直徑小于2 cm的腫瘤病灶，而直徑較大的腫瘤組織若應用EMR治療通常需要多次逐塊切除，這也導致腫瘤組織殘留及復發(fā)的風險增加[11-13]。由于ESD可將癌變病灶完整切除，病灶切除范圍更廣，手術適應征且不受腫瘤直徑大小的限制，因此ESD的優(yōu)點是其病灶的整塊切除率和完全切除率較高，而病灶的局部復發(fā)風險較低[14-15]。本研究結果顯示，與EMR患者相比，ESD組患者手術時間及住院時間更長，且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯高于EMR組，R0切除率及整塊切除率明顯高于EMR組，局部復發(fā)率及遠處復發(fā)率明顯低于EMR組，與上述研究結果基本一致。ESD 手術治療的缺點是術后不良事件發(fā)生率較高，例如消化道穿孔和出血，因此有研究指出對于年齡較大且身體情況較差的老年腫瘤患者，應考慮選擇EMR，保證患者生命安全的前提下也能取得一定的療效，而對于身體一般情況尚可的年輕患者應首選ESD，其較高的整塊切除率和完全切除率及較低的復發(fā)風險可顯著改善患者的預后[16]。而本研究的研究對象為早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤患者，不僅手術治療時未出現(xiàn)腫瘤遠處轉移，且絕大多數(shù)患者的腫瘤病灶直徑≤2 cm，因此并未對研究對象進一步分層分析。

內鏡微創(chuàng)技術、新輔助治療、靶向治療等治療方法在消化道腫瘤的治療中越來越受到重視，但是食管胃交界處腫瘤治療方式選擇一直存在較大爭議[17-20]。本研究根據(jù)術后長期隨訪結果發(fā)現(xiàn)，EMR組的局部復發(fā)率及遠處復發(fā)率均明顯高于ESD組，這可能是因為EMR的整塊切除率和完全切除率較低。國外的一項研究也發(fā)現(xiàn)與ESD相比，分段式EMR治療早期胃癌的局部復發(fā)率明顯較高，且術后的無病生存率也明顯較低[21]。ESD是通過對病灶進行大面積剝離切除來達到治療的目的，因此其術后的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[22]，但是出血及消化道穿孔等并發(fā)癥均可以在短期內通過對癥治療解決，雖然住院時間相對延長，但是對患者的長期預后無明顯影響。也有研究指出消化道穿孔或狹窄均為ESD術后常見的并發(fā)癥，但是術中小心操作保證黏膜的完整性，便可以有效降低穿孔或狹窄的發(fā)生率[23-24]，因此ESD不僅手術操作難度較大，對術者操作的熟練程度要求也較高。本研究也存在一定的局限性，樣本量相對較小，且為單中心的研究，需要多中心、前瞻性且大樣本的研究進一步驗證。

4 結論

ESD治療早期Ⅱ型食管胃交界處腫瘤相對EMR手術時間較長，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但是手術療效更好，可根據(jù)患者的個體化情況選擇最佳的治療方案。