王昶

高血壓腦出血在臨床中屬于常見(jiàn)疾病,好發(fā)于基底節(jié)區(qū),其病情十分復(fù)雜。現(xiàn)階段,臨床大多采用手術(shù)治療高血壓腦出血,如采用開(kāi)顱、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等。若腦出血量大且出現(xiàn)腦疝需要應(yīng)用大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療,若深部腦出血且失血總量較少則需要應(yīng)用立體定向引流［1］。對(duì)基底節(jié)區(qū)出血患者,可以實(shí)施外側(cè)裂入路開(kāi)顱手術(shù)治療,以全方位清除腦部血腫,還可以實(shí)施冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)血腫進(jìn)行全方位清除,能夠獲得更為理想的效果［2］。本研究特選取本院82 例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,分別采取外側(cè)裂入路開(kāi)顱手術(shù)與冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療方案,分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年4 月于本院接受治療的82 例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各41 例。對(duì)照組患者男26 例,女15 例；年齡41～74 歲,平均年齡(57.84±14.99)歲。觀察組患者男27 例,女14 例；年齡42～73 歲,平均年齡(57.80±13.94)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。此項(xiàng)研究已經(jīng)獲得本院倫理委會(huì)授權(quán)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者應(yīng)用外側(cè)裂入路開(kāi)顱手術(shù)治療。在額顳切一個(gè)弧形切口,銑下骨瓣,骨瓣范圍為3 cm×4 cm～6 cm×8 cm,對(duì)硬膜進(jìn)行弧形剪切,翻開(kāi)蝶骨嵴。在顯微鏡下分離側(cè)裂,游離回流靜脈,直到顳側(cè),將側(cè)裂逐漸打開(kāi),保障島葉能夠全方位漏出,分辨出各個(gè)內(nèi)部組織總體輪廓,選取表面血管較為稀疏且不具有血管的島葉進(jìn)入,如果血腫量較少,可以對(duì)基底節(jié)區(qū)中的血腫進(jìn)行辨別。清除血腫,并應(yīng)用明膠海綿對(duì)內(nèi)側(cè)進(jìn)行壓迫,之后進(jìn)行骨瓣復(fù)位,關(guān)閉顱腦。手術(shù)結(jié)束后維持肌松麻醉,6 h 后借助電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2 觀察組 患者應(yīng)用冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。進(jìn)行手術(shù)前借助CT 進(jìn)行體表標(biāo)識(shí),規(guī)避腦部部分特別關(guān)鍵的功能區(qū)域,將骨瓣當(dāng)作中心,在發(fā)際中切一個(gè)長(zhǎng)直狀切口,范圍2.5～4.0 cm,在無(wú)血管區(qū)切開(kāi)皮質(zhì)5 mm,并進(jìn)行穿刺,構(gòu)建工作通道,將套管沿道逐步旋入至血腫腔底,全方位清除出血腫。手術(shù)期間需要保護(hù)好患者的丘紋靜脈、透明隔靜脈,手術(shù)完成后放入引流管,對(duì)殘余的血腫進(jìn)行全方位清除,退出套管,縫合硬膜,對(duì)骨板進(jìn)行復(fù)位,逐步縫好頭皮。手術(shù)結(jié)束后需要實(shí)施鎮(zhèn)痛,6 h 后借助CT 進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)及臨床療效。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、總失血量、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：治愈：患者臨床癥狀完全消失,血腫減少＞90%,神經(jīng)功能受損降低≥90%；顯效：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),血腫減少50%～90%,神經(jīng)功能受損降低51%～89%；好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),血腫減少20%～49%,神經(jīng)功能受損降低19%～50%；無(wú)效：患者臨床癥狀、血腫及神經(jīng)功能受損情況未見(jiàn)改善,甚至加重?？傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間均短于對(duì)照組,總失血量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組治療后治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效患者分別為31、5、4、1 例,總有效率為97.56%；對(duì)照組治療后治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效患者分別為12、11、10、8 例,總有效率為80.49%。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較(n,%)

3 討論

高血壓腦出血是血壓上升所引起的腦部出血性疾病,而基底節(jié)區(qū)是最為普遍的出血位置［4］。針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者,應(yīng)用外側(cè)裂入路開(kāi)顱手術(shù)治療兼具穿刺引流手術(shù)、骨瓣開(kāi)顱手術(shù)所具有的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì),但其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)要求更高,需要增強(qiáng)外側(cè)裂分離的總精確度,還需要保護(hù)好側(cè)裂靜脈,一般需要朝顳側(cè)靠攏側(cè)裂靜脈,若患者側(cè)裂靜脈居中,較難進(jìn)行分離,就需要醫(yī)護(hù)人員具備更高超的顯微鏡技術(shù),以逐漸對(duì)側(cè)裂靜脈兩側(cè)中的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行游離,并一同朝兩側(cè)分離額顳葉,以保障側(cè)裂靜脈居中［5］。在分離外側(cè)裂時(shí)避免傷害側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈分支,同時(shí)還需要應(yīng)用CT 確定血腫部位,通過(guò)島葉中無(wú)血管或血管較少的部位進(jìn)入,并清除血腫,之后對(duì)島葉進(jìn)行壓迫止血,防止內(nèi)側(cè)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)熱損傷［6］。在應(yīng)用冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療期間,神經(jīng)內(nèi)鏡通道兼具穿刺、通道等方面的功能,可以增強(qiáng)腦深部血腫的總清除率。對(duì)額部骨窗進(jìn)行額角穿刺,將冠狀之前2 cm、中線旁2～3 cm 當(dāng)作側(cè)腦室穿刺總體的方向,額角穿刺需要選取雙側(cè)外耳道中的假想線?；坠?jié)區(qū)腦出血大多會(huì)出現(xiàn)在額角外側(cè)下,若不具備導(dǎo)航類設(shè)備,穿刺可以與腦室穿刺朝外的角度保持一致［7］。血腫穿刺更易評(píng)估患者的血腫量及側(cè)腦室、豆?fàn)詈耸欠癖谎[所波及。若血腫量為中等量且處在腦室之外,且不具備輔助類設(shè)備,極有可能需要進(jìn)行多次穿刺。深部腦內(nèi)血腫需要在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)用CT 明確定位。在應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)還需要特別關(guān)注橫向、縱向穿刺。在丘腦內(nèi)囊的外側(cè)、島葉的內(nèi)側(cè)大多較易出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腦出血,且大多都是橢圓形,長(zhǎng)軸保持好前后方向［8］。內(nèi)鏡通道構(gòu)建至顳葉的外側(cè),趨近于血腫,方便明確各個(gè)穿刺點(diǎn)與其深度,但是穿刺通道需要處在血腫短軸,限制了內(nèi)鏡通道［9］。經(jīng)額穿刺能夠順血腫長(zhǎng)軸構(gòu)建穿刺通道,方便覆蓋至全部血腫,但是這一通道較長(zhǎng),如果不具備導(dǎo)航,則較難進(jìn)行穿刺。外側(cè)裂入路開(kāi)顱手術(shù)具有更良好的術(shù)野,各項(xiàng)操作十分方便,但是其會(huì)對(duì)腦組織進(jìn)行牽拉,所以會(huì)引起腦缺血、水腫等［10］。而對(duì)于冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡,其具有相應(yīng)的微創(chuàng)性,其各類創(chuàng)傷更少,失血量更低,可以全方位清除出血腫,其手術(shù)切口只有3 mm,可以更迅速構(gòu)建微創(chuàng)手術(shù)通道,以確定血腫部位,治療效果更理想［11,12］。

綜上所述,基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血應(yīng)用冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療效果優(yōu)于外側(cè)裂入路開(kāi)顱手術(shù),可有效改善患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),值得推廣。