林旭星 陳婷玉

膝關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人跌倒、局限性疼痛和殘疾的常見病因，當(dāng)保守治療無法改善癥狀時(shí)，臨床建議采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）治療[1]。TKA術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)雖有所降低，卻仍存在持續(xù)關(guān)節(jié)損傷和功能受限，7%～33%的患者在術(shù)后1 年內(nèi)表現(xiàn)出功能和平衡限制[2-3]。近年來，奧塔戈運(yùn)動(dòng)（Otago Exercise Program，OEP）在預(yù)防老年人跌倒和改善平衡功能中的有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證，OEP 是由新西蘭奧塔戈醫(yī)學(xué)院Campbell 等研制的用于預(yù)防老年人跌倒的運(yùn)動(dòng)方案，通過制定并實(shí)施第一階段的肌力和平衡力訓(xùn)練及第二階段的步行鍛煉方案，有效降低了跌倒發(fā)生率[4]。OEP 在偏癱、腦血管、膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改善平衡的作用也已得到驗(yàn)證[5-6]。近年來，有關(guān)OEP在TKA 術(shù)后干預(yù)中應(yīng)用的文獻(xiàn)雖逐漸增多，但關(guān)于OEP 在該類患者平衡功能調(diào)控中的積極效應(yīng)尚未形成相對(duì)統(tǒng)一的意見。為進(jìn)一步明確OEP 對(duì)TKA 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)康復(fù)的影響，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行Meta 分析，從循證角度進(jìn)一步驗(yàn)證OEP 在TKA術(shù)后患者中跌倒預(yù)防的效果，以尋求有效的康復(fù)鍛煉方法，提高TKA患者的生活質(zhì)量，減輕衛(wèi)生保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT。②研究對(duì)象為行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。③干預(yù)措施為干預(yù)組采用OEP 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)鍛煉，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)鍛煉。④結(jié)局指標(biāo)為膝關(guān)節(jié)屈曲度、紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分、跌倒效能量表評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文文獻(xiàn)。②摘要、會(huì)議、重復(fù)發(fā)表和數(shù)據(jù)不全等文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WanFang Data、VIP、FMRS、PubMed、Web of Science 和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，檢索采用OEP對(duì)TKA 術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的RCT，檢索時(shí)限從建庫至2021 年4 月30 日。中文檢索詞包括奧塔戈、Otago 運(yùn)動(dòng)、奧塔戈運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)炎；英文檢索詞包括Otago、OEP、Otago exercise programme、Otago exercise、homebased exercise、fall prevention program、knee arthroplasty、TKA、TKR、knee replacement、KOA、knee OA。

以PubMed 為例，檢索式如下：#1 otago OR OEP OR otago exercise programme OR otago exercise OR home based exercise OR fall prevention program；#2 knee arthroplasty OR TKA OR knee replacement OR KOA OR knee OA；#3 #1 AND #2 。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究員根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，對(duì)篩查中雙方存在爭(zhēng)議處，由雙方討論決定。2 名研究員獨(dú)立完成資料提取，包括：①納入研究的基本特征；②研究對(duì)象的干預(yù)方案；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；④結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane 手冊(cè)5.1.0 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，由2 名研究員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為低風(fēng)險(xiǎn)，則方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為A；若研究部分為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為B；若研究質(zhì)量評(píng)價(jià)均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)若P＞0.1，I2＜50%，使用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%，先使用敏感性分析找出異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性仍無法消除則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)量資料采用SMD及95%CI 表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索后共獲得628 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過初篩、復(fù)篩，最終納入6 篇RCT[7-12]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征見表1。6 篇RCT 質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)，其中3 項(xiàng)研究[7，9，12]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1 項(xiàng)研究[8]采用了入院時(shí)間分組法，2 項(xiàng)研究[10-11]未交代具體隨機(jī)方法；均未報(bào)告盲法和分配隱藏；1 項(xiàng)研究[8]有失訪，進(jìn)行了意向性分析，其余研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整；研究結(jié)果均不存在選擇性報(bào)告，均不清楚其他偏倚來源。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 膝關(guān)節(jié)功能

2 項(xiàng)研究[7，9]報(bào)道了膝關(guān)節(jié)屈曲度，采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，OEP 可改善TKA 患者膝關(guān)節(jié)屈曲度[SMD=10.71（7.92，13.50），P＜0.05]，見圖2。4 項(xiàng)研究[7，9-10，12]報(bào)道了紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，經(jīng)敏感性分析，異質(zhì)性主要是由陳福芹[10]而來，剔除后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＞0.1，I2＜50%，故采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，OEP 可改善TKA 患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分[SMD=7.66（5.55，9.77），P＜0.05]，見圖3。

2.3.2 跌倒效能

5 項(xiàng)研究[7-9，11-12]報(bào)道了跌倒效能量表評(píng)分結(jié)果，經(jīng)敏感性分析，異質(zhì)性主要是由劉恒等[8]的研究而來，剔除后進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＞0.1，I2＜50%，故采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，OEP 可提高TKA 患者跌倒效能[SMD=3.87（2.02，5.71），P＜0.05]，見圖4。

2.3.3 平衡功能

2 項(xiàng)研究[8，10]報(bào)道了Berg 平衡量表評(píng)分，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，OEP 對(duì)TKA 患者平衡功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.96（-1.74，5.67），P＞0.05]，見圖5。

3 討論

3.1 OEP 可改善TKA 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能

本研究Meta 分析顯示，采用OEP 進(jìn)行康復(fù)鍛煉可改善TKA 患者膝關(guān)節(jié)屈曲度和膝關(guān)節(jié)評(píng)分。可能與以下因素有關(guān)。①OEP 方案的項(xiàng)目效應(yīng)：OEP 項(xiàng)目包括肌力、平衡力和步行訓(xùn)練，通過OEP 減輕患者關(guān)節(jié)疼痛及周圍組織粘連，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，增加肌肉力量，從而有效控制跌倒危險(xiǎn)因素[4-7]。②OEP 方案的時(shí)間效應(yīng)：相關(guān)研究表明，2 個(gè)月及以上的運(yùn)動(dòng)干預(yù)才能達(dá)到改善平衡的效果[13]，OEP 項(xiàng)目推薦1 年甚至更長(zhǎng)的鍛煉周期，通過長(zhǎng)期科學(xué)、系統(tǒng)的鍛煉，可維持神經(jīng)對(duì)平衡的生理適應(yīng)性[4，14]。③OEP 方案的個(gè)性化效應(yīng)：OEP 方案在制定前要先評(píng)估患者的平衡功能，根據(jù)每位患者的年齡、病程甚至居家環(huán)境的差異，制定個(gè)性化的干預(yù)方案；在長(zhǎng)期的訓(xùn)練過程中定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，確?；颊邔?duì)干預(yù)的依從性；同時(shí)，隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，OEP 訓(xùn)練結(jié)合智能化平臺(tái)、群體訓(xùn)練方案等手段，可增強(qiáng)OEP 實(shí)施的效果[4]。

3.2 OEP 可提高TKA 術(shù)后患者跌倒效能

平衡功能是控制活動(dòng)的關(guān)鍵因素，復(fù)雜的平衡功能調(diào)節(jié)著不同的集成系統(tǒng)，如本體感覺、視覺和前庭系統(tǒng)的感官輸入，以及肌肉的反應(yīng)能力，平衡能力下降已被確定為影響日常生活活動(dòng)的關(guān)鍵因素之一。TKA 術(shù)后常伴隨關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和本體感覺降低，股四頭肌肌肉無力以及平衡和步態(tài)功能障礙，這些危險(xiǎn)因素均可能增加該類患者跌倒事件的發(fā)生[2]。本研究Meta 分析顯示，采用OEP 進(jìn)行康復(fù)鍛煉可減少TKA 患者跌倒的發(fā)生，這除了與上述OEP 通過改善膝關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)患者平衡調(diào)控水平有關(guān)，還可能與OEP 方案的心理效應(yīng)有關(guān)：OEP 能夠增強(qiáng)患者的“平衡信心”，減少對(duì)跌倒的恐懼?！昂ε碌埂北徽J(rèn)為是導(dǎo)致跌倒事件發(fā)生最重要的潛在因素和危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持OEP 訓(xùn)練方案，可以增強(qiáng)患者對(duì)環(huán)境中跌倒?jié)撛谖ｋU(xiǎn)性的識(shí)別能力，可有效減少老年人對(duì)跌倒的恐懼，提高平衡能力[4，14]。

3.3 本研究的局限性

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組與OEP 干預(yù)組Berg 平衡量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究只納入了英文和中文文獻(xiàn)，該項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)納入的研究數(shù)量和信息有限有關(guān)。也可能與本研究納入的RCT 多數(shù)為小樣本、短周期的研究，未考慮患者認(rèn)知和神經(jīng)心理因素對(duì)治療效果的影響，且未完成對(duì)部分亞組分析等局限性有關(guān)。

4 小結(jié)

OEP 可促進(jìn)TKA 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高平衡能力，減少跌倒的發(fā)生，且未見不良事件報(bào)道，推薦作為TKA 術(shù)后常規(guī)方案。但受納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論還需要更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。