蔣翠婷 張曉玲 鐘冬梅 張利峰

血管內導管技術主要包括經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）、中心靜脈導管（Central Venous Catheter，CVC）及其他各類外周動脈導管和靜脈導管，該技術被廣泛應用于靜脈輸液、血流動力學檢測、血液透析等方面，是重癥患者的重要治療手段[1-2]。血管導管相關感染（Vessel Catheter-Associated Infection，VCAI）是留置血管內導管最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，不僅會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，而且可導致患者全身感染甚至死亡，嚴重影響預后[2-3]。早期識別重癥患者VCAI 的危險因素，及時篩查高危人群并采取針對性的預防措施，對降低VCAI 的發(fā)生率有重要意義。目前已有大量關于VCAI 危險因素的研究，但各研究結論并不完全一致[4-5]；現有系統(tǒng)評價集中于某一類導管的危險因素分析，在一定程度上忽略了重癥患者可能同時接受多種血管內導管治療的臨床特點[6-8]。本研究根據《血管導管相關感染預防與控制指南（2021 版）》提出的置管前、中、后的感染預防要點[2]，對重癥患者的VCAI 危險因素進行Meta 分析，為及時識別高?；颊?，采取有效預防措施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

（1）納入標準：研究類型為隊列研究或病例對照研究；研究主題為VCAI 的危險因素；研究對象為年齡≥18 歲的重癥患者，且明確VCAI 診斷，診斷標準包括《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[9]、《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》[10]、《血管內導管相關感染診斷和治療的循證醫(yī)學指南》[11]、《血管內導管相關感染的預防指南》[12]、《血管內導管相關感染診斷和處理臨床指南：美國感染病學會2009 更新》[13]、《美國疾病預防控制中心/國家健康衛(wèi)生安全網絡 醫(yī)療保健相關感染的監(jiān)測定義及急性護理環(huán)境中特定類型感染的標準》[14]。

（2）排除標準：重復發(fā)表；綜述、專家意見或個案報告；研究結果不完整或僅報告單因素分析結果；無法獲取全文；非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫(yī)學文獻數據庫自建庫起至2022 年1 月20 日公開發(fā)表的關于重癥患者血管導管相關感染危險因素的文獻。采用主題詞結合自由詞的方式檢索。中文檢索詞包括“導管/置管/CVC/PICC”“感染/血流感染/導管相關性感染”“重癥/危重癥/重癥患者/重癥護理/重癥監(jiān)護/ICU”“相關因素/危險因素/影響因素/預測因素”；英文檢索詞包括“catheter/CVC/PICC”“infection/bloodstream infection/catheter related infection/VCAI/CRBSI/CRI/BSI”“critical patients/critical care/critical ill/critical illness/critically ill patients/severe illness/intensive care/ICU”“risk factors/influence factors/predictors/related factors”。以PubMed 數據庫為例，具體的檢索式為：((“catheter” [All Fields] OR“CVC” [All Fields])OR “Catheterization，Peripheral”[Mesh]) AND ((((((“infections”[Mesh] OR“bloodstream infection”[All Fields]) OR “Catheter-Related Infections” [Mesh]) OR“VCAI” [All Fields]) OR“CRBSI”[All Fields]) OR “CRI” [All Fields]) OR“BSI” [All Fields])AND ((((((((“critical patients” [All Fields] OR“critical care” [Mesh])OR“critical ill” [All Fields])OR“critical illness”[Mesh])OR“critically ill patients”[All Fields]）OR“severe illness”[All Fields]）OR“intensive care”[All Fields]）OR“Intensive Care Units” [All Fields]）OR“ICU”[All Fields]）AND（((“Risk Factors”[Mesh] OR“influence factors”[All Fields]) OR“predictors”[All Fields]）OR“related factors”[All Fields]）。

1.3 文獻篩選與數據提取

由2 名研究者分別按照納入與排除標準檢索、篩選文獻并進行資料提取，然后交叉核對，如遇分歧，由雙方討論或由第3 名研究者協助判斷。首先通過閱讀題目和摘要排除與研究主題不相關的文獻，再通過仔細閱讀全文剔除不符合納排標準的文獻，并提取研究數據，包括納入研究的基本信息、地區(qū)、研究類型、導管類型、樣本量、VCAI 相關的危險因素等。

1.4 文獻質量評價

由2 名研究者按照紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[15]獨立對文獻質量進行評價，當存在分歧時互相討論或征求第3 名研究者意見后判斷。NOS 包括兩個分量表，分別用于評價隊列研究和病例對照研究，評價內容包括研究人群選擇（4 個條目，4 分）、組間可比性（1 個條目，2 分）、結果或暴露因素測量（3 個條目，3 分）。NOS 總分為0～9 分，得分越高表示文獻質量越高，≥7 分、4～6 分、＜4 分分別表示高質量、中等質量及較低質量。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用Stata 12.0 軟件進行Meta分析。①數據轉換：文獻提供VCAI組與非VCAI 組的事件數時，不需要轉換數據；文獻只提供比值比（Odds Ratio，OR)及其95%CI，效應量取自然對數。②異質性檢驗：采用I2統(tǒng)計量檢驗異質性，若P≥0.1 或I2≤50%，則研究間具有同質性，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P＜0.1 或I2＞50%，則研究間具有異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。③合并統(tǒng)計量及其檢驗：計算合并OR 值及其95%CI，若Z檢驗結果P≤0.05，則差異有統(tǒng)計學意義。④敏感性分析：對于異質性較大（P＜0.1 或I2＞50%）的結果，通過比較去除低質量文獻或VCAI 發(fā)生率最高的文獻前后的結果差異，分析研究結果的可靠性。⑤發(fā)表偏倚：對納入10 篇文獻以上的研究采用Egger 法分析發(fā)表偏倚。若存在發(fā)表偏倚則用剪補法進行校正并重新進行Meta 分析，比較剪補前后固定和隨機效應模型的合并OR 值及其95%CI 有無發(fā)生顯著變化。α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得6 446 篇文獻，其中中文文獻2 180 篇，英文文獻4 266 篇。根據納入與排除標準進行篩選，最終納入20 篇文獻[4-5，16-33]，包括10 篇中文文獻和10 篇英文文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

本研究共納入20 篇文獻，其中病例對照研究9 篇、隊列研究11 篇?？倶颖玖繛?7 539 例，VCAI 組累計1 042 例，非VCAI 組16 497 例。文獻質量評價顯示，17 篇文獻為高質量，3 篇為中等質量，總體質量較高。納入文獻的基本特征和質量評價結果見表1。

2.3 血管導管相關感染的發(fā)生率

20 篇文獻報告的VCAI 發(fā)生率為0.72%～33.33%，各研究間存在異質性（I2=97.9%，P＜0.001），采用隨機效應模型分析，VCAI 的合并發(fā)生率為11.60%[95%CI（0.09，0.14) ]。見表2。

2.4 血管導管相關感染的危險因素

納入的20 篇文獻中，共涉及36 項危險因素，除去僅在1 篇文獻提及的21 項危險因素，對剩余的15 項危險因素進行分析。異質性分析結果顯示：合并糖尿病、免疫功能降低、反復穿刺、ICU 住院時間較長和大量使用抗生素這4 項危險因素在各研究間沒有異質性（I2=0），采用固定效應模型分析，其他因素的異質性較大（I2＞50%），采用隨機效應模型分析。Meta 分析結果顯示，年齡較大、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II）較高、合并糖尿病、合并基礎疾病、免疫功能降低、血清白蛋白水平過低、置管者工作經驗不足、反復穿刺、置管部位為股靜脈、管腔數目＞1 個、ICU 住院時間較長、大量使用抗生素、靜脈輸注營養(yǎng)液、置管時間較長是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素（P＜0.05），而導管類型為CVC 與重癥患者是否發(fā)生VCAI 無關（P=0.971）。分析結果見表2。

2.5 敏感性分析

敏感性分析結果顯示，在去除VCAI 發(fā)生率最高的文獻[4]后，靜脈輸注營養(yǎng)液危險因素的結果較前差異大（P=0.222），可能與3 篇原始文獻[4，17，31]納入的導管類型均不一致有關。此外，其他危險因素的結果無明顯差異（P＜0.05），說明本研究結果可靠。結果見表3。

2.6 發(fā)表偏倚分析

本研究分析的15 項危險因素中，只有置管時間納入的原始文獻有10 篇以上，Egger 檢驗顯示P＜0.001，提示研究可能存在發(fā)表偏倚。運用剪補法對置管時間進行矯正，結果發(fā)現添補6 個研究后所得到的漏斗圖無明顯不對稱，置管時間固定效應模型的合并OR 值和95%CI 在剪補前后分別為1.04（1.03，1.06），1.04（1.02，1.06），隨機效應模型的合并OR 值和95%CI 在剪補前后分別為2.31（1.74，3.07），1.74（1.37，2.21），未發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表明上述置管時間沒有明顯發(fā)表偏倚，本研究結論較穩(wěn)健。

3 討論

3.1 重癥患者置管后的VCAI 發(fā)生率較高

本研究結果顯示，重癥患者置管后VCAI 的發(fā)生率為11.60%，高于張慶男等[32]報告的PICC 感染率，低于Cheng 等[33]報告的CVC 感染率，可能與各項研究中VCAI 的診斷標準、納入人群、導管類型等不一致有關。VCAI 已成為重癥患者置管的主要并發(fā)癥，不僅增加了患者的經濟負擔，延長了住院時間，而且提高了患者病死率[3，5]。研究報道，重癥患者合并VCAI 的病死率是對照組的3 倍[34]，VCAI 是導致患者死亡的主要危險因素之一[21]。重癥患者VCAI 發(fā)生率較高，臨床應全面評估患者病情、置管條件，加強置管相關操作流程與質量管控措施，以有效降低VCAI 的發(fā)生率。

3.2 置管前全面評估病情，及時發(fā)現VCAI 高危人群

本研究顯示，年齡較大、APACHE II 評分較高、合并糖尿病、合并基礎疾病、免疫功能降低和血清白蛋白水平過低是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素，與既往研究結果基本一致[7，24，28]。高齡患者身體功能衰退、免疫功能下降，常伴發(fā)慢性疾病、血管病變，均可導致VCAI 的風險增高[4]。APACHE II 評分較高的患者病情更嚴重。多項研究指出，患者的病情嚴重程度與VCAI 的發(fā)生直接相關[4，32]，APACHE II 評分不僅用于評估重癥患者的健康狀況，也可作為感染風險的評估工具[35]，本研究結果支持這一觀點?；颊甙橛卸喾N疾病尤其是糖尿病時，易出現微循環(huán)障礙，導致外周組織營養(yǎng)和供氧輸送受損；同時，高糖狀態(tài)可造成單核細胞和中性粒細胞吞噬功能下降，利于病原菌生長、繁殖[28，36]。血清白蛋白水平可反映營養(yǎng)狀況，低于35 g/L 時，機體營養(yǎng)受損，組織器官的生理功能和防御功能都會下降，從而增加感染風險[28]。本研究結果提示，對于需要置管的重癥患者，臨床要及時評估其基礎疾病，關注高齡、病情嚴重、有糖尿病史或多種慢性疾病病史患者的感染預防措施，置管前盡量糾正血清白蛋白水平，定期檢測患者的免疫功能及血糖水平，及時評估感染情況，以有效降低VCAI 的發(fā)生率。

3.3 加強置管過程的質量管理以降低VCAI 的風險

本研究結果顯示，置管者工作經驗不足、反復穿刺、置管部位為股靜脈和管腔數目＞1 個是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素，與既往研究結果基本一致[4，7-8，31，37]，說明穿刺過程的質量管理也是預防VCAI的重要環(huán)節(jié)。置管者操作經驗不足，穿刺成功率較低易致反復穿刺，從而使皮下組織及血管壁受損，增加感染風險[4]。置管部位為股靜脈的VCAI 風險較高，可能與穿刺部位靠近會陰部，皮膚潮濕、褶皺較多，對臥床患者，更不易觀察其穿刺部位皮膚情況有關[38-39]。多腔導管的管腔面積是單腔的2～3 倍，面積較大更易受污染，同時，多腔導管的操作頻率較高，導管被污染的機會相應增加。有研究指出，多腔導管不僅增加感染風險，并可導致發(fā)生感染的時間更短[40]。本研究提示，加強對置管者的專業(yè)操作培訓，合理選擇置管部位，同時避免不合理使用多腔導管，嚴格規(guī)范操作對減少VCAI 的發(fā)生具有重要意義。目前，我國已開展靜療?？谱o士的培養(yǎng)[41-42]，將來如能進一步加強重癥專科靜療護士隊伍建設，完善培訓體系，由經過系統(tǒng)培訓、有一定資質的?？谱o士執(zhí)行重癥患者的置管操作，將有利于促進重癥患者各類血管內導管的置管安全。

本研究未發(fā)現導管類型與VCAI風險存在直接關系，與既往研究結果不一致[4，17]，可能與本研究僅納入2 篇相關文獻，樣本量較小有關。國外研究指出，留置CVC 患者VCAI的發(fā)生率（5.8%）高于PICC（5.2%）及靜脈留置針（0.1%）者[43]，可能與CVC 導管管徑較大、留置時間較長、損傷血管更明顯、有利于病原體侵入等有關。將來需要更多研究探討重癥患者留置不同類型導管的感染發(fā)生情況，為臨床科學選擇合適的導管類型提供參考依據。

3.4 重視置管后的維護及病情觀察有助于減少VCAI 的發(fā)生

本研究結果顯示，ICU 住院時間較長、大量使用抗生素、靜脈輸注營養(yǎng)液和置管時間較長是重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素，與部分研究結果一致[5，28，31]。住院時間長的患者暴露于感染危險因素的可能性更大，且發(fā)生感染可導致住院時間延長，VCAI 與重癥患者的較長住院時間互為因果[28]。因此，在病情允許的情況下，患者應及時轉出ICU，減少不必要的侵入性操作。重癥患者在感染無法控制的情況下，可能需要加大抗生素的劑量或增加藥物種類，易致菌群失調，從而增加感染風險[5]，本研究進一步證實重癥患者合理使用抗生素的重要性。靜脈營養(yǎng)液易黏附在導管壁上，利于細菌繁殖和細菌生物被膜形成，致耐藥性增強[8]；同時，輸注營養(yǎng)液的重癥患者，其營養(yǎng)情況較差，也會增加VCAI 的風險[32]。相關指南要求靜脈輸注脂肪劑后12 小時應更換輸液裝置[2]，臨床需要嚴格遵循各類輸液裝置的更換時間及指征，在保證營養(yǎng)及胃腸功能的條件下，盡量減少不必要的腸外營養(yǎng)。

本研究中，置管時間較長的重癥患者發(fā)生VCAI 的風險更高，這與既往的Meta 分析結果一致[6-7]。有研究顯示，導管留置1～7 天即可引起纖維蛋白沉積，進而形成纖維蛋白膜，為病原菌生長創(chuàng)造有利環(huán)境；且隨著時間延長，病原菌會沿著導管遷移，如大量入血可造成血流感染[5]。目前各類導管的安全留置時間尚無定論，指南建議成人外周靜脈導管每3～4 天更換一次，其他類型導管，需要每日評估并結合病情決定拔管時機[2]。本研究結果提示，對于重癥患者，需要充分評估置管的利弊，加強導管維護，符合拔管指征時盡早拔除，以減少感染的發(fā)生。

3.5 本研究的局限性

本研究雖然對目前重癥患者VCAI 的絕大部分文獻進行了分析，并整合出有一定臨床意義的結果，但仍存在局限性。第一，本研究僅檢索了用中、英文發(fā)表的文獻，可能存在一定的選擇偏倚；第二，各原始研究納入的人群、導管類型、樣本量、VCAI 診斷依據、危險因素不完全相同，可能是本研究中異質性的主要來源；第三，結果分析中，合并基礎疾病、置管者工作經驗不足、反復穿刺及導管類型這4 項危險因素均只納入了2 篇文獻，樣本量有限，研究結論的推廣受到一定限制；第四，本研究納入的危險因素有限，尚無導管維護因素的相關文獻。將來需要開展更多大樣本、多中心和高質量的研究，進一步探討重癥患者發(fā)生VCAI 的危險因素。

4 小結

綜上所述，重癥患者的VCAI發(fā)生率較高，值得重視。加強置管前的病情評估，及時發(fā)現高危人群并采取預防措施，規(guī)范置管流程、提高置管質量、合理選擇置管部位及管腔數目，合理使用抗生素及科學確定ICU 住院時間等，均有利于降低VCAI 的發(fā)生率，改善患者預后。將來需要進一步關注重癥患者心理、導管維護、住院病房環(huán)境等相關因素對VCAI 的影響。