孫育紅 張穎 支慧 胡潔紅 侯曉敏

手術(shù)煙霧是指手術(shù)過(guò)程中，能量器械在切割或電凝組織時(shí)將能量傳遞給組織細(xì)胞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)等有機(jī)物不完全燃燒產(chǎn)生的氣態(tài)物質(zhì)[1]。目前，能引起手術(shù)煙霧的手術(shù)設(shè)備包括電外科設(shè)備、激光及超聲刀等手術(shù)室不可或缺的能量器械[2-4]，不同的能量器械和人體組織產(chǎn)生的手術(shù)煙霧濃度和成分有所不同[5-6]。手術(shù)煙霧是一種空氣污染，其中含有活性病毒、癌細(xì)胞、非活性顆粒、病原體以及其他有害化學(xué)成分（環(huán)芳烴、丙烯腈和氰化氫等）[7-8]，可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員身體健康造成潛在的不良影響[1，9-10]，國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)已制定專門針對(duì)手術(shù)室煙霧的防護(hù)建議[11-12]，近年來(lái)有學(xué)者開(kāi)展了手術(shù)煙霧防護(hù)的相關(guān)臨床研究，已證實(shí)移動(dòng)式煙霧清除系統(tǒng)可以顯著降低手術(shù)煙霧的濃度，但目前僅限于開(kāi)放性手術(shù)的相關(guān)研究[1，13]。國(guó)內(nèi)，目前尚缺乏相關(guān)防護(hù)建議。伴隨著手術(shù)量的逐年增加，能量器械及設(shè)備在術(shù)中的應(yīng)用也趨于常態(tài)，本研究在全國(guó)范圍內(nèi)選取了26 家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，旨在充分了解手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)煙霧的認(rèn)知情況以及相關(guān)防護(hù)措施在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用方便抽樣的方法，于2021 年1 月—2 月，通過(guò)北京護(hù)理學(xué)會(huì)平臺(tái)，對(duì)全國(guó)26 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的26 家醫(yī)院的195 名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行線上問(wèn)卷調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士；②從事手術(shù)室護(hù)理工作的護(hù)士；③知情同意并自愿參加研究的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士。

1.2 研究工具

本研究問(wèn)卷由研究者基于文獻(xiàn)和手術(shù)室臨床工作自行設(shè)計(jì)，分為5 個(gè)部分。

（1）調(diào)查對(duì)象一般資料：性別、年齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作年限、所在醫(yī)院級(jí)別。

（2）手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)：包括手術(shù)煙霧的成分、濃度以及煙霧的危害3 個(gè)方面，共7 個(gè)問(wèn)題。題型有單選題、多選題、程度題3 種類別。具體計(jì)分方法如下：?jiǎn)芜x題4 道，答對(duì)計(jì)5 分，答錯(cuò)計(jì)0 分，分?jǐn)?shù)范圍為0～20 分；多選題2 道，得分為選對(duì)選項(xiàng)數(shù)/答案選項(xiàng)數(shù)×5 分，分?jǐn)?shù)范圍為0～10 分；程度題1 道，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，選項(xiàng)從“完全不了解”至“非常了解”，分別計(jì)1～5 分。將總分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，標(biāo)準(zhǔn)化得分=（各題得分之和/總分）×100?？偡衷礁叽硎中g(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度越好。標(biāo)準(zhǔn)化得分后的分類標(biāo)準(zhǔn)：＞80 分為較好；60～80 分為一般；＜60 分為較差。

（3）手術(shù)煙霧防護(hù)行為：包括術(shù)中佩戴口罩種類（如布口罩、醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩或N95 口罩），以及常用手術(shù)煙霧清除方法等5 個(gè)條目，題型、計(jì)分方法同基礎(chǔ)知識(shí)部分，分?jǐn)?shù)范圍為0～25 分；防護(hù)效果的評(píng)價(jià)設(shè)置為2 道程度題，采用Likert 6 級(jí)計(jì)分法，選項(xiàng)從“不清楚”至“非常好”分別計(jì)1～6 分，分?jǐn)?shù)范圍為2～12 分，總分越高代表手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)煙霧防護(hù)行為掌握越好。標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)分方法同基礎(chǔ)知識(shí)部分。

（4）手術(shù)煙霧防護(hù)態(tài)度及意向：包括對(duì)中心負(fù)壓吸引器、移動(dòng)負(fù)壓吸引器、移動(dòng)煙霧清除系統(tǒng)在各種手術(shù)類型中對(duì)手術(shù)煙霧清除和過(guò)濾效果的態(tài)度；對(duì)各類型口罩對(duì)手術(shù)煙霧防護(hù)效果的態(tài)度；對(duì)組織專家撰寫相關(guān)指南/標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范手術(shù)室煙霧防護(hù)措施的意向，選項(xiàng)有“非常好”“好”“一般”“差”“非常差”“不清楚”。

1.3 資料收集方法

通過(guò)線上問(wèn)卷調(diào)查的方式發(fā)放給手術(shù)室護(hù)士填寫。問(wèn)卷收集時(shí)間為2021 年1 月—2 月，共收集問(wèn)卷208 份，對(duì)一般資料信息填寫不詳細(xì)的樣本進(jìn)行剔除，其中有效問(wèn)卷195份，有效回收率為93.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比描述，采用多元線性回歸進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護(hù)士一般資料情況

調(diào)查對(duì)象來(lái)自26 家醫(yī)院，其中二級(jí)醫(yī)院3 家，三級(jí)醫(yī)院23 家，具體情況見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)得分

調(diào)查對(duì)象手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)化得分為（74.01±2.62）分，介于60～80 分，處于一般水平。手術(shù)煙霧的成分、濃度以及煙霧危害3 個(gè)維度中，煙霧成分維度得分較差，各維度的得分情況詳見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)煙霧防護(hù)行為得分

調(diào)查對(duì)象的防護(hù)行為標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為（55.02±3.13)分，口罩佩戴情況為：161 人（82.6%）術(shù)中佩戴醫(yī)用外科口罩，23 人（11.8%）使 用N95 口 罩，11 人（5.6%）使用醫(yī)用口罩或布口罩，醫(yī)用外科口罩是目前手術(shù)室最常使用的口罩；186 人（95.4%）所在醫(yī)院在術(shù)中使用負(fù)壓吸引裝置對(duì)手術(shù)煙霧進(jìn)行吸除；僅5 家（19.2%）及6 家（23.1%）家醫(yī)院在手術(shù)過(guò)程中分別采用中央或移動(dòng)煙霧清除系統(tǒng)過(guò)濾手術(shù)煙霧。

2.4 手術(shù)煙霧防護(hù)態(tài)度及意向

對(duì)術(shù)中使用普通負(fù)壓吸引裝置吸除手術(shù)煙霧的方法，119人（61.0%）認(rèn)為效果一般，15人（7.7%）認(rèn)為效果差；177人（90.8%）認(rèn)為開(kāi)放性手術(shù)應(yīng)配備移動(dòng)煙霧清除系統(tǒng)，155人（79.5%）建議開(kāi)放性及腔鏡兩大類手術(shù)均應(yīng)配置移動(dòng)煙霧清除系統(tǒng)；130 人（66.7%）認(rèn)為清除煙霧最便捷的方法是吸煙裝置與電外科手柄匹配，在電外科設(shè)備產(chǎn)生煙霧時(shí)直接將煙霧吸入清除系統(tǒng)中；157人(80.5%)認(rèn)為負(fù)壓吸引裝置可以對(duì)手術(shù)煙霧進(jìn)行防護(hù)；130人（66.7%）認(rèn)為醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩對(duì)煙霧的防護(hù)效果一般，33人（16.9%）認(rèn)為防護(hù)效果差或非常差；另外，184 人（94.4%）希望有指南或標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范手術(shù)室煙霧防護(hù)管理。

2.5 手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)及防護(hù)行為得分的多元線性回歸分析

將調(diào)查對(duì)象的手術(shù)煙霧知識(shí)得分、手術(shù)煙霧防護(hù)行為得分作為因變量，將調(diào)查對(duì)象所在醫(yī)院級(jí)別、性別、年齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱、手術(shù)室工作年限作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值詳見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，手術(shù)室工作年限是手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)和手術(shù)煙霧防護(hù)行為的影響因素，技術(shù)職稱是手術(shù)煙霧防護(hù)行為的影響因素，P值均＜0.05，詳見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)煙霧防護(hù)的“軟件”水平有待提升

手術(shù)煙霧中含有化學(xué)成分達(dá)上百種，主要成分為活性病毒、非活性顆粒以及其他有害化學(xué)物質(zhì)，含量較高的化學(xué)成分有碳?xì)浠衔铩㈦骖?、脂肪酸、酚類等。?dāng)開(kāi)展外科手術(shù)時(shí)，不同的組織會(huì)產(chǎn)生不同成分的手術(shù)煙霧，且最小直徑≤1 μm。這些微小的顆?？赏ㄟ^(guò)口鼻進(jìn)入人體，有害物質(zhì)會(huì)引起頭疼、鼻咽部的刺激癥狀[2]，會(huì)引起職業(yè)暴露者血脂水平升高及血紅蛋白水平降低等不良影響[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧，CO 濃度可到100～1 900 mg/L，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的低于35 mg/L[15]。

本研究顯示，手術(shù)室護(hù)理人員手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)平均得分為（74.01±2.62)分，處于一般水平。手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識(shí)缺乏足夠的了解，手術(shù)煙霧相關(guān)知識(shí)掌握水平一般。此前有國(guó)內(nèi)專家采用類似調(diào)查方法，張海偉等[16]通過(guò)類似的計(jì)分方法自制調(diào)查表對(duì)141 名手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，最終均分為56.79 分；彭紅等[17]的一項(xiàng)納入140 名手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查研究顯示，在相似的百分制計(jì)分方法下，手術(shù)煙霧基礎(chǔ)知識(shí)與防護(hù)知識(shí)總分超過(guò)60 分的僅40 人，占總調(diào)查人數(shù)的28.57%。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員的手術(shù)室工作年限和技術(shù)職稱影響其對(duì)手術(shù)煙霧的防護(hù)行為，分析原因可能與年輕護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少；管理者在實(shí)際臨床工作中，對(duì)手術(shù)煙霧相關(guān)知識(shí)及可能產(chǎn)生的危害重視程度不足，沒(méi)有將其納入管理與進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)的重點(diǎn)范圍有關(guān)。高年資及專業(yè)技術(shù)職稱高的護(hù)理人員工作時(shí)間長(zhǎng)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)視野也較為廣泛，外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)多，聆聽(tīng)過(guò)此類課程或參觀過(guò)國(guó)外手術(shù)室，對(duì)相關(guān)設(shè)備有所了解，還可能閱讀過(guò)加拿大安大略省護(hù)理協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)出版的指南類書(shū)籍，獲取了相關(guān)知識(shí)。有研究顯示，經(jīng)過(guò)電外科手術(shù)煙霧相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)電外科煙霧知識(shí)掌握、防護(hù)意識(shí)和防護(hù)行為均顯著改善，通過(guò)對(duì)手術(shù)煙霧危害性的知識(shí)普及、防護(hù)方法的培訓(xùn)，能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)，可以起到明顯的防范效果[18-20]。因此，未來(lái)科室管理者應(yīng)制定系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，有針對(duì)性地對(duì)不同年資的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。

3.2 手術(shù)室現(xiàn)階段采用的手術(shù)煙霧防護(hù)“硬件”水平有待改進(jìn)

3.2.1 手術(shù)室現(xiàn)階段采用的手術(shù)煙霧防護(hù)口罩有待改進(jìn)

本研究結(jié)果顯示，有80.5%的手術(shù)室護(hù)理人員佩戴醫(yī)用口罩或醫(yī)用外科口罩。目前已有研究證明，醫(yī)用外科口罩僅能阻擋5 μm 以上的較大顆粒，而手術(shù)煙霧中77%都是1.1 μm 以下的細(xì)小顆粒[21-22]，且在實(shí)際佩戴過(guò)程中，無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的全密閉狀態(tài)，因此現(xiàn)階段臨床常用的醫(yī)用外科口罩對(duì)手術(shù)煙霧的防護(hù)效果有限。Gao 等[23]對(duì)比醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用N95 口罩、N100 面罩呼吸器的過(guò)濾效果，結(jié)果顯示醫(yī)用N95口罩和N100 面罩呼吸器的防護(hù)效果較好?，F(xiàn)階段，醫(yī)用N95 口罩防護(hù)效果雖然較好，但由于口罩密閉性較好，呼吸起來(lái)也較為困難，如術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間佩戴可能會(huì)引起醫(yī)護(hù)人員因缺氧而身體出現(xiàn)不適感，因此目前臨床尚未因防護(hù)手術(shù)煙霧而在術(shù)中普及使用N95 口罩。

3.2.2 手術(shù)室現(xiàn)階段采用的手術(shù)煙霧清除裝置有待升級(jí)

本調(diào)查結(jié)果顯示，95.4%的調(diào)查對(duì)象所在醫(yī)院手術(shù)室應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置對(duì)手術(shù)煙霧進(jìn)行吸除，僅少數(shù)醫(yī)院在手術(shù)過(guò)程中采用中央或移動(dòng)煙霧清除系統(tǒng)過(guò)濾手術(shù)煙霧。80.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為負(fù)壓吸引裝置可以對(duì)手術(shù)煙霧進(jìn)行防護(hù)。實(shí)際上，手術(shù)煙霧來(lái)源于對(duì)人體組織的灼燒，各類切割設(shè)備應(yīng)用于不同術(shù)式的不同組織部位，術(shù)中常規(guī)使用的負(fù)壓吸引裝置不能將電外科設(shè)備產(chǎn)生的煙霧有效吸除。有研究顯示，負(fù)壓吸引裝置雖然可以吸除手術(shù)煙霧，但必須距離煙霧源2.54～5.08 cm 范圍內(nèi)，同時(shí)需要連接有效的過(guò)濾器[24-26]。目前常規(guī)使用的負(fù)壓吸引裝置僅具備吸除功能而不具備過(guò)濾功能，且在實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程中無(wú)法實(shí)現(xiàn)在距離電外科設(shè)備切割端2～5 cm 范圍內(nèi)吸除煙霧，導(dǎo)致部分手術(shù)煙霧仍會(huì)排放至手術(shù)室環(huán)境內(nèi)。本調(diào)查顯示，僅有19.2%、23.1%的醫(yī)院在手術(shù)過(guò)程中采用中央或移動(dòng)煙霧清除系統(tǒng)過(guò)濾手術(shù)煙霧。Seipp等[25]研究顯示，移動(dòng)式煙霧清除系統(tǒng)在最佳條件下可減少高達(dá)99%的手術(shù)煙霧。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，手術(shù)煙霧所導(dǎo)致的職業(yè)暴露問(wèn)題也日漸突顯，醫(yī)護(hù)人員逐漸重視自身健康問(wèn)題。目前，基于手術(shù)煙霧的危害和防護(hù)需求，國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)已制定手術(shù)煙霧防護(hù)措施和建議，如美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)指南中提到，應(yīng)使用排煙系統(tǒng)清除所有手術(shù)煙霧，且選擇0.1 μm 過(guò)濾器的排煙裝置在源頭收集手術(shù)煙霧[27]；德國(guó)職業(yè)安全健康聯(lián)邦法院建議使用整體抽吸的電刀筆或單獨(dú)局部抽吸配件清除手術(shù)煙霧[28]。建議我國(guó)醫(yī)院各級(jí)管理者借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，高度重視相關(guān)問(wèn)題，結(jié)合自身手術(shù)特點(diǎn)，在有條件時(shí)，對(duì)開(kāi)放性及腔鏡類手術(shù)間配備煙霧清除裝置，建立煙霧處理屏障，減低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)參與手術(shù)的各類工作人員進(jìn)行手術(shù)煙霧防護(hù)教育，有效保障醫(yī)護(hù)人員安全。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查了全國(guó)26 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)手術(shù)煙霧相關(guān)知識(shí)的掌握程度及對(duì)各類手術(shù)產(chǎn)生的煙霧的防護(hù)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理人員尤其是手術(shù)室工作年限短的護(hù)理人員，對(duì)手術(shù)煙霧的基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況及臨床常用的防護(hù)行為不容樂(lè)觀，需要加強(qiáng)培訓(xùn)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)室的煙霧防護(hù)硬件設(shè)施設(shè)置不一，有效的煙霧清除裝置配置不足，手術(shù)人員存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)亟待解決手術(shù)煙霧防護(hù)問(wèn)題，同時(shí)呼吁國(guó)內(nèi)相關(guān)防護(hù)指南盡快出臺(tái)。