梁辰飛 程艷麗

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100012

十二指腸旁胰腺炎（paraduodenal pancreatitis，PP）是一種罕見的局灶性慢性胰腺炎，主要累及胰頭背側(cè)、十二指腸球及降部、膽總管遠(yuǎn)端、壺腹部、后腹膜所圍成的“溝槽狀”區(qū)域，也被命名為“溝槽狀胰腺炎”[1]。該病首先在1973年由Becker 等[2]描述。目前國內(nèi)外對本病的報道較少，且本病多被誤診為十二指腸或胰腺惡性腫瘤而行手術(shù)治療，國外文獻(xiàn)報道，行胰十二指腸切除術(shù)的慢性胰腺炎患者中，術(shù)后病理提示PP 的比例為2.7%～24.5%[3-4]，隨著影像學(xué)及病理診斷技術(shù)的提高，近年來對該病的認(rèn)識有所增加?，F(xiàn)報道北京清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的1 例以十二指腸球部潰瘍伴出血及幽門梗阻起病，合并腹腔積液，最終診斷為PP 的患者。該患者癥狀及發(fā)病過程均不典型，診斷難度較大，臨床上較罕見，目前國內(nèi)外尚無類似報道。通過結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并進(jìn)行病例分析，旨在提高對該疾病的認(rèn)識及診斷水平，供臨床醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。

1 病歷資料

患者，男，60 歲，主因“間斷腹痛1年余，加重20 d”，于2020年11月27日收入北京清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊?019年3月開始，間斷于餐后出現(xiàn)上腹部脹痛，伴有惡心，間斷嘔吐少量胃內(nèi)容物，伴有食欲減退，無反酸、燒心，無發(fā)熱、腹瀉，無嘔血、黑便等，于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院完善化驗檢查：血便常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶、脂肪酶等均正常。胃鏡檢查：十二指腸球潰瘍并梗阻（圖1A）；病理結(jié)果：（胃竇）胃黏膜慢性炎，幽門螺桿菌陰性；（十二指腸球）黏膜組織呈輕度慢性炎。超聲胃鏡：十二指腸球部中低回聲病變，五層結(jié)構(gòu)欠清晰。腹部CT：十二指腸降段管壁異常增厚伴強(qiáng)化；腹腔及腹膜后間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴強(qiáng)化；幽門及十二指腸球管壁水腫改變；胰腺頭頸部管狀囊腫及鈣化灶（圖2A）。胰膽管核磁：膽道系統(tǒng)未見明確梗阻，十二指腸降段管壁異常增厚”。增強(qiáng)核磁：十二指腸降段管壁異常增厚伴強(qiáng)化；腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)可見；十二指腸球管腔水腫改變；胰腺頭頸部管狀結(jié)構(gòu)，副胰管擴(kuò)張可能；慢性胰腺炎不除外（圖2B）。診斷：十二指腸潰瘍伴梗阻，十二指腸腫物性質(zhì)待定，慢性胰腺炎。患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、奧美拉唑、鋁鎂合劑及補(bǔ)充胰酶等治療后，上述癥狀好轉(zhuǎn)出院。2019年9月，患者無誘因再次出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有嘔少量暗紅色血液1 次，就診于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，行胃鏡檢查診斷“十二指腸潰瘍伴出血”，予以禁食、補(bǔ)液、奧美拉唑等治療后未再出現(xiàn)嘔血。2019年11月，于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查胃鏡示十二指腸球部隆起變形，未見潰瘍（圖1B）。于北京協(xié)和醫(yī)院化驗胃基礎(chǔ)泌酸率及胃泌素水平正常。

20 d 前（2020年11月初）患者于餐后再發(fā)上腹部持續(xù)性脹痛，伴有背部放射痛，伴有惡心，嘔吐少量胃內(nèi)容物1 次，伴食欲下降，無嘔血、發(fā)熱、腹瀉、黑便等。于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科門診化驗：淀粉酶671 U/L，脂肪酶424 U/L；腹部CT：十二指腸降段及胰腺頭頸部病變管較前無明顯變化；腹盆腔多發(fā)積液，較前新發(fā)。以“慢性胰腺炎急性發(fā)作，腹腔積液”收入院。患者既往有飲酒史30 余年，酒精攝入量50 g/d，未戒酒；吸煙史30年，平均10 支/日，未戒煙。

入院后化驗血尿便常規(guī)大致正常。癌胚抗原、糖類抗原19-9、自身免疫抗體、免疫球蛋白G4 亞型均正常。腹腔穿刺腹水呈桔紅色渾濁，比重1.036，細(xì)胞總數(shù)7 360 Mpt/L，有核細(xì)胞1 250 Mpt/L，多個核細(xì)胞25%，血清-腹水白蛋白梯度＜11 g/L，腺苷脫氨酶9.4 U/L，糖類抗原19-9 480 U/ml，淀粉酶4 821 U/L，脂肪酶＞3 000 U/L。腹部增強(qiáng)CT：胰頭鉤突慢性胰腺炎伴假性囊腫形成；幽門及十二指腸球管壁彌漫性增厚；上部大網(wǎng)膜絮狀增厚；腹盆腔多發(fā)積液；腹腔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)（圖2C）。肝膽脾胰增強(qiáng)核磁：十二指腸管壁強(qiáng)化，程度較前低；胰腺頭頸部萎縮，無顯著變化；頸部胰管管腔較前變細(xì)，腔內(nèi)無強(qiáng)化；腹腔及腹膜后間隙多發(fā)小淋巴結(jié)，較前略變?。▓D2D）。超聲胃鏡：十二指腸球部中高回聲病變，向腔內(nèi)突出，起源欠清晰，球腔管壁增厚達(dá)9.1 mm，黏膜下層增厚為主，厚度達(dá)4.1 mm，部分黏膜層與黏膜下層有融合（圖1C）。病理：黏膜組織輕度慢性炎伴間質(zhì)纖維組織增生。建議患者進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)切除病變，患者均拒絕。結(jié)合臨床特點及影像學(xué)結(jié)果，經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科會診討論，最終診斷為節(jié)段型PP，合并胰源性腹腔積液。該患者經(jīng)禁食、補(bǔ)液、奧美拉唑、生長抑素等治療后，腹部癥狀緩解，復(fù)查淀粉酶、脂肪酶指標(biāo)降至正常，腹腔積液明顯減少，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后囑患者戒煙戒酒，隨訪1年未再次出現(xiàn)腹痛等不適，復(fù)查CT 病變無加重。

圖1 內(nèi)鏡檢查圖像

圖2 影像學(xué)檢查結(jié)果圖像

2 討論

2.1 疾病簡介

PP 是一種慢性胰腺炎，但主要累及十二指腸旁區(qū)域，其本質(zhì)為炎性纖維化改變[3]。目前臨床上多根據(jù)是否累及胰頭分為單純型和節(jié)段型，單純型病變只局限于十二指腸旁區(qū)域，節(jié)段型病變包裹胰頭部，主胰管可有狹窄及上游擴(kuò)張[4]。

2.2 發(fā)病機(jī)制與誘因

PP 的發(fā)生機(jī)制目前普遍認(rèn)為是各種原因?qū)е碌母币裙芤鞑粫常瑝毫ι?，?jīng)副胰管引流的胰液匯入主胰管，因其形成銳角，可干擾胰頭頂部的胰液流動，導(dǎo)致胰頭部假性囊腫形成，胰液漏入溝槽區(qū)域[1]。PP 好發(fā)于有長期飲酒及吸煙史的中年男性[3]，長期飲酒誘發(fā)PP 的可能機(jī)制包括： ①慢性酒精刺激可改變副胰管內(nèi)的胰腺分泌功能及副乳頭的功能[5-6]。②長期飲酒可使導(dǎo)管內(nèi)蛋白質(zhì)的濃度增高而增加胰液的黏度，形成蛋白栓甚至鈣化結(jié)石等[1，5-6]。③長期飲酒可導(dǎo)致膽囊收縮素、促胰液素和胃泌素水平升高，促進(jìn)Brunner 腺體增生，導(dǎo)致副乳頭堵塞。④其他慢性炎癥機(jī)制刺激[1，5]。除吸煙及飲酒外，PP 的其他誘因包括：①十二指腸壁異位胰腺[6-7]。②消化性潰瘍、十二指腸或膽總管慢性炎癥導(dǎo)致纖維瘢痕形成，副胰管受壓或副乳頭堵塞、功能失調(diào)[1，5，7]。本例患者存在長期吸煙及飲酒史，考慮為PP 的主要誘因，患者初次來診時發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍，且兩次超聲內(nèi)鏡及病理結(jié)果均提示十二指腸壁慢性炎癥及纖維化，不除外反復(fù)十二指腸潰瘍、慢性炎癥及纖維瘢痕形成參與誘發(fā)PP 的可能。但患者第一次入院超聲胃鏡即提示十二指腸五層結(jié)構(gòu)欠清晰，故十二指腸球部潰瘍及出血也可能為十二指腸旁區(qū)域受累的結(jié)果。

2.3 臨床表現(xiàn)

PP 的臨床癥狀表現(xiàn)多樣。Tarvainen 等[3]總結(jié)了33 例PP 患者的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者均有腹痛癥狀，約1/2 患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐。體質(zhì)量下降在不同研究報道中的發(fā)生率為10.0%～36.4%[3-4，8]。部分患者可出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌或外分泌功能紊亂如血糖異常及脂肪瀉[9]，少數(shù)患者可因膽道受累出現(xiàn)波動性黃疸或一過性肝損傷[10]，合并腹腔積液[11]與胰腺出血[12]罕有報道。僅報道的一例合并腹腔積液患者為胰源性腹腔積液，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腹水蛋白＞30 g/L，淀粉酶＞1 000 U/L[13]。該患者腹腔積液化驗結(jié)果支持胰源性腹腔積液，分析可能原因包括副胰管堵塞，壓力增高破裂，或胰頭部假性囊腫破裂所致[11，13]。

2.4 診斷

PP 的診斷需依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查綜合評判，但由于其發(fā)病罕見，報道例數(shù)尚少，且臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且該病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征常與胰腺癌、自身免疫性胰腺炎、十二指腸旁區(qū)域的良惡性腫瘤、膽總管癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等有重合點[6]，因此與以上疾病，特別是惡性疾病的鑒別常具有挑戰(zhàn)性。以下分別對實驗室檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查的鑒別要點作一討論。

2.4.1 實驗室檢查 PP 的實驗室檢查除提示胰腺炎表現(xiàn)外，糖類抗原19-9 水平多正?；蜉p度升高，目前PP與胰腺癌患者糖類抗原19-9 水平升高程度界線尚無定論，但腫瘤標(biāo)記物水平正常者更傾向于良性病變[4]。

2.4.2 影像學(xué)檢查 CT 及核磁是PP 常用的影像檢查手段。典型的CT 表現(xiàn)為胰頭與十二指腸之間脂肪消失，出現(xiàn)新月形低密度軟組織影，呈早期強(qiáng)化、延遲增強(qiáng)表現(xiàn)，十二指腸降段壁明顯增厚、強(qiáng)化、腸腔狹窄，在十二指腸壁內(nèi)或溝槽內(nèi)可見小囊腫或多囊性腫塊，節(jié)段型PP 在胰頭內(nèi)可見局限性低密度病灶，主胰管在胰腺體尾部可有輕微上游擴(kuò)張，PP 中胰頭的纖維化、溝槽區(qū)域內(nèi)組織壓迫可能會導(dǎo)致胰管不規(guī)則，但胰腺周圍血管通常保持不變，沒有血栓形成及被浸潤表現(xiàn)，可與胰腺惡性疾病區(qū)別[5，14-15]。核磁檢查可發(fā)現(xiàn)溝槽區(qū)片狀團(tuán)塊，T1 加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，T2 加權(quán)像在發(fā)病急性期及亞急性期由于局部水腫表現(xiàn)為高信號，慢性期因纖維化則呈現(xiàn)略低信號。增強(qiáng)核磁同CT相似也呈延遲增強(qiáng)。胰膽管核磁有助于顯示膽管及胰管走行，膽總管遠(yuǎn)端可表現(xiàn)為平滑、規(guī)則、錐形的狹窄伴有上游擴(kuò)張，與惡性腫瘤導(dǎo)致的膽總管不規(guī)則狹窄區(qū)別[8，15]。內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)十二指腸球及降部壁增厚、壁內(nèi)囊腫形成和狹窄，可因炎性纖維化呈中高回聲，合并Brunner 腺增生時為低回聲，內(nèi)部無明顯回聲不均結(jié)構(gòu)[16]。

2.4.3 病理檢查 病理檢查有助于與惡性疾病鑒別。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺是有效的病理獲取手段[8]。PP的病理表現(xiàn)包括大量巨細(xì)胞浸潤，Brunner 腺體增生，也可見大量梭形細(xì)胞及纖維增生表現(xiàn)。但以上病理表現(xiàn)在部分胰腺癌中也可存在，且PP 也可合并胰腺癌或誘發(fā)癌變[8，17]，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查綜合判斷，仍鑒別困難時考慮手術(shù)切除及術(shù)后病理確診。

2.5 治療與預(yù)后

PP 的治療主要為內(nèi)科治療，急性發(fā)作時的治療同急性胰腺炎，慢性期的治療多采用“階梯式”療法，即以戒煙戒酒等一般治療為基礎(chǔ)，輔以胰酶、抑酸藥、生長抑素等藥物治療，明顯梗阻、狹窄時可經(jīng)內(nèi)鏡置入支架，當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳或懷疑惡性病變時需考慮手術(shù)，首選術(shù)式是whipple 手術(shù)[5，18]。Ooka 等[18]對48 例PP 患者的回顧分析表明：68.8%的PP 患者在5年隨訪中會復(fù)發(fā)胰腺炎，但發(fā)作時均為輕癥，無器官衰竭出現(xiàn)。且戒煙戒酒可有效減少胰腺炎的復(fù)發(fā)[17]，提示該病內(nèi)科保守治療預(yù)后相對良好。但該病目前仍多被誤診為胰腺及十二指腸旁惡性腫瘤從而行手術(shù)切除，研究表明，在影像學(xué)上無法明確鑒別PP 或胰十二指腸惡性腫瘤的患者中，術(shù)后病理結(jié)果為惡性腫瘤的比例僅為26%[4]。因此提高此病內(nèi)科臨床及影像診斷水平可以減少不必要的手術(shù)及創(chuàng)傷。

2.6 病例分析

回顧本例患者，中年男性，有長期吸煙及飲酒史，僅以十二指腸球部潰瘍合并梗阻及出血為首發(fā)表現(xiàn)，后出現(xiàn)胰源性腹腔積液，均為PP 的罕見臨床表現(xiàn)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)十二指腸降部及胰頭病變，易與Brunner 腺瘤、胃泌素瘤、胰腺惡性腫瘤、異位胰腺等病鑒別困難?；颊呓?jīng)1年余的隨訪復(fù)查病變無明顯進(jìn)展，結(jié)合血清及腹水的糖類抗原19-9 等指標(biāo)，不支持惡性腫瘤改變，未見胰腺分裂及胰管發(fā)育畸形等，自身免疫抗體及免疫球蛋白G4 亞型等指標(biāo)亦不支持自身免疫性胰腺炎。綜合患者癥狀及內(nèi)鏡影像表現(xiàn)，通過多學(xué)科會診及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，逐一鑒別除外后，最終得以診斷。該患者仍需長期隨訪以監(jiān)測疾病轉(zhuǎn)歸。

3 總結(jié)

本文通過對一例以十二指腸球部潰瘍伴出血起病，合并腹腔積液的罕見PP 進(jìn)行病例報道、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和病例分析，提示在臨床診斷中，發(fā)現(xiàn)十二指腸球降部腫物合并胰頭病變的患者，特別是對于有長期吸煙飲酒史的中年男性，需考慮PP 的診斷。與惡性疾病的鑒別是此病診斷的重點和難點。PP 內(nèi)科保守治療預(yù)后相對良好，臨床上仍有必要提高對此病的認(rèn)識及臨床影像診斷能力以減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，仍需要更多的病例報道和分析總結(jié)以制訂PP 的診治標(biāo)準(zhǔn)。