陳 明 高顏鳳 鐘靜敏 黃泰廣

1.廣東省茂名市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東茂名 525000；2.廣東省茂名市人民醫(yī)院腫瘤科，廣東茂名 525000

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并心力衰竭病情較為復(fù)雜，兩病可相互影響，加速病情進(jìn)展，促使心肺功能持續(xù)下降，從而威脅患者生命[1-2]。目前，臨床治療COPD 合并心力衰竭多在積極控制COPD 病情的基礎(chǔ)上予以β 受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療，以減輕心功能損害，促進(jìn)心力衰竭癥狀消失。但COPD 合并心力衰竭患者常伴有不同程度的心率加快，會增加心肌氧耗，常規(guī)抗心力衰竭方案內(nèi)β 受體阻滯劑雖可控制心率，但易產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，使得藥物用量受限，整體心率控制效果欠佳[3-5]。伊伐布雷定則屬于竇房結(jié)If 電流抑制藥物，能減慢心率，且不具備負(fù)性肌力作用，耐藥性好[6-7]。鑒于此，本研究旨在分析伊伐布雷定治療COPD 合并心力衰竭的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月茂名市人民醫(yī)院收治的80 例COPD 合并心力衰竭患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40 例。本研究經(jīng)茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn) （批號：K201815）。對照組中，男28 例，女12 例；年齡52～72 歲，平均（63.42±4.29）歲；美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA） 心功能分級：Ⅱ級19 例，Ⅲ級16 例，Ⅳ級5 例；COPD 病程4～13年，平均（7.15±1.12）年。觀察組中，男26 例，女14 例；年齡51～73 歲，平均（63.46±4.32）歲；NYHA 心功能分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級16 例，Ⅳ級7例；COPD 病程4～13年，平均（7.18±1.16）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《內(nèi)科學(xué)》[8]中COPD 診斷；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]中的心力衰竭診斷；③NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；④竇性心律，靜息心率＞70 次/min；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在肝腎衰竭；②合并嚴(yán)重的心肌缺血、心絞痛；③存在精神障礙；④對本研究用藥過敏；⑤伴急性失代償發(fā)作；⑥存在血流動力學(xué)異常。

1.3 方法

兩組患者均接受抗感染、吸氧、解痙、糾正酸堿平衡等基礎(chǔ)治療，并限制水鈉攝入、維持低脂飲食。對照組予以常規(guī)抗心力衰竭治療，口服美托洛爾片（湖南威特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123193，生產(chǎn)批號：20171215，規(guī)格：25 mg），初始6.25 mg/次，2 次/d，后期酌情增加劑量；口服貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20030514，生產(chǎn)批號：20161104，規(guī)格：10 mg）治療，初始2.5 mg/次，1 次/d，后期可增至10 mg/次，1 次/d；口服螺內(nèi)酯治療，40 mg/次，2 次/d；口服地高辛，0.25 mg/次，1 次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定（Les Laboratoires Servier，國藥準(zhǔn)字H20150274，生產(chǎn)批號：20160913，規(guī)格：10 mg∶5 mg）治療，初始口服劑量2.5 mg/次，2 次/d，之后依據(jù)心率調(diào)整，最大7.5 mg/次，2 次/d，若心率降低則需逐漸減量。

兩組患者均持續(xù)治療3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①心功能指標(biāo)： 治療前及治療3 個月后通過心臟彩超（飛利浦超聲有限公司，型號：EPIQ7C）檢查兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心排血量（cardiac output，CO）及每搏輸出量（stroke volume，SV）變化。②靜息心率變化：治療前及治療3 個月后通過動態(tài)心電圖（北京麥迪克斯科技有限公司，型號：MAECG-200）監(jiān)測兩組患者的靜息心率變化。③N 末端腦鈉肽前體（N-terminal-pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平：治療前及治療3 個月后采集兩組患者5 ml 空腹血，以3 500 r/min速度離心10 min，離心半徑16 cm，獲得血清后，以酶聯(lián)熒光分析技術(shù)測定NT-proBN 水平。④6 min 步行距離： 治療前及治療3 個月后記錄兩組患者的6 min最遠(yuǎn)步行距離變化。⑤肺功能指標(biāo)：治療前及治療3個月后采用肺功能檢測儀測定兩組患者的呼氣峰流速（peak expiratoryflow，PEF）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）及第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）變化。⑥不良反應(yīng)：包括頭暈、胃腸不適、惡心嘔吐、胸悶等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的心功能指標(biāo)LVEF、CO、SV 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的LVEF、CO、SV 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的LVEF、CO、SV 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

注 LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CO：心排血量；SV：每搏輸出量

組別 LVEF（%） CO（L/min） SV（ml）觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值39.25±4.36 54.37±4.89 14.596＜0.001 4.07±0.61 5.68±1.03 8.506＜0.001 49.12±4.43 72.32±5.85 19.996＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值39.31±4.42 49.13±4.77 9.551＜0.001 0.061 0.951 4.851＜0.001 4.12±0.63 5.02±0.89 5.220＜0.001 0.361 0.719 3.067 0.003 48.96±4.37 65.68±5.22 15.533＜0.001 0.163 0.871 5.356＜0.001

2.2 兩組患者治療前后靜息心率變化、NT-proBNP水平及6 min 步行距離的比較

兩組患者治療前的靜息心率變化、NT-proBNP 水平及6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；兩組患者治療后的靜息心率、NT-proBNP 水平低于治療前，6 min 步行距離長于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的靜息心率、NTproBNP 水平低于對照組，6 min 步行距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后靜息心率變化、NT-proBNP 水平及6 min步行距離的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后靜息心率變化、NT-proBNP 水平及6 min步行距離的比較（±s）

注 NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體

組別 靜息心率（次/min）NT-proBNP（pg/ml）6 min 步行距離（m）觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值81.69±6.34 63.68±5.13 13.967＜0.001 4 896.87±435.22 2 812.33±218.65 27.068＜0.001 243.65±21.52 365.34±28.67 21.469＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值81.74±6.41 71.28±5.57 7.790＜0.001 0.035 0.972 6.348＜0.001 4 912.33±441.74 3 024.45±243.57 23.670＜0.001 0.158 0.875 4.099＜0.001 245.17±21.63 321.45±26.38 14.142＜0.001 0.315 0.754 7.125＜0.001

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的PEF、FVC、FEV1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的PEF、FVC、FEV1水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后的PEF、FVC、FEV1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)的比較（±s）

注 PEF：呼氣峰流速；FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積

組別 PEF（L/s） FVC（L） FEV1（L）觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值2.21±0.24 3.85±0.47 19.655＜0.001 2.19±0.36 3.38±0.43 13.420＜0.001 1.25±0.21 2.46±0.39 17.277＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值2.18±0.22 3.23±0.42 14.006＜0.001 0.583 0.562 6.221＜0.001 2.14±0.33 2.95±0.41 9.734＜0.001 0.648 0.519 4.577＜0.001 1.28±0.23 1.96±0.37 9.872＜0.001 0.609 0.544 5.882＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

COPD 發(fā)病機制復(fù)雜，多由吸煙、化學(xué)物質(zhì)吸入、呼吸道感染等共同作用所致，可引起呼吸困難、咳嗽等一系列癥狀。COPD 可促使肺通氣換氣功能障礙，造成二氧化碳潴留，導(dǎo)致心率增加、血壓異常升高，甚至可誘發(fā)肺動脈高壓，導(dǎo)致心功能損傷[10-12]。心力衰竭則為多種心臟疾病終末階段，即使心臟靜脈回流足夠，心搏出量仍無法滿足機體正常代謝需求，易誘發(fā)體液潴留、呼吸困難等癥狀[13-14]。COPD 與心力衰竭并發(fā)后會加速病情進(jìn)展，增加患者死亡風(fēng)險。

臨床治療心力衰竭多以β 受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等傳統(tǒng)抗心力衰竭方案為主，可有效阻止心力衰竭惡化，緩解心力衰竭癥狀，其中β 受體阻滯劑在控制心率方面的效果良好，有助于降低心率，避免心率增快對疾病控制的影響[15-17]。但對于COPD 合并心力衰竭患者而言，若處于COPD 急性加重或呼吸衰竭狀態(tài)下，β 受體阻滯劑難以達(dá)到心力衰竭所需耐受量，心率控制效果難以滿足臨床需求。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的LVEF、CO、SV 水平高于對照組，靜息心率、NT-proBNP 水平低于對照組，6 min 步行距離長于對照組，且治療后的PEF、FVC、FEV1水平高于對照組（P＜0.05）；兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示伊伐布雷定治療COPD 合并心力衰竭的效果確切，可糾正心肺功能障礙，減慢患者的靜息心率，降低NT-proBNP 水平，且安全性高。其原因為伊伐布雷定屬于新一代減慢心率藥物，具有高選擇性、特異性，給藥后可呈劑量依賴性抑制超級化激活的環(huán)核苷酸門控通道，從而阻止起搏I(xiàn)f 電流產(chǎn)生，以控制竇房結(jié)舒張期自動去極化速率，降低竇房結(jié)自律性，達(dá)到減慢心率的作用，進(jìn)而減輕過快心率對心肺功能的影響[18-19]。相較于β 受體阻滯劑，伊伐布雷定在發(fā)揮作用時不會干擾竇房結(jié)外其他部位的不應(yīng)期，無負(fù)性肌力作用，不會影響心室復(fù)極、心肌收縮力，耐受性更佳[20]。在常規(guī)抗心力衰竭的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定則可協(xié)同增效，進(jìn)一步增強心率控制效果，以促使心率盡快恢復(fù)正常，進(jìn)而增強疾病控制效果，減少心肌氧耗，改善心功能。但本研究受樣本量小、觀察時間短等多種因素影響，所得研究結(jié)果仍可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴大樣本量，并延長觀察時間，增加相關(guān)觀察指標(biāo)，開展證據(jù)等級更高的臨床研究，以進(jìn)一步論證本研究觀點。

綜上所述，伊伐布雷定可改善COPD 合并心力衰竭患者的心肺功能，穩(wěn)定靜息心率，降低NT-proBNP水平，延長6 min 步行距離，且安全性高。