張 寧 于國(guó)淵 王喜旺 段曉偉 朱 旭

去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）是緩解惡性顱內(nèi)壓增高的有效方法，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。硬膜下積液是顱腦損傷DC后常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。而對(duì)側(cè)硬膜下積液（opposite subdural effusion，OSDE）相對(duì)較少[2]。2014～2019年收治DC后OSDE共6例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料6例中，男5例，女1例；年齡46～62歲，平均52.5 歲。重型顱腦損傷4例，高血壓性腦出血2例；DC前發(fā)生腦疝5例（3例顱腦損傷、2例高血壓性腦出血）。入院后均急診行DC（或加顱內(nèi)血腫清除），術(shù)后病情均逐漸穩(wěn)定，術(shù)后11～21 d（平均16 d）出現(xiàn)骨窗逐漸膨出、張力逐漸增高，動(dòng)態(tài)復(fù)查CT示出現(xiàn)OSDE并呈進(jìn)展性，其中1例發(fā)生對(duì)側(cè)瞳孔散大（腦疝）。

1.2 治療方法 先采取保守治療（頭低位臥床、彈力繃帶持續(xù)包扎頭部、使用擴(kuò)血管藥改善循環(huán)等）。4例保守治療失敗，先采取對(duì)側(cè)鉆孔引流術(shù)（繼續(xù)頭部加壓包扎），2～7 d后拔管，復(fù)查CT，若積液復(fù)發(fā)，可再次鉆孔引流術(shù)。如果鉆孔引流術(shù)失敗，超早期行顱骨成形術(shù)（DC后1個(gè)月左右）。

2 結(jié)果

6例，2例單純保守治療后積液消失；4例鉆孔引流術(shù)后積液很快消失，拔管后復(fù)發(fā)，其中1例行3次鉆孔引流術(shù)、最終自動(dòng)出院失訪，其余3例多次引流失敗，行顱骨成形術(shù)后積液消失，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年隨訪均未復(fù)發(fā)。

3 討論

OSDE多發(fā)生于額顳部，量較大時(shí)波及頂部及枕部，可加重病情，影響病人預(yù)后[3，4]。DC后OSDE形成的機(jī)制尚不清楚，可能是多種機(jī)制參與的一個(gè)復(fù)雜過(guò)程。

DC后OSDE的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療方法包括頭低位臥床、彈力繃帶包扎頭部、增加腦灌注、使用擴(kuò)血管藥改善循環(huán)及早期高壓氧治療等。文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療可以解決大部分的OSDE[5～8]。對(duì)于積液量較大、中線移位明顯（≥1 cm）、骨窗張力明顯增高甚至出現(xiàn)瞳孔改變的，需要手術(shù)治療，手術(shù)方法包括鉆孔引流術(shù)、腰大池置管持續(xù)引流術(shù)、積液腔-腹腔分流術(shù)、開(kāi)顱積液包膜切除術(shù)、早期顱骨成形術(shù)，或聯(lián)合多種手術(shù)方法等。

鉆孔引流術(shù)，手術(shù)快捷，簡(jiǎn)單易行，床旁可完成，效果立竿見(jiàn)影，2～3 d即可拔管（最長(zhǎng)7 d），有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、可反復(fù)操作及花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，感染率也較低，常作為緩解癥狀的首選手術(shù)方法，但其缺點(diǎn)是積液極易復(fù)發(fā)。我們的體會(huì)，絕大多數(shù)OSDE都會(huì)在拔管后復(fù)發(fā)，不建議作為永久解決問(wèn)題的手段。

腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，原理是引流并減少整個(gè)腦室系統(tǒng)的腦脊液，降低壓力使蛛網(wǎng)膜破口形成反向壓力差從而消除單向活瓣功能，促進(jìn)愈合[4]。該方法簡(jiǎn)單易行，但有引流過(guò)度、引流時(shí)間長(zhǎng)易感染的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示腰大池需要持續(xù)引流2周以上才有效[9，10]。過(guò)度引流可引起反常性腦疝。有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用鉆孔引流術(shù)和腰大池置管持續(xù)引流術(shù)治療顱腦損傷DC后OSDE，取得滿(mǎn)意療效[10]。

積液腔-腹腔分流術(shù)，因其可調(diào)壓分流管價(jià)格較高、體內(nèi)永久埋管等缺點(diǎn)，一般作為其他手段失敗后的選擇。有學(xué)者用該方法成功治愈顱腦損傷DC后OSDE，療效滿(mǎn)意[6，11]。

開(kāi)顱積液包膜切除術(shù)，創(chuàng)傷較大，適用于同側(cè)硬膜下積液，手術(shù)效果有待考證，一般不作為常規(guī)選擇，但有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用該方法治療DC后OSDE，取得不錯(cuò)的療效[11]。

早期顱骨成形術(shù)治療DC后OSDE的效果確切[4，5，7，11～15]。Paredes等[12]認(rèn)為顱骨成形術(shù)可能是解決DC后OSDE的最終方法。這也說(shuō)明OSDE的原因可能主要是顱內(nèi)壓失衡，只有消除顱內(nèi)壓失衡的病理基礎(chǔ)、恢復(fù)顱內(nèi)壓穩(wěn)態(tài)，才能解決根本問(wèn)題。本文3例最終采取了此辦法，均治愈。

多種方法聯(lián)合應(yīng)用。臨床上解決DC后OSDE可能不是通過(guò)一種方法，而是多種方法的聯(lián)合[16～18]。我們的體會(huì)，出現(xiàn)OSDE的時(shí)間常不足2周，可先采取鉆孔引流術(shù)并彈力繃帶包扎或腰大池引流等措施，為顱骨成形術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

我們認(rèn)為采取以下措施對(duì)預(yù)防或減少DC后OSDE有一定的作用：①DC時(shí)，務(wù)必完整減張縫合硬膜，可以形成梯度減壓；②腦水腫高峰期度過(guò)后，盡早彈力繃帶加壓包扎頭部；③避免術(shù)后脫水藥物的過(guò)度使用，包括劑量使用過(guò)大和使用時(shí)間使用過(guò)長(zhǎng)；④早期行高壓氧治療，可以減少硬膜下積液形成的機(jī)會(huì)[17]，其機(jī)制可能與改善腦微循環(huán)有關(guān)。

總之，DC后OSDE臨床較少見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，應(yīng)個(gè)體化選擇治療方法，通常預(yù)后良好。