韋延強(qiáng)，南釘定，路 璐，張 東

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部，陜西 西安，710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科)

隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入及醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新，腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)已由多孔逐步向單孔發(fā)展。然而，單孔操作帶來(lái)的“筷子效應(yīng)”會(huì)在一定程度上增加手術(shù)難度[1]。磁錨定技術(shù)(magnetic anchor technique，MAT)利用磁體與磁體，或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場(chǎng)吸引力，使錨定磁體對(duì)靶磁體進(jìn)行非接觸性空間錨定[2]，設(shè)計(jì)用于減孔腹腔鏡手術(shù)的磁錨定裝置，能在很大程度上消除“筷子效應(yīng)”，使術(shù)者操作更為靈活[3]。本文將MAT輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年6月至11月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治7例行MAT輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)的患者，其中男4例，女3例；41～74歲，平均(52.14±10.21)歲；肝血管瘤4例，肝癌3例；病變直徑2～5 cm，平均(3.14±0.99)cm；病灶均位于肝Ⅱ、Ⅲ段。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，患者取“人”字分腿仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下做約2.5 cm弧形切口，置入單孔多通道套管，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤部位、邊界等。置入磁錨定內(nèi)置抓鉗，使用鈦合金組織鉗將內(nèi)置抓鉗鉗夾于肝左外葉(圖1)，一助握持錨定磁體向患者左上腹壁緩慢靠近，錨定磁體與內(nèi)置抓鉗尾端的靶磁體隔著腹壁相吸(圖2)，移動(dòng)錨定磁體即可改變內(nèi)置抓鉗的牽拉方向，術(shù)野得到充分顯露。電凝鉤標(biāo)記肝組織預(yù)切割線(xiàn)，用超聲刀沿預(yù)切割線(xiàn)解剖、分離肝實(shí)質(zhì)組織，血管夾鉗夾血管，切除病變組織。移除腹壁外錨定磁體，經(jīng)鈦合金組織鉗取出內(nèi)置抓鉗后取出標(biāo)本。檢查肝臟斷面無(wú)出血、膽漏后，放置引流管，縫合切口。

圖1 術(shù)中內(nèi)置抓鉗靶磁體 圖2 術(shù)中體外錨定磁體 圖3 磁錨定裝置 圖4 手術(shù)人員站位及器械臺(tái)位置

1.3 結(jié)果 7例患者中1例因出血增加操作孔，6例完成手術(shù)，術(shù)中未行肝門(mén)阻斷。手術(shù)時(shí)間平均(112.14±23.96)min，術(shù)中出血量平均(45.14±14.38)mL。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備 (1)手術(shù)部位的清潔：為降低皮膚帶菌率及術(shù)后切口感染發(fā)生率，術(shù)前使用過(guò)氧化氫消毒液清潔臍孔[4]。(2)術(shù)前訪(fǎng)視：術(shù)前1 d由手術(shù)室專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視；包括查閱患者病歷，了解病情；告知患者術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)，使其有充分的心理準(zhǔn)備；評(píng)估患者的皮膚狀態(tài)，填寫(xiě)《術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表》中的術(shù)前評(píng)估部分[5]；解答患者的疑問(wèn)，緩解其緊張焦慮的情緒。

2.1.2 手術(shù)環(huán)境及用物準(zhǔn)備 (1)環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度在21℃～25℃，濕度在30%～60%；確保相關(guān)設(shè)備運(yùn)行正常。(2)用物準(zhǔn)備：包括常規(guī)腹腔鏡器械、輔料包、一次性用物及備用剖腹器械；特殊能量設(shè)備、鏡下組織切割縫合器及釘倉(cāng)等；磁錨定裝置包括磁錨定體、內(nèi)置抓鉗靶磁體、鈦合金組織鉗(圖3)，并檢查手術(shù)用物均處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士 (1)手術(shù)安全核查：反問(wèn)式核對(duì)患者身份，查看手術(shù)部位標(biāo)記，與患者進(jìn)行有效溝通，緩解其緊張情緒；實(shí)施“三方五步”核查。(2)體溫管理：提前30 min開(kāi)啟溫毯機(jī)將棉被預(yù)保溫；每隔30 min記錄患者的核心溫度，并根據(jù)體溫調(diào)整保溫措施。(3)體位管理：為充分暴露術(shù)野、利于醫(yī)生操作的同時(shí)保持患者的正常生理功能位，通?；颊呷　叭恕弊址滞妊雠P位。麻醉開(kāi)始前，協(xié)助擺放體位，使其骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板交界處約5 cm[6]。麻醉后，將手術(shù)床的兩塊腿板分開(kāi)并固定，使雙腿分開(kāi)不超過(guò)90°，以能站立一人為宜。腘窩下方墊軟枕，膝蓋微屈，約束帶固定于膝蓋上方5～10 cm處，松緊以能容納一指為宜。手術(shù)床調(diào)節(jié)為頭高腳低位，調(diào)整角度不超過(guò)30°。(4)皮膚管理：于易受壓部位如肩胛部、骶尾部、足跟部等處粘貼減壓敷料，術(shù)中每隔30 min進(jìn)行巡視，并填寫(xiě)術(shù)中評(píng)估內(nèi)容。(5)明確手術(shù)人員站位及器械臺(tái)位置，將雙顯示器放置于合適位置，確保主刀醫(yī)生及一助術(shù)野清晰。主、副器械臺(tái)的擺放應(yīng)滿(mǎn)足無(wú)菌操作要求，同時(shí)便于器械的傳遞。具體的手術(shù)人員站位及器械臺(tái)位置見(jiàn)圖4。

2.2.2 器械護(hù)士 (1)手術(shù)物品清點(diǎn)及磁錨定裝置的管理：器械護(hù)士提前30 min刷手上臺(tái)整理器械，與巡回護(hù)士、一助醫(yī)生共同執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)，逐項(xiàng)清點(diǎn)器械、縫針、紗布及磁錨定裝置，并檢查器械的完整性與功能性(包括螺絲、零件、保護(hù)帽、連接部位等)；將磁錨定裝置放置于副器械臺(tái)(妥善管理錨定磁體、內(nèi)置抓鉗的靶磁體)，因錨定磁體會(huì)與手術(shù)器械相吸，器械護(hù)士需時(shí)刻注意保持磁體與常規(guī)手術(shù)器械間的距離。磁錨定裝置是新的輔助手術(shù)器械裝置，尤其內(nèi)置抓鉗是自行設(shè)計(jì)加工，術(shù)前需了解其結(jié)構(gòu)與使用方法。(2)手術(shù)配合：器械護(hù)士需按照“人”字分腿仰臥位規(guī)范鋪置無(wú)菌巾，執(zhí)行“術(shù)前暫?！背绦?，在實(shí)施手術(shù)切皮前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士再次共同核對(duì)，確?；颊吒黜?xiàng)信息準(zhǔn)確、手術(shù)部位正確，降低手術(shù)錯(cuò)誤事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與巡回護(hù)士連接腹腔鏡、超聲刀、電刀等腔鏡手術(shù)相關(guān)設(shè)備，并妥善固定；將器械布袋置于合適位置，便于術(shù)中腔鏡器械的臨時(shí)存放；密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，準(zhǔn)確、及時(shí)地傳遞手術(shù)器械，并適時(shí)協(xié)助醫(yī)生用熱的滅菌用水燙鏡頭、排煙，以保持視野清晰。(3)其他注意事項(xiàng)：醫(yī)護(hù)對(duì)MAT進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，磁錨定模擬操作：?jiǎn)慰追ù佩^定手術(shù)配合中扶鏡手與磁錨定牽拉助手之間角色輪換完成單孔法MAT的操作[7]，錨定磁體與腹壁接觸時(shí)，可遞一塊治療巾或腹紗墊于下方[8]；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保持錨定磁體在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)移動(dòng)；嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)原則[9]，內(nèi)置抓鉗若與腫瘤接觸，應(yīng)及時(shí)更換，以防止腫瘤細(xì)胞種植；關(guān)閉腹腔前清點(diǎn)磁錨定裝置數(shù)量及完整性，尤其磁錨定裝置螺絲聯(lián)合連接結(jié)構(gòu)。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后巡回護(hù)士檢查患者皮膚狀況，與麻醉醫(yī)生共同將患者送至麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。器械護(hù)士將器械再次清點(diǎn)分類(lèi)，腔鏡裝入固定盒內(nèi)單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)，磁錨定裝置使用專(zhuān)用容器存放，送至消毒供應(yīng)中心。

3 小 結(jié)

MAT輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)是安全、可行的。但其對(duì)于手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合實(shí)踐過(guò)程要求高，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握磁錨定裝置相關(guān)知識(shí)，術(shù)前做好特殊用物的準(zhǔn)備，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程、準(zhǔn)確傳遞器械，需要不斷實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)才能更利于該技術(shù)的臨床開(kāi)展，提高手術(shù)護(hù)理配合滿(mǎn)意度。