吳永哲，李華志，吳 畏，郭春海，許 臣，佟 凡，崔宏力

(北京市垂楊柳醫(yī)院普通外科，北京，100022)

世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)由法國Mouret醫(yī)師于1987年成功完成，因其微創(chuàng)的優(yōu)點，迅速被醫(yī)患雙方接受并得到飛速發(fā)展，已成為治療膽囊良性疾病的首選。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗的積累，急性炎癥期膽囊炎已不再是LC的禁忌證，急性膽囊炎行急診LC也越來越普遍。本文回顧分析2016年1月至2022年4月北京市垂楊柳醫(yī)院普通外科收治的急性膽囊炎患者的臨床資料，其中合并膽囊管結(jié)石嵌頓的困難LC共37例，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組37例患者中男16例，女21例，中位年齡52歲(29～79歲)。發(fā)病至LC的時間為15～64 h，中位時間47 h。術(shù)前均經(jīng)腹部CT或彩超檢查證實為急性膽囊炎，其中21例CT檢查明確發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石，7例彩超明確提示膽囊管結(jié)石；9例伴有總膽紅素及直接膽紅素輕度升高，均行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查；合并Mirizzi綜合征Ⅰ型6例?；颊咝g(shù)中均證實膽囊管結(jié)石嵌頓。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前留置胃管、尿管，采用氣管插管或喉罩全麻，氣腹壓力維持在13～15 mmHg，四孔法施術(shù)。進(jìn)鏡探查后如發(fā)現(xiàn)膽囊張力較大，可先行膽囊底穿刺或切開減壓，探查膽囊、膽囊三角，確定膽囊管結(jié)石嵌頓，初步判斷炎癥水平及手術(shù)操作難度。根據(jù)術(shù)中判斷，對于結(jié)石有兩種處理方法：(1)向膽囊腔推擠頸部嵌頓的結(jié)石，如能推回膽囊腔，可再分離膽囊三角、處理膽囊管；(2)如無法推動膽囊頸部嵌頓的結(jié)石，則切開壺腹部，取出結(jié)石后再分離膽囊三角、處理膽囊管。處理完結(jié)石后，對于膽囊管的處理有3種方法：(1)膽囊管比較容易分離，且水腫不嚴(yán)重，用單極電鉤或超聲刀分離，膽囊管可使用Hem-o-lok或可吸收夾夾閉。(2)膽囊管可分離，但較粗或水腫嚴(yán)重，用超聲刀結(jié)合吸引器銳鈍性分離，Hem-o-lok或可吸收夾夾閉困難時，可緊貼壺腹部橫斷膽囊管，順逆結(jié)合分離膽囊管，膽囊管殘端用可吸收線套扎。(3)膽囊管無法分離，剖開壺腹、取凈膽囊管結(jié)石后，于壺腹斷面找到膽囊管開口，大致判斷與膽總管的關(guān)系，無創(chuàng)鉗向近端擠壓膽總管可見膽囊管殘端有膽汁流出，電凝壺腹部黏膜后，用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊管。本組病例具體手術(shù)方式見表1。術(shù)中應(yīng)注意，如術(shù)中剖開壺腹、取出膽囊管結(jié)石后，仍無法辨別解剖結(jié)構(gòu)，可經(jīng)膽囊管開口插管行膽管造影術(shù)，明確解剖結(jié)構(gòu)。完全或次全切除膽囊，取出標(biāo)本，沖洗局部腹腔，溫氏孔及術(shù)區(qū)放置1～2根引流管。

表1 術(shù)中處理方法(n)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、保肝等治療，早期下床活動并拔除尿管，排氣后可拔除胃管進(jìn)流食，觀察引流液性狀并逐一拔除引流管，無并發(fā)癥后可出院。

2 結(jié) 果

本組37例(100%)患者均成功完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間45～130 min，平均(72.0±20.6)min；出血量10～150 mL，平均(33.0±29.0)mL；術(shù)中膽管造影4例。術(shù)中留置腹腔引流管1～2根，術(shù)后3～8 d拔除，平均(4.0±1.1)d。住院4～10 d，平均(5.2±1.4)d。

術(shù)后無主要膽管損傷發(fā)生。發(fā)生膽管并發(fā)癥4例(10.8%)，其中膽漏2例，術(shù)中采用壺腹切開取石+套扎膽囊管、壺腹切開取石+縫合膽囊管各1例，術(shù)后引流量均<100 mL/d，MRCP檢查提示膽管未見異常，考慮膽囊床迷走膽管漏或膽囊管殘端漏，均延長腹腔引流管留置時間后自愈，分別于術(shù)后第7天、第8天拔管，術(shù)后第8天、第10天痊愈出院。發(fā)生膽總管結(jié)石1例，術(shù)中采用壺腹切開取石+可吸收線套扎膽囊管，術(shù)后早期出現(xiàn)黃疸，MRCP檢查提示膽總管下段結(jié)石，術(shù)后第5天行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石+鼻膽引流術(shù)，住院10 d后患者痊愈出院。膽總管結(jié)石伴遲發(fā)膽漏1例，術(shù)中采取壺腹部切開取石+可吸收線套扎膽囊管，放置引流管1根，術(shù)后恢復(fù)順利，引流液無明顯異常，復(fù)查肝功能及膽紅素正常，正常進(jìn)食，術(shù)后第4天拔除引流管、第6天出院。術(shù)后第13天(出院后7 d)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，彩超提示膽囊窩積液，再次住院。住院當(dāng)天行彩超引導(dǎo)下膽囊窩穿刺置12F引流管引流，引流液為膽汁；行MRCP檢查提示膽總管下端結(jié)石，住院后14 d行ERCP、十二指腸乳頭切開取石、鼻膽管引流?；颊甙Y狀、體征逐漸好轉(zhuǎn)，住院后19 d拔除膽囊窩引流管，20 d拔除鼻膽引流管，21 d后痊愈出院。術(shù)后劍下切口(戳孔)感染2例(5.4%)，均為膽囊結(jié)石較大，延長此處切口取出膽囊及結(jié)石，取出標(biāo)本時間較長且伴有局部污染，導(dǎo)致切口繼發(fā)感染。加強(qiáng)換藥后均愈合良好。術(shù)后病理報告示急性化膿性膽囊炎26例(70.3%)，急性壞疽性膽囊炎11例(29.7%)。

3 討 論

膽囊管伴結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎，常伴有膽囊腫大、張力高，膽囊壁水腫增厚甚至壞疽，膽囊三角充血水腫、粘連、間隙變窄，常有膽囊三角處淋巴結(jié)腫大等現(xiàn)象，使膽囊三角的正常解剖關(guān)系難以分辨，如強(qiáng)行采用常規(guī)方法施行LC，可能造成肝外膽管損傷。

3.1 本研究術(shù)后并發(fā)癥分析

3.1.1 膽漏 膽漏是LC術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能來源于膽道損傷、膽囊床的小膽管滲漏或膽囊管鈦夾脫落。其發(fā)生多與解剖變異、炎癥粘連、術(shù)者操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[1]。術(shù)后膽漏的治療關(guān)鍵在于膽道重建與通暢引流，控制膽汁向腹腔擴(kuò)散。治療決策與時機(jī)取決于膽道損傷的位置及瘺口大小，但術(shù)后確定膽總管、膽囊管殘端、肝管、副肝管、迷走膽管損傷的位置及瘺口大小較困難，需多方面綜合分析，ERCP、MRCP、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管造影、T管造影結(jié)合膽汁引流量可評估膽漏位置與大小[2]。本研究中發(fā)生2例膽漏，保守治療后患者痊愈出院。

3.1.2 膽總管結(jié)石 這是術(shù)后發(fā)生非損傷性黃疽最常見的原因[3]。本組中1例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)黃疸，術(shù)后第3天行MRCP檢查提示膽總管下段結(jié)石，同時可見膽囊管殘端較長約2.6 cm，術(shù)后5 d行ERCP取石+鼻膽引流術(shù)，術(shù)后8 d經(jīng)鼻膽管造影未見肝外膽管結(jié)石，術(shù)后9天拔除鼻膽引流管，痊愈出院。考慮：(1)術(shù)中膽囊三角解剖困難導(dǎo)致膽囊管殘端保留過長且結(jié)石未取凈，術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石排入膽總管。(2)手術(shù)操作過程中將膽囊管結(jié)石擠入膽總管，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)。

3.1.3 膽總管結(jié)石伴膽漏 本組出現(xiàn)1例術(shù)后膽總管結(jié)石伴遲發(fā)膽漏?；颊咝g(shù)后第13天出現(xiàn)膽漏，經(jīng)彩超引導(dǎo)下膽囊窩穿刺置管引流證實。MRCP檢查未見肝外膽管損傷，提示膽總管下段結(jié)石，膽囊管殘端約2.1 cm，考慮為膽囊管漏。術(shù)中電凝、電切導(dǎo)致熱源性損傷，結(jié)扎夾尤其鈦夾滑脫，膽囊管夾閉不全，膽囊管過度骨骼化導(dǎo)致缺血，膽囊管變異，炎癥重、層次不清、分離困難造成損傷等，是膽囊管漏的常見原因[4]。即使術(shù)中對膽囊管進(jìn)行確切縫合，但因為組織水腫，水腫消退后縫線處于松弛狀態(tài)，仍無法達(dá)到對膽囊管的有效封閉[5]。極少數(shù)情況下膽道內(nèi)過高的壓力也可能使原本施放不確切的結(jié)扎夾脫落[6]。結(jié)合此例分析原因：(1)膽囊三角炎癥嚴(yán)重，膽囊管增粗且炎癥水腫，術(shù)中結(jié)扎線不易收緊，術(shù)后因水腫消退致套扎線松弛或脫落從而發(fā)生膽漏。(2)術(shù)后膽總管遠(yuǎn)端殘余結(jié)石導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力升高。

3.2 手術(shù)體會 總結(jié)本組病例，我們認(rèn)為手術(shù)關(guān)鍵在于采用安全可行的方法處理嵌頓結(jié)石、閉合膽囊管。筆者體會：(1)如病情允許，術(shù)前盡量完成MRCP檢查，能大致了解膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)及膽囊管走行，發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝管變異，預(yù)估手術(shù)難易程度，避免損傷主要膽管。(2)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大伴張力升高，為減少繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生，牽拉膽囊前可先切開膽囊底部，吸盡膽囊內(nèi)膽汁，再進(jìn)行操作。吸盡膽囊內(nèi)膽汁，操作過程中膽囊內(nèi)無較高壓力的膽汁，可能會降低膽囊小結(jié)石被擠入膽總管的風(fēng)險[7]。(3)急性膽囊炎的膽囊三角炎癥水腫明顯，三角區(qū)內(nèi)脂肪及筋膜組織結(jié)構(gòu)相對疏松，組織韌性較血管及膽管結(jié)構(gòu)有明顯區(qū)別?？捎梦麾g性分離，吸引器頭圓鈍不易損傷組織，不易挑斷血管及膽囊管，鈍性解剖分離時，邊吸邊推，術(shù)中根據(jù)滲血滲液情況，不斷調(diào)節(jié)負(fù)壓，盡量保持術(shù)野清潔，保證手術(shù)安全[8-9]。(4)處理炎癥嚴(yán)重的膽囊三角時，銳性分離時推薦使用超聲刀。單極高頻電鉤高壓火花放電、密閉腹腔“趨膚效應(yīng)”、熱電效應(yīng)及機(jī)械傳導(dǎo)可造成組織延遲損傷；長時間電凝止血，熱力可能損傷右肝管，迷走細(xì)小膽管殘端結(jié)痂后脫落；膽囊三角區(qū)出血時電凝止血，可造成熱效應(yīng)損傷膽管[10]。以上情況均可導(dǎo)致術(shù)后膽漏發(fā)生。而超聲刀可凝固直徑3～5 mm的血管，解剖時可有效保持術(shù)野清晰、無滲血，也相應(yīng)地減少了膽道損傷的發(fā)生率。膽囊動脈大多數(shù)情況下可直接用超聲刀切斷，無需使用血管夾，以減少術(shù)后腹腔內(nèi)異物殘留[11-12]。(5)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖不清，切開壺腹部取出嵌頓結(jié)石后可見膽囊管開口，如未見膽汁流出，可判斷膽囊管內(nèi)仍有殘余結(jié)石，用無創(chuàng)鉗向近端擠壓膽總管協(xié)助排出結(jié)石，直至膽囊管殘端有膽汁流出，可判斷膽囊管通暢；必要時可經(jīng)膽囊管開口插管行膽管造影術(shù)，明確此處解剖結(jié)構(gòu)[13]。(6)超聲刀及吸引器銳鈍性結(jié)合、順逆結(jié)合分離出膽囊管殘端。如果能進(jìn)一步完整分離出膽囊管，則將膽囊管充分游離后予以結(jié)扎或夾閉；如果膽囊管分離困難，可在確認(rèn)膽囊管無殘余結(jié)石后將膽囊管開口處縫合關(guān)閉[14]。(7)急性膽囊炎行LC存在較大的風(fēng)險，容易導(dǎo)致膽管損傷、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中根據(jù)情況應(yīng)及時、果斷中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹是急診LC的保障，不是手術(shù)失敗，是保證患者安全的明智之舉[15-16]。(8)常規(guī)放置引流。術(shù)中常規(guī)于溫氏孔處放置引流，以便于觀察及早期發(fā)現(xiàn)膽漏等[15]。LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽總管、右肝管側(cè)壁損傷，膽囊管殘端損傷或不明原因的膽漏，可保持腹腔引流管通暢引流，或在ERCP檢查時經(jīng)鼻胰膽管引流，保持膽總管下端無梗阻，引流量可逐漸減少而自愈[17]。(9)手術(shù)最好由經(jīng)驗豐富、操作熟練的高年資醫(yī)師主刀。本組主刀醫(yī)師均為副主任醫(yī)師，大大降低了術(shù)中膽管損傷率及中轉(zhuǎn)開腹率。(10)需要強(qiáng)調(diào)的是，對于不能手術(shù)的高?；蚋啐g患者，急癥手術(shù)并發(fā)癥多，危險性較大，可行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，超聲指導(dǎo)下能準(zhǔn)確定位膽囊，穿刺引流膽囊內(nèi)淤積的膽汁及膿液，迅速減輕膽囊壓力，在緩解臨床癥狀的同時減少毒素吸收，并有效控制局部炎癥反應(yīng)，能幫助患者度過急性期，避免急診手術(shù)帶來的風(fēng)險，降低死亡率，待病情穩(wěn)定后可擇期行膽囊切除術(shù)[18-20]。

綜上所述，LC治療合并膽囊管結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎，綜合采用向膽囊腔內(nèi)推擠結(jié)石、超聲刀與吸引器銳鈍性結(jié)合分離膽囊三角、壺腹部直接切開取石、順逆結(jié)合法分離膽囊管、套扎膽囊管或縫合膽囊管等方法，是安全、有效的。