賈 蓉，李權(quán)林，楊選華，任明揚

(南充市中心醫(yī)院胃腸外科，四川 南充，637100)

結(jié)腸憩室炎好發(fā)于歐美人群，與年齡有明顯的相關(guān)性[1]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)的改變及老齡化的加快，近年結(jié)腸憩室炎發(fā)病率逐漸升高。相當(dāng)部分結(jié)腸憩室炎需要外科手術(shù)治療，但在急診情況下尤其憩室炎穿孔時，選擇哪種手術(shù)方式尚存有爭議。有研究主張，急診情況下腹腔灌洗引流相較病變結(jié)腸切除在術(shù)后并發(fā)癥與死亡率方面沒有差異，且利于縮短手術(shù)時間，避免Hartmann術(shù)造口[2]；但也有研究認為，腹腔灌洗引流更容易出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫、增加再手術(shù)率[3]，因此病變結(jié)腸切除仍是治療穿孔性結(jié)腸憩室炎的首選[4]。根據(jù)2019版《日本結(jié)腸憩室出血和結(jié)腸憩室炎治療指南》，腹腔鏡手術(shù)被認為在術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度、住院時間方面較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢[5-6]。但腹腔鏡是否適于急診手術(shù)及復(fù)雜性憩室炎手術(shù)尚存有爭議。結(jié)腸憩室炎穿孔多需急診手術(shù)。由于急診情況下無法進行充分的腸道準(zhǔn)備，因此急診必定面對腸道內(nèi)容物的污染及腹腔的嚴(yán)重感染。這種情況又往往伴隨周圍組織的水腫質(zhì)脆，解剖平面模糊不清，甚至解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)扭曲，腹腔存在廣泛污染，給腹腔鏡手術(shù)帶來困難。我們將穿孔性憩室炎行腹腔鏡與開腹結(jié)腸切除術(shù)的臨床研究進行匯總分析，以比較兩種術(shù)式的圍手術(shù)期效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 使用PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)搜索文獻，檢索時限不限，文獻發(fā)布年限不限，文獻檢索收集文獻的最后截止時間為2022年3月29日，原始文獻樣本大小及隨訪年限不限。英文檢索詞包括perforated diverticulitis、laparoscope，中文檢索詞包括：穿孔性憩室炎、腹腔鏡。二次文獻檢索根據(jù)以上檢索所得文獻的參考文獻進行擴大檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始文獻中診斷為結(jié)腸憩室炎的患者明確合并憩室穿孔，或雖然不肯定是否穿孔，但已明確合并腹膜炎；(2)原始文獻為比較腹腔鏡與開腹結(jié)腸切除術(shù)治療穿孔性憩室炎的臨床效果的隨機或非隨機對照研究；(3)原始文獻中有手術(shù)時間、術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)率、術(shù)后住院時間的具體數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原始文獻納入的研究病例不全部是發(fā)生憩室炎穿孔或腹膜炎；(2)原始文獻為腹腔鏡灌洗引流與結(jié)腸切除術(shù)的療效對比；(3)無法提取文獻的具體數(shù)據(jù)進行匯總分析。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩位評價員獨立對文獻進行篩選，意見不一致時討論解決，如仍無法達成一致，則由第三位研究人員進行判斷。最后精讀最終納入研究的文獻并提取數(shù)據(jù)。提取的數(shù)據(jù)包括：(1)一般資料：文題、作者、發(fā)表日期、樣本量等；(2)近期療效指標(biāo)：手術(shù)時間、非計劃再手術(shù)率、術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表[7]進行質(zhì)量評價，該量表包含研究人群的選擇(4個條目4分)、組間可比性(1個條目2分)與結(jié)果測量(3個條目3分)，總分共計9分。得分越高，則質(zhì)量越好，5分以上的研究方可納入Meta分析?！?分的文獻可視為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 率的匯總分析采用R4.2.0軟件分析，其余對比匯總分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.3軟件。連續(xù)性資料若為中位數(shù)與四分位數(shù)表達，則先采用Luo等[8]的最優(yōu)樣本均值估算方法進行均值轉(zhuǎn)換，同時采用Wan等[9]的樣本標(biāo)準(zhǔn)差估計方法估算標(biāo)準(zhǔn)差。連續(xù)性資料采用倒方差法進行匯總比較，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)；二分類資料采用Mantel-Haenszel法計算合并后比值比(odds ratio，OR)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，合并效應(yīng)量前先將納入的試驗進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性檢驗結(jié)果如P>0.1、I2<50%，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻特征 初步檢索出文獻620篇，排除重復(fù)文獻97篇，剩余523篇文獻，通過閱讀標(biāo)題與摘要進行復(fù)篩，排除綜述、系統(tǒng)評價、評論與非對照研究等不相關(guān)文獻508篇，剩余15篇，仔細閱讀全文進行最終篩查，排除研究對象不符合的8篇文獻，最終納入7篇相關(guān)文獻。檢索流程見圖1。納入文獻均為回顧性研究，7篇文獻的基本臨床資料見表1，文獻質(zhì)量評價見表2，總樣本量共11 540例，其中腹腔鏡手術(shù)2 449例，剖腹手術(shù)9 091例。

表1 納入文獻的基本資料

表2 納入文獻紐卡斯?fàn)?渥太華量表評分結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間 5篇文獻報道了兩組手術(shù)時間，3篇文獻手術(shù)時間采用中位數(shù)與四分位距表達方式。先進行均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的轉(zhuǎn)換，然后納入?yún)R總。一篇文獻認為兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，余均認為腹腔鏡組手術(shù)時間長于開腹組。各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=69%，P=0.006)，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型。匯總結(jié)果表明，兩組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD：25.46，95%CI:18.16～32.75，P<0.00001)。見圖2。

圖2 兩組手術(shù)時間的匯總分析

2.2.2 腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率 5篇文獻報道了腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率，各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=94，P<0.01)，采用隨機效應(yīng)模型。匯總結(jié)果顯示，總的腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率為33%，95%CI:0.20～0.48。見圖3。

圖3 腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹率的匯總分析

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 7篇文獻均報道了兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，其中3篇文獻認為兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；另4篇文獻認為腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=54%，P=0.03)，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型。匯總結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR:0.71，95%CI:0.59～0.85，P=0.0001)，見圖4。5篇文獻報道了各組具體的并發(fā)癥，見表3。

表3 術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的匯總

圖4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的匯總分析

2.2.4 術(shù)后非計劃再手術(shù) 6篇文獻報道了兩組非計劃再手術(shù)率，僅1篇文獻認為腹腔鏡組術(shù)后再手術(shù)率低于剖腹組，余者認為兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=62%，P=0.01)，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型。匯總結(jié)果顯示，兩組術(shù)后非計劃再手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR:0.81，95%CI:0.55～1.19，P=0.28)。見圖5。

圖5 兩組術(shù)后非計劃再手術(shù)的匯總分析

2.2.5 術(shù)后死亡率 6篇文獻報道了兩組術(shù)后死亡率，2篇文獻認為腹腔鏡組術(shù)后死亡率明顯低于剖腹組，余者認為兩組術(shù)后死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0，P=0.84)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后死亡率低于剖腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR:0.56，95%CI:0.42～0.75，P<0.0001)。見圖6。

圖6 兩組術(shù)后死亡率的匯總分析

2.2.6 兩組術(shù)后住院時間 4篇文獻報道了兩組術(shù)后住院時間，1篇文獻認為兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各研究間異質(zhì)性較小(I2=46%，P=0.14)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。匯總結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后住院時間短于剖腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD:-1.83，95%CI:-2.57～-1.08，P<0.00001)。見圖7。

圖7 兩組術(shù)后住院時間的匯總分析

3 討 論

雖然結(jié)腸憩室炎在我國的發(fā)病率并不高，但已呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。而穿孔性憩室炎在臨床表現(xiàn)、治療、轉(zhuǎn)歸方面與自發(fā)性結(jié)腸穿孔比較相似。兩者均好發(fā)于中老年人，容易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎甚至糞性腹膜炎，均需急診手術(shù)。因此穿孔性憩室炎的診治也可作為自發(fā)性結(jié)腸穿孔的參照。

穿孔性憩室炎由于常合并腹腔嚴(yán)重污染，往往導(dǎo)致小腸擴張、質(zhì)脆。因此不論采用腹腔鏡手術(shù)抑或剖腹手術(shù)都有各自的難點與風(fēng)險。如行腹腔鏡手術(shù)，可能面臨小腸擴張操作空間較小的困難，如果溢入腹腔的糞便較多可能頻繁污染鏡頭，降低手術(shù)效率，有時被迫中轉(zhuǎn)開腹。本研究匯總分析結(jié)果顯示，穿孔性憩室炎急診情況下行腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率高達33%。有學(xué)者認為，急診情況下的中轉(zhuǎn)開腹會導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，并延長住院時間[17-18]。當(dāng)然中轉(zhuǎn)開腹本身可能并不是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率增高的原因。我們分析認為，需要中轉(zhuǎn)開腹的患者多為腹腔污染嚴(yán)重、炎癥反應(yīng)較重及小腸擴張較嚴(yán)重，可能因為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能障礙，因而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率較高。如果采用剖腹手術(shù)，則因為腹腔嚴(yán)重的污染導(dǎo)致切口感染、切口裂開的幾率更大；且較大的切口引起的術(shù)后疼痛也不利于患者術(shù)后早期的深呼吸與排痰，從而增加肺部感染與再插管的幾率。因此臨床上對于哪種術(shù)式更適合穿孔性憩室炎患者一直存在爭議。歐洲指南認為，急診結(jié)腸切除治療Hinchey Ⅲ、Ⅳ的憩室炎是否行腹腔鏡手術(shù)，需根據(jù)患者一般條件、術(shù)者技術(shù)熟練程度決定[19-20]。

本研究經(jīng)匯總分析顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間長于剖腹組。我們分析，除腹腔鏡鏡頭容易被頻繁污染、操作空間有限、暴露困難等因素外，腹腔鏡下清潔沖洗腹腔的速度也遠遠慢于剖腹術(shù)中的速度。但由于腹腔鏡術(shù)中可在直視下沖洗腹腔較深的部位，因此較開腹沖洗更細致。開腹沖洗對于較深的部位只能靠術(shù)者的手去攪動清洗，最后根據(jù)沖洗液的顏色大致判斷是否沖洗干凈。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)后器官間隙膿腫發(fā)生率明顯低于剖腹組[21]。此外，嚴(yán)重的炎癥導(dǎo)致解剖平面模糊不清，周圍組織水腫質(zhì)脆，給手術(shù)操作帶來較大困難，從而延長了手術(shù)時間。按照急診手術(shù)的原則應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間才利于損傷控制。但本匯總結(jié)果顯示手術(shù)時間的延長并未造成腹腔鏡組術(shù)后更高的并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率，因此說明手術(shù)時間并不是影響患者術(shù)后恢復(fù)的決定性因素。

從術(shù)后并發(fā)癥的匯總分析來看，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于剖腹組。我們分析認為，首先，腹腔鏡手術(shù)腹壁切口較小，術(shù)后切口感染、裂開的發(fā)生率小于剖腹組，由此術(shù)后疼痛程度亦輕于剖腹組，利于術(shù)后患者早期恢復(fù)深呼吸與咳痰，利于減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及再插管率。此外，有研究顯示，腸壁組織產(chǎn)生的級聯(lián)炎癥反應(yīng)可抑制腸蠕動導(dǎo)致術(shù)后動力性腸梗阻，而腹腔鏡手術(shù)則可減輕這種級聯(lián)炎癥反應(yīng)。因此腹腔鏡組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低于剖腹組。最后，不排除選擇腹腔鏡手術(shù)的患者可能已由主刀醫(yī)師根據(jù)患者情況粗略篩選過，而腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的患者又歸為開腹組。綜上因素，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組。

雖然腹腔鏡組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于剖腹組，但匯總分析顯示，兩組非計劃再手術(shù)率無明顯差異，這應(yīng)該與兩組需要再次手術(shù)處理的并發(fā)癥無差異有關(guān)。兩組并發(fā)癥的差異主要集中于可保守治療或藥物干預(yù)的并發(fā)癥。剖腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致術(shù)后死亡率、術(shù)后住院時間也必然高于腹腔鏡手術(shù)。但患者的術(shù)后死亡率除與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，還與患者術(shù)前的全身情況、血液動力學(xué)穩(wěn)定性、并存疾病等自身因素有關(guān)。An等[10]的研究顯示，術(shù)前白蛋白低于30 mg/L是患者術(shù)后死亡的獨立危險因素。

本研究也存在一定不足。首先，納入?yún)R總的原始文獻均為非隨機對照研究。其次納入的原始文獻僅7篇，難免存在一定偏倚。但至少可以認為，即使腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)治療穿孔性憩室炎的手術(shù)結(jié)果并不優(yōu)于剖腹手術(shù)，但也不劣于剖腹手術(shù)。如果由熟練的外科醫(yī)師施術(shù)，可能取得較剖腹手術(shù)更好的效果。