卞則棟，植 勇，曾信豪，王小勇，劉 銘

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，四川 瀘州，646000；2.四川省出生缺陷臨床醫(yī)學(xué)研究中心)

膽總管囊腫是臨床常見的先天性膽道發(fā)育畸形[1-2]，在亞洲國家的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美，其中日本發(fā)病率約為1/1000，亞洲其他地區(qū)約為1/13000，歐美地區(qū)為1/10萬～15萬[3-4]，近年，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[5]，如果治療不及時，可能出現(xiàn)胰腺炎、化膿性膽管炎、囊腫破裂穿孔、反復(fù)膽道感染、膽道梗阻導(dǎo)致肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是徹底、有效的治療方式，也是目前治療膽總管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7-9]。Farello等[10]于1995年首次報道了腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)。隨著微創(chuàng)器械及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫已得到越來越廣泛的應(yīng)用[11]?，F(xiàn)對2019年1月至2021年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科完成的33例腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討臨床療效及手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年12月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科行腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的33例患兒的臨床資料，其中男8例，女25例；0.25～13.7歲，中位年齡3.2歲；Ⅰ型21例，Ⅳ型12例(Todani分型)。患兒術(shù)前均經(jīng)B超、磁共振胰膽管成像檢查明確診斷為膽總管囊腫。無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，手術(shù)均由同一名外科醫(yī)師完成手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷膽總管囊腫；(2)腹腔鏡下順利完成膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ期開放手術(shù)行膽總管囊腫切除術(shù)；(2)Ⅰ期膽總管囊腫外引流術(shù)+Ⅱ期膽總管囊腫切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全麻下患兒取頭高腳低、左傾仰臥位，常規(guī)建立氣腹，壓力設(shè)置在6～12 mmHg。臍上緣切開穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡作為觀察孔，分別于左鎖骨中線與肋緣交點下方、右腹直肌外緣平臍處、右腋前線與肋緣交點下方穿刺3～5 mm Trocar。采用3-0帶針線依次懸吊肝圓韌帶、膽囊底部，并向上提拉充分顯露肝門，用超聲刀或電凝鉤從膽囊底部逐漸游離至膽囊頸部，結(jié)扎膽囊動脈；游離并顯露膽總管囊腫(圖1A)，于膽囊管開口下方橫行切開囊腫前壁并減壓，探查有無迷走膽管開口(圖1B)，然后離斷囊腫后壁。3-0帶針線懸吊囊腫壁遠(yuǎn)端向上提拉，由上向下逐漸游離囊壁(圖1C)至底部變細(xì)處，用Hem-o-lok夾閉并離斷(圖1D)。向上游離囊腫近端后壁至肝總管，切除殘余的囊壁及膽囊，修剪肝總管開口(圖1E)。將上段空腸起始部由臍部切口拖出，距Treitz韌帶10～15 cm處離斷腸管，量取合適的空腸袢，腸袢近端封閉，遠(yuǎn)端與空腸近端行端側(cè)吻合。將腸管置入腹腔，重建氣腹，于橫結(jié)腸系膜靠右側(cè)的相對無血管區(qū)切開，將空腸袢經(jīng)此切口上提至肝門。距腸袢盲端1 cm處空腸對系膜緣切開腸壁，長度與肝總管開口大小一致；用一根4-0倒刺線從空腸切口3點處由左向右連續(xù)縫合腸管與肝總管后壁(圖1F)，直至肝總管9點處出針；同法使用第二根倒刺線從3點處連續(xù)縫合前壁至9點處出針(圖1G)，完成肝總管空腸吻合(圖1H)。吻合口后方放置引流管，經(jīng)右肋緣下切口引出，拔除Trocar，縫合切口。

圖1 A：游離顯露膽總管囊腫；B：于膽囊管開口下方橫行切開囊腫前壁，探查有無迷走膽管開口；C：由上至下游離囊腫遠(yuǎn)端囊壁；D：游離囊腫遠(yuǎn)端至底部變細(xì)處，用Hem-o-lok夾閉并離斷；E：修剪肝總管開口；F：由左向右連續(xù)縫合腸管與肝總管后壁(3點到9點處)；G：由左向右連續(xù)縫合腸管與肝總管前壁(3點到9點處)；H：肝總管空腸吻合完成

2 結(jié) 果

33例患兒均順利完成腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間235～460 min，平均(316.4±61.3)min；術(shù)中失血15～40 mL，平均(23.0±7.6)mL，術(shù)后住院7～14 d，平均(9.1±1.8)d。術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.1%，其中膽漏2例，經(jīng)過持續(xù)通暢引流后痊愈，未行手術(shù)治療；胰腺炎2例，經(jīng)禁食、抑酸、抑制胰酶分泌及腸外營養(yǎng)支持等對癥治療后痊愈；未出現(xiàn)吻合口狹窄、遲發(fā)性出血、膽管炎、腸梗阻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～36個月，患兒臨床癥狀消失，肝功能檢查及腹部彩超均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討 論

膽總管囊腫是常見的先天性膽道發(fā)育畸形，常見的臨床癥狀為間歇性上腹部疼痛、上腹部腫物、黃疸、厭食、惡心、嘔吐等[12-13]，根治性手術(shù)是可靠有效的治療方式[14]。1970年Kasai等[15]為膽總管囊腫患兒行膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，并取得良好療效，成為治療兒童膽總管囊腫的經(jīng)典術(shù)式。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高，給患兒帶來極大的痛苦，且疤痕明顯影響美觀[16]。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，并能更清晰地顯露手術(shù)視野，進(jìn)一步顯示囊腫與周圍組織的解剖關(guān)系，利于外科醫(yī)師的準(zhǔn)確操作[17-19]。隨著微創(chuàng)診療觀念的普及、腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前腹腔鏡手術(shù)已成為治療膽總管囊腫的重要手段，但作為兒童外科高難度的膽道系統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)需術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技巧、注意術(shù)中相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)與難點。本組33例患兒均順利完成腹腔鏡手術(shù)，療效滿意。

腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的主要手術(shù)步驟是膽總管囊腫的剝離切除及消化道重建，這也是手術(shù)難點，為順利完成上述步驟，合理的Trocar布局、良好的視野顯露至關(guān)重要。傳統(tǒng)腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)一般采用四孔法或五孔法，2017版操作指南推薦臍部為觀察孔、雙側(cè)腋前線肋緣下及右側(cè)腹直肌外緣平臍處為操作孔，其中右側(cè)腹直肌外緣平臍處為主操作孔[14]。我們將上述Trocar布局進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，將左側(cè)腋前線肋緣下穿刺孔位置改至左側(cè)鎖骨中線肋緣下，完成囊腫剝離與切除時，此孔作為主操作孔，術(shù)者立于患兒左側(cè)，其優(yōu)勢在于縮小了兩操作臂之間的距離，并一定程度上增大了兩者之間的夾角，從而增加了術(shù)者操作的便利性，同時減少了術(shù)者的上肢疲勞感。此外，左鎖骨中線肋緣下穿刺孔更接近膽總管囊腫平面，且與囊腫縱軸幾乎垂直，經(jīng)此孔行囊腫至上而下環(huán)周剝離時，操作更為簡便、精準(zhǔn)。完成膽腸吻合時，則將右側(cè)腹直肌外緣平臍處穿刺孔作為主操作孔，術(shù)者立于患兒右側(cè)；右側(cè)腋前線肋緣下穿刺孔一般作為輔助孔，同時也可用以放置引流管。由于兒童的腹腔空間較小，嬰幼兒更為明顯，加上肝臟的遮擋，使得整個術(shù)野無法良好顯露，腹腔鏡下操作更為困難，因此良好的懸吊牽引技術(shù)以達(dá)到滿意的術(shù)野顯露在腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)中至關(guān)重要。我們用兩根3-0帶針線分別于膽囊窩、肝圓韌帶處進(jìn)行“V”形懸吊，以充分顯露肝門部結(jié)構(gòu)。

囊腫剝離前，我們常規(guī)先將膽囊自膽囊窩處游離，結(jié)扎膽囊動脈，然后游離膽囊管，直至完全顯露膽囊管與囊腫匯合處，此時暫時不離斷膽囊管，以作解剖標(biāo)志。囊腫較大時，切勿隨意切開囊腫前壁，以免誤傷左、右肝管，應(yīng)在膽囊管開口位置下方打開囊腫前壁，首先辨明左、右肝管開口位置，并仔細(xì)檢查有無迷走膽管開口于膽囊管或囊壁，以免吻合時遺漏造成術(shù)后膽漏。游離囊腫前先行囊內(nèi)減壓有助于囊腫顯露及懸吊牽拉。游離囊腫遠(yuǎn)端前、后壁時常規(guī)懸吊牽引，對于巨大囊腫，可在不同層面分次牽引，使囊腫遠(yuǎn)端逐漸游離上提，以利暴露囊壁與胰腺、門靜脈之間的間隙。剝離囊腫時，應(yīng)在囊壁與十二指腸、胰腺組織交界處稍上方緊貼囊壁游離，避免造成副損傷，減少術(shù)中出血。筆者認(rèn)為，游離囊壁時使用電凝鉤更為方便，既可獲得良好的操作角度，亦可分離出清晰的剝離層次。腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)中的出血幾乎都發(fā)生在囊腫剝離過程中：一是囊壁創(chuàng)面滲血，多見于囊腫與周圍組織粘連嚴(yán)重或囊壁炎癥重、充血水腫明顯時，若電凝鉤止血效果欠佳，可用分離鉗鉗夾組織以加大電凝面積，增強止血效果；二是囊腫周圍的血管損傷，如肝右動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈、門靜脈等，因此術(shù)中操作時應(yīng)動作輕柔，仔細(xì)辨明解剖結(jié)構(gòu)，切勿盲目操作。尤應(yīng)注意的是，游離囊腫近端時，應(yīng)先將囊腫遠(yuǎn)端徹底游離切除，然后縫牽引線懸吊上提囊腫近端前壁，直視下由下向上小心游離后壁，避免造成門靜脈損傷[20-21]。

空腸端側(cè)吻合前首先要預(yù)留合適長度的空腸袢，一般根據(jù)患兒的年齡、身高進(jìn)行個性化選擇，目前多采用臍窩至肝門的直線距離作為空腸袢的長度(15～25 cm)，只要能保證膽腸吻合時吻合口張力不高即可，不宜過長[22]?？漳c吻合時用5-0可吸收線連續(xù)縫合腸管前、后壁，以加快吻合速度，本組未發(fā)生術(shù)后腸瘺。吻合完成后需嚴(yán)密縫合關(guān)閉腸系膜裂孔，并將空腸近、遠(yuǎn)端及空腸袢的位置關(guān)系整理清楚，然后有序地依次還納腹腔，避免術(shù)后出現(xiàn)腸系膜裂孔疝、機械性腸梗阻等并發(fā)癥[23]。

肝總管空腸吻合是整個手術(shù)的難點。我們采用4-0倒刺線進(jìn)行連續(xù)縫合，首先在3點處將腸管與肝總管后壁縫合一針，線尾收緊完成第一結(jié)，然后由左向右依次連續(xù)縫合腸管、肝總管后壁，直至9點處出針，保留1 cm線尾后剪斷；然后采用相同的方法使用第二根倒刺線連續(xù)縫合前壁。由于倒刺線在貫穿組織后倒刺可與局部組織緊密嵌合，避免松脫，因此連續(xù)縫合時無需來回收緊縫線，縮短了吻合時間，可較好地保證吻合口的嚴(yán)密性[24-25]。吻合口良好的血供是避免術(shù)后膽漏的重要因素，筆者認(rèn)為，游離囊腫近端、修剪肝總管開口時應(yīng)盡量減少電凝鉤的使用，從而減少熱效應(yīng)對膽管壁血供的影響，尤其修剪肝總管開口時，盡量使用剪刀進(jìn)行裁剪，將邊緣修剪整齊，在修剪、吻合過程中盡可能減少對膽管壁的反復(fù)鉗夾與牽拉，最大限度地保護(hù)膽管壁的血供。

腹腔鏡治療兒童膽總管囊腫安全、有效。術(shù)者需具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)中選擇合理的Trocar布局，并注意相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)的正確處理，可保證手術(shù)安全、高效地完成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。