張 遙，劉鼎盛，崔明明，張 宏

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科，遼寧 沈陽，117004)

隨著外科技術(shù)及理念的進步，低位直腸癌的保肛手術(shù)漸漸成為主流。盡管針對吻合口漏、吻合口狹窄這兩個術(shù)后主要并發(fā)癥的預(yù)防已有了很多臨床研究與報道，但術(shù)后吻合口漏發(fā)生率仍高達2%～20%[1-3]，吻合口狹窄的發(fā)生率也高達2%～30%[4-5]。如何預(yù)防低位直腸癌手術(shù)后吻合口漏與吻合口狹窄成為直腸癌手術(shù)的重點與難點。上世紀90年代，內(nèi)鏡下留置腸道金屬支架技術(shù)開始應(yīng)用，用以緩解晚期腸癌導(dǎo)致的腸梗阻[6]。在此基礎(chǔ)上，可膨脹的腸道支架在預(yù)防結(jié)直腸癌手術(shù)后吻合口漏方面也取得較好效果[7-9]。鎳鈦記憶金屬覆膜支架是近年研發(fā)的用于預(yù)防吻合口漏的新型器材，本文回顧分析低位直腸癌手術(shù)后應(yīng)用覆膜支架與未使用任何保護措施的病例資料，探討覆膜支架在預(yù)防吻合口漏、吻合口狹窄方面的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年9月至2020年10月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科行腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的124例患者的臨床資料，根據(jù)是否留置覆膜支架分為支架組(n=59)與對照組(n=65)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腸鏡、肛門指診或直腸磁共振提示腫瘤下緣距肛緣≤7 cm；(2)術(shù)后病理確診為直腸腺癌；(3)手術(shù)方式為腹腔鏡下Dixon術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)均由同一手術(shù)組完成；(4)均為R0切除；(5)術(shù)中吻合確切，腸管血運、張力良好；(6)相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行保護性造口；(2)結(jié)直腸癌合并遠處轉(zhuǎn)移；(3)重復(fù)癌；(4)術(shù)前行新輔助治療；(5)營養(yǎng)風(fēng)險評分≥3分；(6)術(shù)前合并腸梗阻。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 (1)術(shù)前48 h進全流質(zhì)飲食；(2)12 h內(nèi)應(yīng)用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(300 mg+3 000 mL溫水，3 h內(nèi)分次口服)行腸道準(zhǔn)備；(3)術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用二代頭孢菌素預(yù)防性抗感染治療。

1.3 手術(shù)方法及所用器材 均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，結(jié)扎腸系膜下動脈根部，向遠端游離直腸系膜，應(yīng)用切割閉合器切斷遠端直腸，腫瘤下緣至腸管斷端至少2 cm，于下腹部正中做輔助切口取出標(biāo)本，然后近端乙狀結(jié)腸斷端埋入吻合器釘砧，遠端直腸碘伏鹽水灌洗后置入管形吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸吻合，檢查吻合口處腸管血運良好，系膜無扭轉(zhuǎn)，吻合處腸管無張力，遠近端“甜甜圈”完整，并于盆腔留置兩枚引流管。器材包括：鎳鈦記憶合金腸道支架與推送式支架置入器，支架具體尺寸：Ⅰ型，直徑10 mm，長度80 mm。支架的網(wǎng)狀可膨脹部分由鎳鈦記憶金屬制成，膜性部分為硅橡膠成分。具體樣式見圖1。支架操作方法：(1)支架組在吻合完成后，石蠟油充分潤滑支架，于會陰側(cè)手持支架及導(dǎo)絲，助手可徒手或借助器械略撐開肛門口，術(shù)者順勢將支架的導(dǎo)絲尖端置入肛門，在食指引導(dǎo)下使支架遠端越過吻合口處，調(diào)整恰當(dāng)位置，緩慢抽出導(dǎo)絲使支架膨脹，注入溫鹽水使支架完全膨脹，置入支架后經(jīng)指診或肛門鏡直視下保證支架能充分覆蓋吻合口。支架置入模式圖見圖2，術(shù)中操作見圖3。(2)對照組手術(shù)完成后未行任何保護性措施圖1。

圖1 支架實物圖

圖2 支架置入過程模式圖(A：直腸吻合完成；B：放置經(jīng)肛支架置入器；C：釋放置入器，支架展開；D：支架完全展開并覆蓋吻合口)

圖3 術(shù)中操作過程(A：經(jīng)肛放置支架置入器；B：使置入器尖端越過吻合口；C：釋放支架并緩緩抽出支架置入器；D：支架完全展開并覆蓋吻合口)

1.4 術(shù)后治療方法 (1)術(shù)后常規(guī)抗感染治療，應(yīng)用二代頭孢+甲硝唑；(2)術(shù)后24 h飲水，48 h進全流食，72 h進半流食；(3)術(shù)后第6天拔除盆腔引流管；(4)術(shù)后第7天床旁取出支架；(5)術(shù)后第7天出院。

1.5 觀察指標(biāo) (1)監(jiān)測兩組術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天血清白細胞、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、降鈣素原。每次取靜脈血5 mL，其中2 mL放入抗凝管中進行白細胞檢測，另外3 mL經(jīng)離心后取上層血清進行CRP與降鈣素原檢測。白細胞正常值為3.5～9.5×109/L；CRP采用免疫比濁法測定，正常值為0～8 mg/L；降鈣素原采用電化學(xué)發(fā)光法測定，正常值為0～0.05 ng/mL。(2)統(tǒng)計兩組醫(yī)保報銷前的住院總費用。(3)術(shù)后隨訪14～39個月，中位隨訪時間23個月，隨訪截至2021年12月1日，術(shù)后6個月內(nèi)每個月通過直腸指診判斷有無吻合口狹窄，此后每3個月進行一次隨訪，檢查內(nèi)容包括胸腹部增強CT、血清腫瘤標(biāo)志物。術(shù)后6個月、12個月、24個月通過纖維結(jié)腸鏡觀察吻合口。(4)吻合口漏的診斷根據(jù)國際直腸癌研究組對于直腸癌術(shù)后吻合口漏的定義[10]。吻合口狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Sartori等[11]、Placer等[12]、Bannura等[13]將吻合口不能通過12 mm的結(jié)腸鏡作為診斷吻合口狹窄的直接證據(jù)，本文通過以下指標(biāo)診斷吻合口狹窄：①吻合口不能通過12 mm結(jié)腸鏡；②直腸指診可觸及狹窄環(huán)；③腸鏡下吻合口處病理活檢、腹部CT及CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)可能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，正態(tài)分布的計量資料采用隨機設(shè)計資料的方差分析或獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病情況、吸煙情況、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤臨床分期、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離及吻合口距肛緣距離等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)后炎癥指標(biāo)變化情況 術(shù)后第5天、第7天，支架組血清白細胞、CRP、降鈣素原低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

2.4 吻合口漏與吻合口狹窄發(fā)生情況 支架組術(shù)后未發(fā)生吻合口漏；對照組發(fā)生2例(3.08%)，其中B級漏1例，給予升級抗生素為藥敏試驗敏感抗生素，延長腸外營養(yǎng)時間，引流管持續(xù)腹腔沖洗等保守治療措施，21 d后瘺口愈合；C級漏1例，術(shù)后第5天經(jīng)引流管引出糞樣液體，伴有明顯的腹膜炎體征、感染性休克癥狀，積極抗休克同時行急診剖腹探查，腹腔沖洗，乙狀結(jié)腸造口術(shù)。124例患者隨訪證實5例發(fā)生吻合口狹窄，發(fā)生于術(shù)后2～9個月。支架組發(fā)生2例(3.39%)，對照組發(fā)生3例(4.62%)，其中1例合并吻合口漏。5例分別經(jīng)反復(fù)指診擴肛后解除狹窄。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.5 兩組患者住院費用的比較 支架組住院總費用平均(66 528.5±3 573.2)元，對照組平均(65 684.0±3 500.9)元，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.328，P=0.187)。

3 討 論

低位直腸癌術(shù)后吻合口漏是結(jié)直腸外科醫(yī)生無法回避的并發(fā)癥，吻合口漏的發(fā)生受多種因素影響。患者自身因素中，男性是直腸癌吻合口漏的獨立危險因素[14-15]。此外，肥胖、糖尿病、低蛋白血癥、吸煙等因素也是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險因素。腫瘤因素方面，腫瘤大小、位置及是否合并梗阻均與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)，腫瘤直徑越大、腫瘤位置越低，術(shù)后更容易發(fā)生吻合口漏[16-17]。從手術(shù)方面而言，腸管血運、吻合口張力、腸道清潔程度及腸腔壓力與吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)。

如何預(yù)防吻合口漏成為低位直腸癌手術(shù)的重點，2020年中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范[18]建議腫瘤距肛門<5 cm的低位直腸癌需常規(guī)行小腸保護性造口，以預(yù)防直腸吻合口漏。保護性造口通過轉(zhuǎn)流而減少糞便、腸液與吻合口的接觸，安全性、有效性已得到大量臨床病例的驗證。但造口持續(xù)期間排便方式的改變，造口相關(guān)并發(fā)癥如造口旁疝、造口梗阻等嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，長期廢用的遠端直腸更容易出現(xiàn)狹窄，二期手術(shù)加重了患者及家屬的精神負擔(dān)、經(jīng)濟負擔(dān)。這些弊端都是不可忽視的。

對于術(shù)后吻合口的保護，另一種傳統(tǒng)的方法是留置肛管，轉(zhuǎn)流腸腔內(nèi)氣體與腸液，維持吻合口處較清潔的環(huán)境，降低腸內(nèi)壓力。Dumble等[19]對33篇文獻的Meta分析表明，導(dǎo)管型的肛管能有效降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率。但也有研究認為，肛管對于吻合口漏的防治并無作用，如重慶大坪醫(yī)院[20]的多中心前瞻性研究中使用28Fr硅膠管作為肛管，結(jié)果表明，肛管組吻合口漏發(fā)生率為6.4%(18/280)，非肛管組為6.8%(19/280)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可見肛管預(yù)防吻合口漏的效果目前還存在爭議。

吻合口狹窄是直腸術(shù)后遠期并發(fā)癥，吻合口處血運障礙、吻合器直徑的不合適[21]都會增加吻合口狹窄的發(fā)生。吻合口漏與吻合口狹窄的發(fā)生也有直接關(guān)系，Guyton等[21]認為，吻合口漏是吻合口狹窄的高危因素，吻合口漏加重吻合口處炎癥反應(yīng)，使成纖維細胞向吻合口遷移聚集，加重瘢痕形成，吻合口處形成縮窄環(huán)導(dǎo)致狹窄，因此預(yù)防吻合口漏可降低遠期吻合口狹窄的發(fā)生。

低位直腸癌患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較高，需要定期經(jīng)肛診擴肛或結(jié)腸鏡下擴肛。機械擴肛效果不佳且出現(xiàn)排便困難等不全梗阻癥狀者可選擇內(nèi)鏡下球囊擴張或置入金屬支架。Janík等[22]的前瞻性研究為3例直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的患者置入可降解腸道支架，2例患者狹窄得到緩解，并成功還納造口，恢復(fù)正常排便功能，1例因腫瘤復(fù)發(fā)未行還納。上海交大附屬仁濟醫(yī)院的相關(guān)研究表明[23]，7例直腸癌術(shù)后吻合口狹窄患者經(jīng)球囊擴張效果不佳，后置入腸道支架，隨訪過程中效果良好，梗阻癥狀明顯緩解。除上述治療方法外，狹窄若導(dǎo)致嚴重腸梗阻，應(yīng)行外科手術(shù)治療。

消化道支架最早用于食管手術(shù)后，用于預(yù)防食管漏及狹窄。上個世紀90年代人們將這種支架擴展到腸道手術(shù)中，腸道支架以往多用于治療結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)的吻合口漏或良惡性狹窄，多由內(nèi)鏡或介入科室開展，因其微創(chuàng)性、支架本身良好的相容性取得了良好效果。近年出現(xiàn)了腸道可膨脹支架與可降解支架，用于預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄，取得了一定效果；國內(nèi)研究表明[24]，結(jié)腸術(shù)后應(yīng)用吻合口支架的大鼠，其吻合口漏發(fā)生率低于單純手工吻合的大鼠(12.5% vs.56.25%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；另一項回顧性臨床研究顯示[25]，放置腸道支架的直腸癌術(shù)后患者吻合口漏發(fā)生率為0(0/48)，未放置支架的患者為16.9%(10/59)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。國外也有相關(guān)研究，如法國D′Urso等[26]的前瞻性單臂試驗為15例直腸前切除術(shù)患者放置了Colovac腸道轉(zhuǎn)流支架，證實支架可為吻合口提供更安全清潔的環(huán)境，一定程度上避免了腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)。本文研究使用的記憶金屬覆膜支架，是一種由鎳鈦合金制成的腸道支架，鎳鈦合金發(fā)生形變后再次受熱(約40℃左右)即可恢復(fù)原有形狀，而人體腸道內(nèi)的溫度恰好接近這一范圍，保證了支架在腸道內(nèi)即使受到擠壓變形也能很快恢復(fù)原有形狀，可更好地貼合腸道，起到支撐吻合口的作用，降低了腸腔內(nèi)壓力，改善了吻合口處血供，膜性部分有效隔絕了腸內(nèi)容物與吻合口的接觸，減少了吻合口的感染幾率，減輕了炎癥反應(yīng)，為其愈合提供了有利的微環(huán)境。血清白細胞、CRP、降鈣素原是常用的反應(yīng)機體感染程度的指標(biāo)，本研究收集了兩組術(shù)后三種炎癥指標(biāo)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)支架組患者術(shù)后第5天、第7天的炎癥指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明支架組炎癥反應(yīng)較輕，證實了支架可使吻合口處保持相對清潔狀態(tài)，減輕局部感染及炎癥反應(yīng)，對于部分臨床無明顯癥狀的A級漏有積極作用，防止了A級漏向更嚴重漏的發(fā)展。本研究中，支架組未發(fā)生吻合口漏，對照組發(fā)生率為3.08%(2/65)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這種結(jié)果的出現(xiàn)可能由于樣本量較少，加之存在部分無明顯癥狀的亞臨床漏，臨床上較難發(fā)現(xiàn)與診斷。支架組吻合口狹窄發(fā)生率為3.39%(2/59)，對照組為4.62%(3/65)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為目前對于吻合口狹窄并無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且診斷過程中可能遺漏部分狹窄較輕、無明顯癥狀的患者。本研究雖然未直接得出吻合口支架能減少吻合口并發(fā)癥的結(jié)果，但術(shù)后炎癥指標(biāo)的統(tǒng)計結(jié)果在一定程度上證明了支架對于吻合口的保護作用，對促進吻合口愈合具有積極作用；且應(yīng)用支架并未增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

目前支架的應(yīng)用尚屬于起步階段，相關(guān)臨床病例仍較少，吻合口支架的適應(yīng)證、術(shù)后取出時間、置入方法等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且置入支架后存在肛門疼痛、支架移位、支架堵塞、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險，加之吻合口漏、吻合口狹窄的發(fā)生因素較復(fù)雜，其最終的可行性有待更多的臨床研究佐證。