盧 紅，潘 慧，黃春葉，錢晨姣，王 安

(宜興市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 宜興 214200)

在危重癥患者的治療中，多管道治療以及侵入性操作的增多，同時(shí)在對(duì)患者的治療中，糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑的應(yīng)用均會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)風(fēng)險(xiǎn)[1]。對(duì)心胸外科危重患者而言，鼻飼管、胃管、頸部引流管、氣管插管、氣管切開、胸腔引流管、動(dòng)脈置管等多管道的留置，大大增加了CRBSI的發(fā)生率[2]。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作的教育與培訓(xùn)，可顯著降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在這項(xiàng)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)理工作者是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的重要人群，所以在對(duì)患者治療中，不僅應(yīng)當(dāng)通過患者發(fā)生CRBSI危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)關(guān)注護(hù)理工作者的教育與培訓(xùn)，對(duì)于臨床安全具有重要意義[4]。本研究通過多管道患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素分析及案例學(xué)習(xí)教學(xué)方法的干預(yù)效果探討，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2020年1月～2020年12月宜興市人民醫(yī)院心胸外科患者200例作為研究對(duì)象，其中男145例，女55例；年齡32～81歲，平均(61.33±2.39)歲；體重指數(shù)(BMI)平均為(24.28±2.12)kg/m2；胃管置入患者123例，鼻飼管置入患者125例，中心靜脈管患者200例，氣管插管患者185例、頸部傷口引流管患者66例，胸腔引流管患者163例，縱隔引流管患者59例，血液透析導(dǎo)管患者3例，有創(chuàng)血壓置管患者47例，保留導(dǎo)尿管等管道患者154例；慢性病情況：高血壓患者152例，糖尿病患者103例，高脂血癥患者169例。宜興市人民醫(yī)院心胸外科于2020年7月開展以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法對(duì)護(hù)理工作者進(jìn)行培訓(xùn)，以2020年1月～2020年6月的100例患者作為對(duì)照組，以7～12月100例患者作為觀察組，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)論證通過。兩組患者的基線資料見表1?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①所有CRBSI患者均符合CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者的導(dǎo)管出口部位出現(xiàn)紅腫熱痛以及膿性分泌物；②所有患者發(fā)現(xiàn)的寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)在撤管后消失；③外周血以及導(dǎo)管血中培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)為同一種細(xì)菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他導(dǎo)致患者感染的疾?。虎谂R時(shí)留置管道患者；③資料不全患者。

表1 兩組基線資料比較[n(%)，n=100]

1.2研究方法：對(duì)照組的護(hù)理人員采用常規(guī)授課模式，由護(hù)理部主任制定培訓(xùn)課程，對(duì)護(hù)理人員展開培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)性分類以及標(biāo)識(shí)、預(yù)防脫落措施、非計(jì)劃拔管、導(dǎo)管安全管理制度、放置導(dǎo)管滑脫管理流程等，在對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)過程中，按照護(hù)理授課計(jì)劃，按時(shí)開展線上授課要求護(hù)理工作者的參與率為100%。

觀察組患者采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(CBL)，根據(jù)不同的置管措施，選擇經(jīng)典多管道患者案例，所選案例置有胃管、鼻飼管、CVC、氣管插管/氣管切開、頸部傷口引流管、胸腔引流管、縱隔引流管、血液透析導(dǎo)管、有創(chuàng)血壓置管、保留導(dǎo)尿管等管道，制定帶教方案，采用CBL教學(xué)法對(duì)入科年資≤5年的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核，增強(qiáng)其對(duì)多管道患者CRBSI預(yù)防及護(hù)理的理論知識(shí)掌握能力和實(shí)踐操作能力，并達(dá)到同質(zhì)化。兩組患者均護(hù)理1 w。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組護(hù)理前以及護(hù)理1 w后的血常規(guī)指標(biāo)比較：分別對(duì)兩組護(hù)理前以及護(hù)理1 w的白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)、血細(xì)胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)、血鈣(Ca2+)、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、甲狀旁腺激素(PTH)水平比較。

1.3.2兩組CRBSI發(fā)生率比較。

1.3.3兩組護(hù)理滿意度比較：采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)所有患者護(hù)理前、后的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分>90分為非常滿意，評(píng)分80～90分為滿意，評(píng)分<80分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4CRBSI發(fā)生的單因素分析：分別對(duì)發(fā)生CRBSI以及未發(fā)生CRBSI的患者的性別、年齡、慢性病情況以及入組時(shí)的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH水平進(jìn)行比較。

1.3.5CRBSI多因素分析：采用Logistic多因素分析，對(duì)患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1兩組護(hù)理前以及護(hù)理后1 w的血常規(guī)指標(biāo)比較：兩組護(hù)理前的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、K+、Na+、Ca2+、Scr、BUN、PTH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過護(hù)理后，兩組患者的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH均顯著改善，且觀察組患者的WBC、Scr、BUN、PTH顯著低于對(duì)照組，RBC、PLT、HCT、Hb顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前、后的血常規(guī)指標(biāo)比較

2.2兩組CRBSI發(fā)生率比較：觀察組患者的CRBSI發(fā)生1例(1.00%)顯著低于對(duì)照組的7例(7.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.691，P=0.030)。

2.3兩組護(hù)理滿意度比較：觀察組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)，n=100]

2.4CRBSI發(fā)生的單因素分析：通過單因素分析，CRBSI組患者的年齡、糖尿病患病率及WBC、Scr、BUN、PTH顯著高于非CRBSI組，RBC、PLT、HCT、Hb顯著低于非CRBSI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 CRBSI發(fā)生的單因素分析

2.5CRBSI多因素分析：通過多因素分析，患者的年齡、糖尿病、WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等指標(biāo)的異常均是造成患者治療期間的CRBSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表5 CRBSI多因素分析

3 討論

臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)多管道患者的治療中，CRBSI是造成患者死亡的重要原因，國內(nèi)的臨床研究[7]發(fā)現(xiàn)，CRBSI的死亡率為23.4%，隨著患者的CRBSI顯著升高，不僅延長了患者的住院時(shí)間，也在一定程度上增加了患者的治療費(fèi)用。除患者自身的原因外，在氣管插管患者的治療中，氣管切開后痰液及切口分泌物中細(xì)菌的移植和無菌防護(hù)不足是導(dǎo)致CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在一定程度上也增加了CRBSI的發(fā)生率，所以通過對(duì)患者的CRBSI發(fā)生的早期危險(xiǎn)因素的識(shí)別，提升護(hù)理工作者的教育與培訓(xùn)水平，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義[8]。美國CDC/HICPAC《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防指南》(2017)明確提出：CRBSI的預(yù)防與控制應(yīng)重視醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。定期進(jìn)行理論、操作考核，使護(hù)士能正確進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與管理，由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，CRBSI的發(fā)生率明顯降低[9]。調(diào)查顯示低年資護(hù)士在VAP、CRBSI及多重耐藥菌的隔離防護(hù)方面的調(diào)查得分顯著低于高年資護(hù)士[10]，低年資護(hù)士是發(fā)生不良事件的主要群體[11]。責(zé)任護(hù)士年資≤5年護(hù)理的患者CRBSI 的發(fā)生率高于高年資護(hù)士。近年來，隨著醫(yī)院規(guī)模的日益壯大和醫(yī)療體制改革的逐步深入，低年資護(hù)士在護(hù)理隊(duì)伍中的比例逐年上升。因此，應(yīng)重視對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)和管理，來降低多管道患者CRBSI的發(fā)生率，提高專業(yè)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩玔12]，而尋找一個(gè)合適且有效的教學(xué)模式，是目前迫切需要解決的問題。

本研究中，通過對(duì)護(hù)理工作者以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，分析認(rèn)為，護(hù)理工作者在以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法進(jìn)行的教育與培訓(xùn)中，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的需要，設(shè)計(jì)相應(yīng)病例分析，將學(xué)生帶入特定情境去分析病例提高學(xué)生分析和解決問題能力[13]。CBL強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的緊密聯(lián)系，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中[14]；可以提高低年資護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率以及綜合能力，有效培養(yǎng)其合理運(yùn)用理論知識(shí)以及問題解決能力，增強(qiáng)其理論知識(shí)掌握能力和實(shí)踐操作能力；可提高臨床帶教教師的軟實(shí)力，在帶教過程中，通過具體的臨床案例，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與思考、解決問題，使學(xué)生優(yōu)化自身知識(shí)體系，并且可通過案例將所有的知識(shí)與技能進(jìn)行融會(huì)貫通，這大大提高了教學(xué)質(zhì)量。通過護(hù)理工作者在學(xué)習(xí)中根據(jù)不同的留置管道進(jìn)行案例分析，分析在操作過程中可能存在的感染流程或感染風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際操作過程中盡量避免存在的問題，對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量以及患者的滿意度具有積極的意義[15]。

另外在對(duì)造成患者CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素的分析中，年齡、糖尿病、WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等指標(biāo)的異常均是造成患者治療期間的CRBSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，隨著年齡的增長，患者的機(jī)體各項(xiàng)功能呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)，免疫系統(tǒng)的下降勢(shì)必會(huì)造成CRBSI發(fā)生率的升高，而相比正常機(jī)體而言，糖尿病患者的血液糖化水平顯著升高，在一定程度上刺激機(jī)體的內(nèi)皮功能紊亂，同時(shí)高血糖環(huán)境也為細(xì)菌的滋生創(chuàng)造了條件。而通過對(duì)患者的血液指標(biāo)的分析中，WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH的異常表達(dá)提示患者炎性反應(yīng)水平的異常，隨著患者炎性指標(biāo)的異常表達(dá)其CRBSI發(fā)生情況顯著升高。

但是本研究存在一定的局限性，僅對(duì)患者發(fā)生CRBSI情況進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，并未對(duì)護(hù)理工作者的護(hù)理技巧等情況展開分析，存在一定的局限性，有待在日后的研究中進(jìn)行。

綜上所述，案例學(xué)習(xí)教學(xué)方法的干預(yù)可顯著降低多管道患者發(fā)生CRBSI風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在對(duì)患者的治療中針對(duì)年齡較大、血糖較高及WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等異常的患者，建議加強(qiáng)干預(yù)措施。