李 洋，楊中華，王 健，顏 鵬，王 剛，夏 萍

(天津市西青醫(yī)院脊柱外科，天津 300380)

退變性腰椎管狹窄癥(DLSS)是在多種因素共同作用下導(dǎo)致的功能障礙性病癥，多于中老年群體內(nèi)發(fā)病，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變與老齡化的加劇，使得該病的發(fā)生率逐年上升[1-2]。針對DLSS，臨床多采用全椎板切除減壓椎間融合術(shù)治療，具有術(shù)野顯現(xiàn)充分、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)可靠等優(yōu)點(diǎn)，可有效提升患者脊柱序列的穩(wěn)定性[3]。然而全椎板切除減壓椎間融合術(shù)對患者的脊柱結(jié)構(gòu)破壞較為嚴(yán)重，少數(shù)患者會在術(shù)后因鄰椎病、繼發(fā)性椎管狹窄等腰椎手術(shù)失敗綜合征引發(fā)腰腿痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]。因此，探尋更為安全有效的手術(shù)方式成為臨床研究的重點(diǎn)。相關(guān)研究表明，有限椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)有效減少對椎體結(jié)構(gòu)的破壞，保障手術(shù)的安全性[5]。然而臨床仍有少數(shù)醫(yī)師對于有限椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)在DLSS患者治療中的安全性與根治性尚存爭議?；诖耍狙芯糠治鲇邢拮蛋迩谐郎p壓內(nèi)固定術(shù)在DLSS患者中的效果，旨在為臨床手術(shù)方式的選用提供有力參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2020年3月～2021年3月本院收治的94例DLSS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診；伴有不同程度的腰腿痛癥狀；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存有精神疾病患者；肝、腎功能不全者；依從性較差者；存有手術(shù)相關(guān)禁忌證者；病歷資料丟失者；有腰部手術(shù)史者。按手術(shù)方式的不同將其分為兩組，各47例。其中對照組男25例，女22例，年齡53～78歲，平均(62.59±2.48)；病程2～8年，平均(5.23±0.47)年。觀察組男26例，女21例，年齡54～79歲，平均(62.63±2.51)；病程3～9年，平均(5.26±0.49)年。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：所有患者均術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，入室后構(gòu)建靜脈通路，全身麻醉，按術(shù)前腰椎CT確定病變節(jié)段，按腰椎正側(cè)位片明晰病變節(jié)段與兩側(cè)髕骨最高點(diǎn)間連線關(guān)系，了解其對應(yīng)體表處，以其為中點(diǎn)做切口切開到棘突，并在骨膜下剝離到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，以此將椎體充分顯現(xiàn)，核實(shí)病變節(jié)段定位，以C型臂透視確定定位。對照組行全椎板切除減壓椎間融合術(shù)：協(xié)助患者取仰臥位，選取后正中縱向切口入路，切除黃韌帶與部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的同時直接咬除棘上與棘間韌帶等結(jié)構(gòu)，之后妥善減壓后，安裝縱向連接棒將椎弓根釘固定牢固，置管引流，沖洗無活動性出血后縫合切口，術(shù)畢。觀察組行有限椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)：全身麻醉，俯臥位，同樣取后正中切口入路，顯現(xiàn)椎體后對棘上于棘間韌帶進(jìn)行妥善保護(hù)，并選用狹窄階段對應(yīng)的椎板，以咬骨鉗咬除椎板到關(guān)節(jié)突部位，行雙側(cè)椎板開窗操作，切除肥厚韌帶后，咬除已增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，行側(cè)隱窩潛行減壓，咬除狹窄明顯棘突的腹側(cè)部位，并按術(shù)中具體情況咬除部分黃韌帶與棘突基底部分骨質(zhì)，置管引流，沖洗無活動性出血后縫合切口，術(shù)畢。兩組均觀察到術(shù)后3個月。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)、下地活動時間。②日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)[5]評分：于術(shù)前、術(shù)后3個月，以JOA評分進(jìn)行評估，量表共計(jì)29分，分?jǐn)?shù)越高，則患者功能障礙越輕微。③腰腿疼痛情況：以視覺模擬疼痛評估量表(VAS)[6]對患者術(shù)前、術(shù)后3個月腰腿疼痛情況進(jìn)行評估，量表共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越重。④并發(fā)癥：記錄脊髓損傷、腦脊液漏發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料給予χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較：觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、下地活動時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組JOA評分與腰腿疼痛情況比較：術(shù)前，兩組JOA、VAS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，觀察組JOA評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組 JOA評分與腰腿疼痛情況比較分,n=47)

2.3兩組并發(fā)癥比較：對照組2例脊髓損傷，2例腦脊液漏，并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%(4/47)；觀察組1例脊髓損傷，1例腦脊液漏，并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%(2/47)。兩組并發(fā)癥相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.178，P=0.673)。

3 討論

DLSS是造成中老年腰腿痛的常見原因，亦是引發(fā)中老年人群行走能力降低的原因之一[7-9]。對于輕型DLSS患者，采取保守治療即可緩解，而重者則需行手術(shù)治療[10-11]。傳統(tǒng)治療DLSS的手術(shù)方式為全椎板切除，雖具一定效果，但術(shù)中需將椎板與小關(guān)節(jié)全部切除，破壞后柱結(jié)構(gòu)，從而引發(fā)腰椎不穩(wěn)，加之術(shù)后缺乏椎板的保護(hù)，極易出現(xiàn)神經(jīng)根粘連，加劇骨質(zhì)增生，從而再次發(fā)生狹窄[12]。因此，在椎管減壓基礎(chǔ)上保障腰椎的支持與運(yùn)動功能成為DLSS手術(shù)治療的基本原則。

全椎板切除減壓椎間融合術(shù)是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用于DLSS治療較為廣泛的術(shù)式，具有安全、快速等優(yōu)點(diǎn)，能夠在確保椎管徹底減壓基礎(chǔ)上，維持腰椎正常的支持與運(yùn)動功能，從而有效提高患者生活質(zhì)量[13]。但此術(shù)式仍有切除范圍大、創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，選擇更為合理的手術(shù)對于改善DLSS患者預(yù)后意義重大。本研究結(jié)果提示有限椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)、下床活動時間，有效改善DLSS患者腰椎功能，減輕腰腿疼痛。分析原因在于有限椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)術(shù)中保存棘突等組織，在行手術(shù)期間，可將關(guān)節(jié)突的切除降至最低，并對中央椎管與神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)大，從而有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間。因該術(shù)式保存棘突等組織，故具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，術(shù)后能夠及早進(jìn)行下床活動，有利于術(shù)后恢復(fù)[14-15]。術(shù)中保留棘突-韌帶復(fù)合體，可使椎旁肌更為有效的附著，避免椎旁肌肉的萎縮，確保脊柱肌肉完整性得以維持，進(jìn)而提高JOA評分，改善功能障礙。此外，棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)可起到腰椎后方張力帶的作用，將其保留后可促使腰椎維持一定的生理前凸，延緩相鄰的椎間盤病變與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚的速度，顯著維持脊柱運(yùn)動單元完整度，減輕腰腿痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥較對照組略少，但無明顯差異，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。因此，臨床還需進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量的納入，以此深入了解有限椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)在DLSS患者中的治療效果，從而為臨床的治療方式選用提供更為確切的指導(dǎo)。

綜上所述，有限椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)和下床活動時間更短等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善DLSS患者的功能障礙，減輕腰腿疼痛程度，且并發(fā)癥較少。