王雅澤，吳 松，張珊珊

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518110)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，該病往往會(huì)導(dǎo)致面神經(jīng)核至大腦神經(jīng)中樞的通道損傷，進(jìn)而產(chǎn)生面部肌肉癱瘓，即中樞性面癱[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為顏面不對(duì)稱、流涎、吞咽困難等，甚至可能產(chǎn)生誤吸、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，如不能及時(shí)有效治療，約30%的患者會(huì)遺留永久性面癱后遺癥，對(duì)腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生影響[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于中樞性面癱的治療主要以康復(fù)治療和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療為主，但部分患者治療效果并不理想[4]。針灸是面癱常用的治療手段，在腦卒中后中樞性面癱的治療中也廣泛應(yīng)用[5]。中藥熏蒸是中醫(yī)特色外治方法之一，這種療法將中藥湯劑以氣體熏蒸的形式作用于患處，使藥力和熱力同時(shí)發(fā)揮治療作用[6]。但關(guān)于中藥熏蒸在中樞性面癱治療中的作用的研究國內(nèi)開展不多，且尚未見針灸聯(lián)合中藥熏蒸治療中樞性面癱的相關(guān)報(bào)道。本研究自2018年起應(yīng)用調(diào)督和胃針法聯(lián)合中藥熏蒸治療腦卒中后中樞性面癱，以期提高中樞性面癱的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象98例，為深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2018年1月～2021年3月期間收治的腦卒中后中樞性面癱患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將98例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組男30例，女19例，年齡36～74歲，平均(58.4±10.5)歲；腦梗死33例，腦出血16例；病程16～43 d，平均(23.7±4.8)d。對(duì)照組男32例，女17例，年齡34～74歲，平均(57.6±10.2)歲；腦梗死31例，腦出血18例；病程15～44 d，平均(24.4±5.0)d。兩組年齡、性別、腦血管病類型、病程等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次臨床研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理要求，所有患者均知情同意，并簽署協(xié)議書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7]中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《現(xiàn)代面神經(jīng)外科的基礎(chǔ)與臨床》中樞性面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③腦血管病與面癱存在直接關(guān)系；④中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；⑤年齡25～75歲；⑥初次發(fā)病，病程<8 w；⑦自愿參加本研究并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)、腫瘤等其他原因所致面癱；②神志不清或精神障礙；③既往有癲癇病史；④有脊髓、顱腦創(chuàng)傷史或手術(shù)史；⑤入組前即有自身免疫性疾??；⑥心肝腎功能障礙；⑦處于妊娠期或哺乳期；⑧針灸部位存在皮膚感染或潰瘍。

1.2方法：兩組患者均給予腦血管常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練，藥物治療包括控制血糖、血壓、血脂藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、抗血小板聚集藥物等，康復(fù)訓(xùn)練包括面部肌肉功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練等。對(duì)照組予以調(diào)督和胃針法，穴位選擇大椎、神庭、百會(huì)、中脘及雙側(cè)足三里、解溪、天樞，患側(cè)四白、地倉、顴髎、迎香、承泣和健側(cè)合谷。針具選擇華佗牌一次性針灸針，頭面部穴位應(yīng)用0.3 mm×25 mm毫針，體部和四肢穴位應(yīng)用0.3 mm×40 mm毫針。常規(guī)無菌棉球消毒皮膚，首先對(duì)大椎穴以快針斜刺，小幅捻轉(zhuǎn)，得氣后拔針，不留針；之后患者仰臥，平刺神庭、百會(huì)穴，小幅捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針；天樞、中脘直刺，小幅提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針；提捏進(jìn)針法針刺患側(cè)四白、地倉、顴髎、迎香、承泣穴，小幅提插捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針；對(duì)足三里、合谷等四肢穴位采用直刺法，小幅捻轉(zhuǎn)提插，得氣后留針。上述諸穴得氣后均留針30 min。針刺治療1次/d，6次/w，周日休1 d，療程為4 w。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以中藥熏蒸，所用藥物均購自本院中藥房，共包括當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、羌活、伸筋草、白芍、地龍、桂枝8味中藥各6 g，清水浸泡30 min，之后煎煮30 min，取藥液2 000 ml置于熏蒸器內(nèi)；患者首先清洗患側(cè)面部，用熏蒸器噴頭將藥液以噴霧形式均勻噴灑于患處，注意噴頭距離面部皮膚30 cm左右，藥液溫度控制在40 ℃左右。避免燙傷，同時(shí)囑患者閉眼，并用多層紗布覆蓋，防止藥霧熏蒸對(duì)眼睛產(chǎn)生損傷；中藥熏蒸1次/d，療程為4 w。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1House-Brackmann量表(H-B)[8]：治療前、治療后應(yīng)用H-B評(píng)價(jià)兩組面部肌肉功能狀態(tài)，根據(jù)面部肌群運(yùn)動(dòng)時(shí)的對(duì)稱程度、面肌痙攣情況及是否存在關(guān)聯(lián)性運(yùn)動(dòng)進(jìn)行面部肌肉功能評(píng)價(jià)，比較兩組治療前、治療后功能值。

1.3.2面部殘疾指數(shù)(FDI)評(píng)分[9]：FDI評(píng)分共包括軀體功能(FDIP)和社會(huì)功能(FDIS)，評(píng)估內(nèi)容包括吃東西時(shí)將食物固定于一側(cè)頰內(nèi)的困難程度、用杯子喝飲料困難程度、特殊發(fā)音的困難程度等五個(gè)方面內(nèi)容，評(píng)分范圍0～25分，評(píng)分越高表示面癱程度越輕；FDIS包括感覺平靜的時(shí)長、將自己與周圍人隔絕的時(shí)長等五個(gè)方面，評(píng)分范圍5～30分，評(píng)分越高表示面癱程度越重。

1.3.3面神經(jīng)功能分級(jí)(MHBN)[9]：Ⅰ級(jí)：面部功能正常；Ⅱ級(jí)：輕度面肌乏力，可伴有口眼不對(duì)稱；Ⅲ級(jí)：明顯是兩側(cè)口眼不對(duì)稱，但靜止時(shí)對(duì)稱，肌張力、面部形態(tài)正常；Ⅳ級(jí)：肌無力和明顯面部變形，靜止時(shí)面部兩側(cè)和肌張力對(duì)稱，不能用力閉眼；Ⅴ級(jí)：口角輕微運(yùn)動(dòng)，靜止時(shí)面部兩側(cè)不對(duì)稱，用最大力也不能完全閉眼；Ⅵ級(jí)：為完全麻痹。

1.3.4面部測量指標(biāo)：治療前、治療后對(duì)兩組進(jìn)行面部測量，包括靜態(tài)時(shí)兩側(cè)口角至門齒中縫的距離差(D1)、靜態(tài)時(shí)兩側(cè)眼外眥至嘴角距離差(D2)，并測量微笑時(shí)D1和噘嘴時(shí)D2。

1.3.5實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前、治療后檢測兩組血清內(nèi)皮素(ET)、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM水平。血液標(biāo)本于治療前及治療結(jié)束后3 d內(nèi)清晨空腹采集，將抽取的血液標(biāo)本以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清置于-70 ℃冰箱內(nèi)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清ET水平，化學(xué)發(fā)光法測定血清IgA、IgG、IgM水平。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前、治療后H-B功能值和FDI評(píng)分比較：治療前兩組H-B功能值及FDIP、FDIS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組H-B功能值、FDIP評(píng)分比治療前升高，F(xiàn)DIS評(píng)分比治療前降低，且觀察組H-B功能值、FDIP評(píng)分高于對(duì)照組，F(xiàn)DIS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前、治療后H-B功能值、FDIP及FDIS評(píng)分比較

2.2兩組治療前、治療后MHBN分級(jí)比較：治療前兩組MHBN分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組MHBN分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療后MHBN分級(jí)比較(n，n=49)

2.3兩組治療前、治療后面部測量指標(biāo)比較：治療前兩組靜態(tài)D1、D2、微笑D1、噘嘴D2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組上述測量值均比治療前顯著改善，且觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前、治療后靜態(tài)D1、D2、微笑D1、噘嘴D2比較

2.4兩組治療前、治療后血清ET、IgA、IgG、IgM水平比較：治療前兩組血清ET、IgA、IgG、IgM水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組上述指標(biāo)均比治療前顯著降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前、治療后血清ET、IgA、IgG、IgM水平比較

3 討論

中樞性面癱是腦卒中病常見后遺癥，不僅對(duì)患者的面部美觀產(chǎn)生影響，還可對(duì)語言功能、吞咽功能及進(jìn)食產(chǎn)生負(fù)面影響，不利于腦卒中病的康復(fù)[10]。本病屬中醫(yī)學(xué)“歪嘴風(fēng)”范疇，患者多正氣不足，衛(wèi)外不固，加之風(fēng)寒濕邪外侵，使氣血脈絡(luò)受阻，經(jīng)氣不暢，氣血不和，瘀滯經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)不足，致肌肉縱緩不收而發(fā)面癱；氣主運(yùn)化，氣虛不能推血運(yùn)行，血液無力上行，使顏面部筋脈失于濡養(yǎng)，進(jìn)而面肌麻木、動(dòng)作失調(diào)，發(fā)為面癱[11]。故中樞性面癱中醫(yī)治療應(yīng)以益氣活血為主，針刺在面癱的治療方面具有悠久的歷史，目前也是面癱常用的外治手段之一。調(diào)督和胃針法重視調(diào)整督脈，脾胃同治，調(diào)節(jié)氣血陰陽，選擇大椎、百會(huì)、神庭等督脈穴位以通調(diào)全身陽氣，配以任脈穴位中脘，以調(diào)全身之陰，以達(dá)到陰平和陽秘的效果。天樞為足陽明胃經(jīng)穴位，具有理氣、活血散瘀功效，足三里為足陽明胃經(jīng)主要穴位，可生發(fā)胃氣，燥化脾濕；合谷屬手陽明大腸經(jīng)，可推動(dòng)天部層次的氣血運(yùn)動(dòng)。上述穴位配伍可健脾和胃、益氣活血，推動(dòng)氣血運(yùn)行。同時(shí)在治療時(shí)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)針、出針順序符合機(jī)體氣機(jī)升降規(guī)律，首先針刺大椎、百會(huì)和神庭可激發(fā)全身之陽氣，接著針刺中脘和天樞以激發(fā)中焦氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)，從而補(bǔ)氣血，調(diào)陰陽，扶正固本。接著針刺面部穴位以祛除面部疾患，以治其標(biāo)。最后針刺四肢陽明經(jīng)穴可補(bǔ)益脾胃，是氣血生化有源，以治其本。故調(diào)督和胃針法可扶正祛邪，益氣和血，對(duì)中樞性面癱標(biāo)本兼治。

中藥熏蒸是祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治手法之一，這種療法將中藥湯劑轉(zhuǎn)化為氣霧劑，并以合適的溫度熏蒸患處或腧穴，借助藥力、熱力的共同作用治療疾病[12]。本研究所應(yīng)用熏蒸中藥組方包括當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)等8味中藥，其中川芎、當(dāng)歸具有行氣活血止痛功效，防風(fēng)、羌活、桂枝和祛風(fēng)散寒，地龍可活血通絡(luò)，白芍和緩急止痛，伸筋草活血舒經(jīng)，全方配伍可行氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明白芍有抗炎、鎮(zhèn)痛，提高機(jī)體免疫力的作用[13]；川芎、當(dāng)歸可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速局部炎癥吸收；伸筋草、防風(fēng)、羌活具有較好的解熱、抗炎和鎮(zhèn)痛的藥理作用。中藥熏蒸將溫?zé)岬闹兴帤忪F作用于患病部位，使局部皮膚的微小血管有效擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，使藥物有效成分由表及里，直接作用于患處，有利于充分發(fā)揮藥效。本研究結(jié)果表明調(diào)督和胃針法聯(lián)合中藥熏蒸可有效改善H-B功能值、FDI評(píng)分、MHBN分級(jí)，對(duì)于中樞性面癱的治療效果優(yōu)于單純應(yīng)用調(diào)督和胃針法針刺。

中樞性面癱發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究表明，腦卒中患者多存在免疫功能異常，表現(xiàn)為免疫球蛋白含量異常升高，而血液中免疫球蛋白與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元具有較高的親和力[14-15]，血液中IgA、IgG、IgM異常升高會(huì)引發(fā)或加重面神經(jīng)炎性反應(yīng)，進(jìn)而加重面癱的病情。ET是一種能夠較強(qiáng)縮血管作用的血管活性物質(zhì)，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，腦卒中發(fā)生后腦組織缺血、缺氧會(huì)促進(jìn)ET的大量釋放，通過收縮小動(dòng)脈和小靜脈改善血液供應(yīng)，ET所導(dǎo)致的微循環(huán)障礙與面癱的發(fā)生和發(fā)展存在密切關(guān)系[16-17]。本研究結(jié)果表明調(diào)督和胃針法聯(lián)合中藥熏蒸可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少ET的合成和釋放，從而有效緩解面神經(jīng)炎性反應(yīng)，有利于面癱的康復(fù)，這也可能是該方案提高中樞性面癱療效的重要機(jī)制。本研究進(jìn)一步表明調(diào)督和胃針法聯(lián)合中藥熏蒸有利于改善患者的面部癥狀，使中樞性面癱患者靜態(tài)、微笑及噘嘴等面部動(dòng)作更加協(xié)調(diào)。

綜上所述，調(diào)督和胃針法聯(lián)合中藥熏蒸治療中樞性面癱效果顯著，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、減少ET的合成和釋放有關(guān)。