何慶華

(南平市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 南平 354200)

腦室鑄型是高血壓性腦出血危重類型之一，具有病情進展迅速、致死致殘率高等特點[1]。目前對于腦室出血鑄型患者臨床以往采用腦室外引流術(shù)治療，血腫清除效果尚可，但術(shù)后需長時間置管，增加顱內(nèi)感染及腦積水發(fā)生風險，不利于遠期預后改善[2-3]。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，鎖孔技術(shù)逐漸被應(yīng)用于腦室內(nèi)血腫清除，醫(yī)源性創(chuàng)傷程度更輕，血腫清除更為徹底，但手術(shù)操作相對復雜，對于術(shù)者要求較高[4]。本研究探討腦室外血腫引流術(shù)和經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)對腦室出血鑄型療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析南平市第二醫(yī)院2015年1月～2021年1月收治腦室出血鑄型患者共142例臨床資料，其中82例采用腦室外血腫引流術(shù)治療(對照組)，60例采用經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)治療(試驗組)；對照組中男50例，女32例，平均(52.78±4.90)歲，平均術(shù)前格拉斯哥預后評分(GCS評分)(8.32±1.08)分，平均術(shù)前出血量(37.07±5.69)ml；試驗組中男35例，女25例，平均(53.10±5.03)歲，平均術(shù)前GCS評分(8.19±1.17)分，平均術(shù)前出血量(36.81±5.90)ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意，且患者或家屬簽署知情同意書。

納入標準:①符合腦室出血鑄型診斷標準[5]；②經(jīng)影像學檢查確認血腫破入腦室繼發(fā)第三腦室梗死；③基線GCS評分3～9分；④臨床資料完整。排除標準：①腦出血或腦梗死病史；②顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形；③合并腦疝；④凝血功能或免疫系統(tǒng)異常；⑤重要臟器功能障礙。

1.2手術(shù)方法：試驗組采用經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)治療，全身麻醉后放置平臥位，上半身抬高15℃且頭稍偏右，固定頭部保證左冠狀縫處于術(shù)野最高位置；作額部長8 cm左右弧形切口，自頭皮至顱骨上全層切開，顱骨外膜下剝離頭皮瓣并翻向顱底，游離骨瓣建立3 cm×3 cm骨窗；于骨窗四周每隔1.5 cm懸吊硬膜，在硬膜上作“X”形切口并拉開；縱形切開額葉皮層3 cm，深達4 cm后進入側(cè)腦室并吸除腦室內(nèi)血塊，清除基底節(jié)血腫并電凝出血點，清除腦室內(nèi)血塊，放置引流管；間斷縫合硬膜切口后去骨瓣。對照組采用腦室外血腫引流術(shù)治療，選擇雙側(cè)發(fā)際上3 cm和中線旁3 cm作為穿刺點。

1.3觀察指標：記錄術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、住院時間、置管時間及出院時格拉斯哥預后評分(GOS)評分；采用飛利浦Briliance型螺旋CT檢測后選擇多田法計算血腫量，術(shù)后12 h復查評估殘余血量[6]；病情嚴重程度評價采用GOS量表[6]；記錄術(shù)后不良事件發(fā)生情況，包括死亡、腦積水、再出血、腦梗死及癲癇。

2 結(jié)果

2.1兩組療效指標比較：試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、住院時間及置管時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組出院時GOS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效指標比較

2.2兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較：試驗組術(shù)后死亡率和腦積水發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后再出血、腦梗死及癲癇發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腦室內(nèi)出血是神經(jīng)外科常見急危癥之一，而腦室出血破入腦室后導致腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫鑄型預后更差[7]；該類患者因血腫機械壓迫及合并急性梗阻性腦積水，導致腦脊液循環(huán)障礙，顱內(nèi)壓可在短時間內(nèi)急劇升高，病情進展迅速，死亡率較高[8]。已有研究[9]顯示，腦室內(nèi)大量出血后血液凝塊于腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔中大量沉積，其中急性期血凝塊在壓迫神經(jīng)中樞組織同時還能夠通過降解產(chǎn)物影響蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重意識障礙，甚至誘發(fā)腦疝形成。而后期血凝塊分解后還能夠繼續(xù)參與到血腫周圍腦組織應(yīng)激反應(yīng)，進一步損傷腦室壁結(jié)構(gòu)，而這可能是術(shù)后腦積水發(fā)生重要原因[10]。目前認為腦室出血鑄型治療關(guān)鍵在于早期徹底清除血腫和改善腦脊液循環(huán)。

以往對于腦室出血鑄型多采用急診盲穿下行雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，同時術(shù)后給予腦室內(nèi)尿激酶注射，待血凝塊自行溶解后經(jīng)引流管排出[11]；這一術(shù)式對于部分患者療效良好，但存在治療時間過長，置管定位和引流效果不確切及術(shù)后不良事件發(fā)生風險高等問題，遠期預后欠佳，難以滿足臨床需要[12]。而經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)與腦室外引流術(shù)療效相比，手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯降低，骨瓣直徑僅為2～3 cm，術(shù)后對于顱內(nèi)壓基本無影響[13]；通過額部皮層非功能區(qū)腦室血腫清除不易損傷神經(jīng)功能；而直視下清除血腫還有助于在最短時間內(nèi)減輕顱內(nèi)壓增高對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[14]；此外術(shù)中對于出血點及時有效控制還能夠達到徹底止血的目的[15]，本次研究試驗組術(shù)后僅出現(xiàn)再出血4例。有報道[16]顯示，快速有效清除腦室血腫可減輕血腫對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良刺激，避免嚴重腦血管痙攣發(fā)生。本次研究結(jié)果中進一步證實以上觀點。本研究認為經(jīng)額鎖孔手術(shù)在清除腦室內(nèi)血腫過程中需要更長手術(shù)路徑，對于操作技巧要求更高；而最新神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)盡管清除腦室內(nèi)血腫效果更佳，但基層醫(yī)院普及度不高，故經(jīng)額鎖孔手術(shù)治療腦室出血鑄型仍具有重要臨床價值。

本次研究存在一定不足：①屬于單中心回顧性報道，納入樣本量較少，無法完全排除混雜因素影響；②術(shù)前出血量和術(shù)后殘余血量計算準確性相對較差，仍有待更為準確的方法進一步確證。

綜上所述，相較于腦室外血腫引流術(shù)，經(jīng)額鎖孔血腫清除術(shù)治療腦室出血鑄型可有效提高血腫清除效果，改善神經(jīng)功能損傷，加快術(shù)后康復進程，并有助于降低術(shù)后死亡和腦積水發(fā)生風險。