熊勝暉，李周斌，劉 舟

(豐城市人民醫(yī)院口腔科，江西 豐城 331100)

阻生牙是口腔頜面外科的常見病，主要受到鄰牙軟組織阻力和智齒生長(zhǎng)時(shí)骨阻力的影響。而只能部分萌出或完全不能萌出且以后不能萌出的牙。阻生牙易引起鄰牙齲壞、冠周炎和頜面間隙感染等并發(fā)癥，對(duì)人們的健康造成嚴(yán)重的影響。治療阻生牙主要是通過(guò)手術(shù)拔除。若不及時(shí)清除，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的炎性反應(yīng)。拔牙是一種常見的牙科疾病處理方法。常見的手術(shù)方法是鑿骨劈冠。但是，該技術(shù)在實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的振動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響下頜的穩(wěn)定性，對(duì)手術(shù)造成不同程度的創(chuàng)傷，引起患者的心理恐懼。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，口腔外科開始采用超聲骨刀，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且減少了其他牙槽骨的損傷。超聲骨刀是一種較創(chuàng)新的技術(shù)治療方法，具有傳統(tǒng)電療和電動(dòng)矯形手術(shù)器械的優(yōu)點(diǎn)，超聲骨刀是一種基于高強(qiáng)度聚焦超聲原理的骨外科醫(yī)療器械。它采用高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)，通過(guò)傳感器將電能轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的機(jī)械能。在高頻超聲振動(dòng)后，組織細(xì)胞釋放的水分蒸發(fā)，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，導(dǎo)致需要切割的骨組織完全斷裂。應(yīng)用超聲骨刀時(shí)，不僅損傷血管和神經(jīng)組織，而且對(duì)手術(shù)創(chuàng)面有一定的止血作用，有效地減少了微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷，提高了手術(shù)的安全性、精確性和可靠性[1]。本研究比較全程拔牙的時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、張口受限的時(shí)間、有效率，分析了超聲骨刀技術(shù)應(yīng)用于阻生牙拔除的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2019年6月～2020年6月阻生牙拔除患者共80例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。其中，對(duì)照組男23例，女17例，年齡23～56歲，平均(40.15±2.24)歲。觀察組男24例，女16例，年齡24～58歲，平均(40.24±2.34)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意

1.2方法：對(duì)照組的阻生牙患者給予鑿骨劈冠，將阻生牙患者的黏膜切開，接著運(yùn)用牙齦分離器將阻生牙患者的黏骨瓣膜翻開，單面的進(jìn)行合適鑿骨的選擇，使得骨阻力可以充分的被解除，在需要的情況下，有些阻生牙患者實(shí)施劈冠分根，增加其間隙，促使牙冠部和牙根部的相應(yīng)阻力可以解除，使用牙挺使得牙根松動(dòng)，然后將其拔出，最后進(jìn)行牙槽窩的搔刮，并使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，沖洗后進(jìn)行對(duì)位以及縫合組織瓣。觀察組采用超聲骨刀技術(shù)。將阻生牙患者的黏膜切開，在使用牙齦分離器將黏骨瓣膜翻開之后，再采用超聲骨刀進(jìn)行相應(yīng)的增隙、去骨、分根以及截冠等，使其可以與骨骼解除骨壁、牙根部位的阻力以及牙冠阻力進(jìn)行充分的接觸，利用牙挺將牙齒松動(dòng)后進(jìn)行拔出，其他操作同上。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組全程拔牙的時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、張口受限的時(shí)間、有效率。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：拔牙過(guò)程順利；有效：拔牙過(guò)程有一定阻力和難度，出現(xiàn)出血情況；無(wú)效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[2]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組全程拔牙時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、張口受限的時(shí)間比較：觀察組全程拔牙的時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、張口受限的時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組全程拔牙的時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、張口受限的時(shí)間比較

2.2兩組臨床治療有效率比較：觀察組有效率[95.00%(38/40)，顯效20例，有效18例，無(wú)效2例]高于對(duì)照組[75.00%(30/40)，顯效12例，有效18例，無(wú)效10例]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.267，P=0.013)。

3 討論

因?yàn)榉N種原因，牙齒在頜骨中的位置會(huì)發(fā)生偏移，那些不能處于正常咬合位的牙齒叫阻生牙。這些牙在萌發(fā)時(shí)會(huì)被堵塞，因此無(wú)法完全萌出或部分萌出。最常見的阻生牙是下頜第三磨牙，其次是上頜第三磨牙。成年人的阻生牙在臨床上是較為常見的，陌生的牙齒與牙裂間會(huì)形成一個(gè)窄而深的盲袋，食物殘?jiān)凹?xì)菌易積留而造成口腔異味。一般而言，阻生牙可引起細(xì)菌感染，因此經(jīng)常導(dǎo)致牙冠附近的牙齦發(fā)炎或疼痛，甚至引起進(jìn)食和飲水困難，另外，還會(huì)導(dǎo)致臉部水腫。通常，這種情況也會(huì)導(dǎo)致周圍的其他牙齒發(fā)生齲齒，從而導(dǎo)致松動(dòng)或者牙槽骨的吸收。如果病情較重，則會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、下頜腺淋巴結(jié)腫大等癥狀。在對(duì)上述病癥進(jìn)行細(xì)致的檢測(cè)時(shí)，一般采用兩種方式：①在進(jìn)行口腔檢查時(shí)，醫(yī)師經(jīng)常會(huì)注意到患者的下顎、臉部是否有腫大、臉部是否勻稱或是有腫塊。這是從外在情況來(lái)看，還可以根據(jù)顏色、排列、牙齒數(shù)目、牙齒整體形狀以及齲齒情況來(lái)進(jìn)行鑒別。②用叩診法進(jìn)行診斷和處理，使用專用的醫(yī)用器械，對(duì)牙齒進(jìn)行叩擊，根據(jù)叩擊的輕重，可分為縱向和橫向兩種。撞擊的力度要從輕到重。③檢查點(diǎn)。口腔檢查：口腔黏膜是否有紅腫、頜下、頸部淋巴結(jié)是否腫脹、嘴唇是否麻木、是否感覺異常、是否有顳下頜關(guān)節(jié)疾病等?？谇粡埧诙惹闆r、咬合關(guān)系是否良好，特別是阻生牙的咬合情況、相鄰牙的齲損程度、齲損程度、松動(dòng)程度等。④X線檢查可發(fā)現(xiàn)阻生牙的位置、骨質(zhì)包埋的厚度、密度與上頜竇、下牙槽神經(jīng)管鼻底解剖位置的關(guān)系。觀察相鄰牙的根管吸收情況及根管處理。鑒別診斷：與早期的牙合囊腫和角化囊腫鑒別。X線片顯示，冠部有明顯的透射性囊性陰影，且有逐漸增大的趨勢(shì)。當(dāng)牙冠附近的轉(zhuǎn)移間隙超過(guò)3 mm時(shí)，可能是囊腫。

對(duì)于發(fā)炎的情況，先進(jìn)行保守治療：①1%的二氧化氫沖洗，1%碘甘油涂膜以及抗生素。②對(duì)全身疾病的治療，如控制血壓、血糖等。③當(dāng)發(fā)生牙列擁擠時(shí)，或發(fā)生了嚴(yán)重的鄰面齲時(shí)，必須進(jìn)行矯正。

由于阻生牙的位置不正確，會(huì)被周圍的牙齒骨組織阻擋，從而引起原來(lái)的牙齦腫脹。如果出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，拔掉阻生牙就會(huì)變得更難。所以，要拔掉牙齒，就得做一些復(fù)雜的手術(shù)。如果有骨組織阻擋，必須先把外阻力去除，再把牙冠切除。這個(gè)手術(shù)比較復(fù)雜，需要做得很細(xì)致，因?yàn)檫@個(gè)過(guò)程耗時(shí)太久，甚至?xí)?dǎo)致術(shù)后出血、牙根斷裂、鄰牙損傷、下唇麻木、術(shù)后干槽癥等。因此術(shù)中要精確，術(shù)后護(hù)理更重要。拔牙過(guò)程要注意：①嚴(yán)格按照消毒的原則進(jìn)行。②在手術(shù)中，創(chuàng)面的黏骨膜瓣應(yīng)充分提供血供，而在手術(shù)后的下半段則需要骨組織的支持。下頜第三磨牙的遠(yuǎn)中切口勿偏舌側(cè)，否則會(huì)對(duì)舌神經(jīng)造成傷害。頰側(cè)的切口不可觸及溝槽底部，以免造成出血。③去除骨質(zhì)不能太多，以消除阻力為度。采用高速渦輪機(jī)研磨法將骨段磨碎，然后用骨鑿法去除，從而防止齒槽嵴的斷裂。④在拔掉牙齒后，對(duì)牙槽窩進(jìn)行清洗和清洗。⑤應(yīng)該修補(bǔ)擴(kuò)大的齒槽窩。⑥對(duì)尖銳的骨頭進(jìn)行修整。⑦充分地止血，復(fù)位，不要縫得太緊。如果需要，可以在局部應(yīng)用導(dǎo)流帶，以防止術(shù)后出現(xiàn)過(guò)多的水腫[3]。

近年來(lái)，各種微創(chuàng)手術(shù)不斷出現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，易恢復(fù)，感染少。所以，阻生牙的微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。近幾年，微創(chuàng)拔牙在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用。超聲骨刀是一種基于超聲振動(dòng)技術(shù)的刀具微振動(dòng)技術(shù)。實(shí)踐證明，該超聲骨刀不僅能使患者手術(shù)創(chuàng)傷減至最低，而且能達(dá)到精確切割的效果。另外，在切削過(guò)程中可區(qū)分軟硬組織結(jié)構(gòu)，提高切削效率。將此技術(shù)應(yīng)用于口腔外科手術(shù)，對(duì)提高某些手術(shù)的效率具有十分積極的作用。超聲骨刀在耳鼻喉科、眼科等外科領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用。骨切技術(shù)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的臨床發(fā)展，從傳統(tǒng)的手工、氣動(dòng)、電動(dòng)方法發(fā)展到現(xiàn)在的切割效率和精度。但是，在口腔頜面外科醫(yī)療器械的實(shí)際應(yīng)用中，傳統(tǒng)的截骨器存在著一些不足，其中最突出的是安全性問(wèn)題?？趦?nèi)有重要神經(jīng)和血管環(huán)繞，易造成并發(fā)癥。超聲骨刀的誕生與應(yīng)用是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，其特點(diǎn)有：①高精度：實(shí)踐中，超聲骨刀超聲應(yīng)用最大的特點(diǎn)是其高精度。它來(lái)自于微振蕩，其工作頻率為24～29 kHz，振幅方向?yàn)?0～200 m，垂直方向?yàn)?0～60 m，超聲骨刀尖端存在小振幅振動(dòng)，可以保證手術(shù)精度。②選擇性切割：人的骨組織的聲阻抗相對(duì)較高，而軟組織的聲阻抗較低。骨質(zhì)刀的工作頻率一般在29 kHz以下，只能切割骨組織、硬化組織和高聲阻抗鈣化組織[4-5]。另外，超聲骨刀內(nèi)裝有高靈敏度壓力傳感器，能更好地識(shí)別患者的組織。超聲骨刀即使刀片切入患者的軟組織，也不會(huì)造成嚴(yán)重的損傷。另外，超聲骨刀的應(yīng)用還能避免對(duì)患者黏膜組織、血管組織、神經(jīng)組織的損傷，保證了患者治療的安全性。③微創(chuàng)性：這也是超聲骨刀的應(yīng)用特點(diǎn)之一。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)使用冷卻沖洗系統(tǒng)，在沖洗狀態(tài)下，將被切骨的溫度控制在38以下，避免患者相應(yīng)的組織過(guò)熱，導(dǎo)致骨壞死，從而最大限度地減少了患者的骨損傷。④廣泛使用：超聲骨刀有不同種類的切割頭，不同的形狀、角度和曲率，不同的用途。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)切割比較復(fù)雜，或從較難的角度操作十分方便。超音波超聲骨刀適合各種解剖條件。其用途廣泛，振動(dòng)和噪聲極小。這樣可避免患者的嚴(yán)重恐懼，使治療更容易接受[6-7]。

超聲骨刀是一種利用壓電超聲頻率微振動(dòng)手術(shù)刀進(jìn)行骨修復(fù)整形的創(chuàng)新技術(shù)，能使刀具與骨組織的實(shí)際接觸面積更加均勻，精確穩(wěn)定。并具有獨(dú)特的噴霧冷卻系統(tǒng)。手術(shù)中所有的骨屑都被移除，使手術(shù)區(qū)域更清晰[8-9]。創(chuàng)傷可增加繼發(fā)感染的可能性，引起骨壁血管栓塞，引起牙槽窩感染。超聲骨刀用于切割骨組織，以形成血凝塊。高焦超聲在切割過(guò)程中產(chǎn)生的熱相對(duì)較小。刀頭及操作區(qū)域使用適量的冷卻水，精確地形成一層水霧，使創(chuàng)口溫度始終控制在42℃以下。術(shù)中，使用4%生理鹽水冷卻刀頭，可明顯降低拔牙后發(fā)生干窩的危險(xiǎn)[10-12]。使用過(guò)程中，超聲骨刀的工作頻率只能直接破壞高聲阻抗的骨組織和鈣化礦化的硬組織，而對(duì)低聲阻抗的軟組織沒有損傷(一般情況下，軟組織僅在55 KHz以上的頻率受損)。內(nèi)置式高靈敏度壓力傳感器，能顯著改善組織識(shí)別功能，最大限度減少或避免手術(shù)對(duì)黏膜和神經(jīng)血管的損傷，顯著提高手術(shù)的安全性。應(yīng)用超聲骨刀拔除阻生牙時(shí)，可明顯減少對(duì)骨組織和周圍軟組織的損傷，明顯減輕術(shù)后腫痛癥狀[13-15]。