楊 麗，王曉珊

(宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川 宜賓 644000)

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是老年人高發(fā)的退行性骨和關(guān)節(jié)疾病[1]，膝關(guān)節(jié)是最常見的受累關(guān)節(jié)，膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)直接影響老年人的生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)認(rèn)為，KOA病變的根本、外因和病理是肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪及淤血相互影響，氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)[3]。中醫(yī)內(nèi)治、外治或內(nèi)外聯(lián)合是KOA的重要治療方式[4]，由于KOA病程長，大部分患者選擇門診治療或院外康復(fù)作為主要治療方式。本研究觀察電針聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療對(duì)院外老年KOA患者癥狀、生活質(zhì)量和肌肉功能的影響，擬為KOA患者院外康復(fù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：按門診單雙號(hào)隨機(jī)選擇2018年1月～2018年12月于宜賓市第一人民醫(yī)院中醫(yī)骨科治療的KOA患者160例，男66例，女94例，年齡60～78歲，平均(63.1±4.9)歲，病程1～16年，平均(4.3±2.6)年，所有患者K-L分級(jí)均為2級(jí)或以下。樣本含量按如下公式進(jìn)行估計(jì)：N=2×[(μα+μβ)σ/δ]2，α=0.05，β=0.2，查閱文獻(xiàn)正常人在30°/s或60°/s時(shí)峰力矩標(biāo)準(zhǔn)差約σ=4 Nm，假定δ=1 Nm，估計(jì)樣本含量為140例，考慮隨訪中存在脫落可能，本研究共納入160例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者平均分為西醫(yī)對(duì)照組(對(duì)照組)、電針組、中醫(yī)康復(fù)組(中醫(yī)組)和電針聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)組(聯(lián)合組)四組，每組40例，四組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、X線K-L分級(jí)和病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(2018005)，所有患者均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《膝骨關(guān)節(jié)炎診斷與管理：中醫(yī)專家共識(shí)(2015)》[5]對(duì)KOA的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①K-L分級(jí)[6]2級(jí)或以下；②無伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，如高血壓、糖尿病等；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲者；②有神經(jīng)精神疾病不能表達(dá)意愿者；③不配合研究者。

1.2方法

1.2.1治療方法：所有對(duì)象均進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括可能出現(xiàn)的癥狀、日常生活中的注意事項(xiàng)等，尤其提醒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，減少上下階梯動(dòng)作。①對(duì)照組：根據(jù)病情進(jìn)行抗炎及鎮(zhèn)痛治療(美洛昔康片，7.5 mg/片，1片/d，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)，必要時(shí)進(jìn)行電療或紅外線等物理治療，嚴(yán)重者行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等。②電針組：采用電針療法進(jìn)行物理治療，穴位選擇聯(lián)合近端和遠(yuǎn)端取穴，近端取外膝眼、內(nèi)膝眼、鶴頂、足三里、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、血海、犢鼻、三陰交、懸鐘等，遠(yuǎn)端取絕骨、太溪穴等；采用0.30 mm×40 mm的一次性針灸針刺入選定穴位，接上海華誼G6805-1針灸治療儀，電針配對(duì)為梁丘配血海、內(nèi)膝眼配犢鼻、陰陵泉配陽陵泉，調(diào)用連續(xù)波，電流強(qiáng)度根據(jù)患者耐受度調(diào)整，其余穴位采用平補(bǔ)平瀉手法，留針約20 min，2次/d，連續(xù)1個(gè)月。③中醫(yī)組：僅采用中醫(yī)康復(fù)治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病史將證型分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、瘀血閉阻和肝腎虧虛等證型，再根據(jù)不同證型給予相應(yīng)藥方。風(fēng)寒濕痹者給予防己黃芪湯和防風(fēng)湯加減，風(fēng)濕熱痹者給予大秦艽湯加減，瘀血閉阻者給予身痛逐瘀湯加減，肝腎虧虛者給予獨(dú)活寄生湯加減，6～8劑為1個(gè)療程，觀察周期為4個(gè)療程；同時(shí)根據(jù)患者需要選擇中藥外用，包括中藥熏洗和藥膏敷貼，每日早、晚各熏洗1次，每日1劑(處方：麻黃20 g，桂枝20 g，細(xì)辛10 g，制南星20 g，威靈仙20 g，白芷20 g，鹿含草20 g，花椒10 g)，10劑為1個(gè)療程，共觀察3個(gè)療程；藥膏敷貼則采用通絡(luò)祛痛膏敷貼，每日1片敷于患處，每日敷貼時(shí)間不低于6 h。④聯(lián)合組：在電針組和中醫(yī)組治療措施基礎(chǔ)上建議患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)練習(xí)，采取適當(dāng)強(qiáng)度的伸屈膝活動(dòng)及腘繩肌、股四頭肌鍛煉，10 min/次，2次/d，連續(xù)1個(gè)月。

1.2.2觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)分為3類，即癥狀相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)和肌肉功能測(cè)定，分別于治療前、治療后各評(píng)價(jià)1次。①癥狀相關(guān)指標(biāo)：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(LKSS)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，LKSS評(píng)估包含跛行(5、3、0分)、支撐(5、2、0分)、絞鎖(15、10、6、2、0分)、不穩(wěn)定(25、20、15、10、5、0分)、疼痛(25、20、15、10、5、0分)、腫脹(10、6、2、0分)、上樓(10、6、2、0分)和下蹲(5、4、2、0分)共8個(gè)項(xiàng)目，按等級(jí)評(píng)分，總評(píng)分為100分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分量表評(píng)估治療效果，共包含24個(gè)條目，分別從疼痛(5項(xiàng))、僵硬(2項(xiàng))和關(guān)節(jié)功能(17項(xiàng))三個(gè)角度進(jìn)行評(píng)估，采用VAS評(píng)分法，分別計(jì)0～10分，各項(xiàng)評(píng)分相加為量表總得分，得分<80、80～120和>120分別定義為OA輕度、中度和重度[8]。②生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采取關(guān)節(jié)炎專用生活質(zhì)量測(cè)量量表2-簡短版(AIMS2-SF)[9]評(píng)估患者生活質(zhì)量，由于本研究患者均為KOA，量表中關(guān)于手及手臂的相關(guān)條目剔除，剔除后的量表包含 21 個(gè)條目，包括軀體維度(7個(gè))、癥狀維度(3個(gè))、情緒維度(5個(gè))、社會(huì)維度(4個(gè))和工作維度(2個(gè))。采用 Likert-5級(jí)評(píng)分法評(píng)分(1～5分)，得分越高生活質(zhì)量越好。參考文獻(xiàn)將AIMS2-SF得分轉(zhuǎn)化為100分制的標(biāo)準(zhǔn)得分，以標(biāo)準(zhǔn)得分為≥80分、60～80分和≤60分定義為生活質(zhì)量屬于高、中等和低[10]。③肌肉功能測(cè)定：肌力和肌耐力可反應(yīng)膝關(guān)節(jié)功能，可用于評(píng)估KOA治療效果，本研究采用德國西門子Isomed-2000等速肌力測(cè)試系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸力量測(cè)試，分別測(cè)定角速度為30°/s和60°/s的峰力矩，并根據(jù)患者體重計(jì)算校正峰力矩[11]。

1.2.3質(zhì)量控制：觀察指標(biāo)的檢查和收集均由專業(yè)人員完成，數(shù)據(jù)錄入過程中采用雙錄入并使用邏輯糾錯(cuò)。

2 結(jié)果

2.1四組基線資料比較：四組患者性別構(gòu)成、年齡、病程和K-L分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患者基線資料比較

2.2四組治療前、治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)比較：四組患者治療前LKSS總評(píng)分及各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，四組治療后LKSS總分均高于治療前，且聯(lián)合組LKSS總分、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓和下蹲評(píng)分均高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。治療前四組患者WOMAC總評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后四組WOMAC總評(píng)分低于治療前，且聯(lián)合組低于其余三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 四組治療前、治療后LKSS總評(píng)分及各維度評(píng)分比較分，n=40)

表3 四組治療前、治療后WOMAC總評(píng)分及各維度評(píng)分比較分，n=40)

2.3四組治療后生活質(zhì)量比較：四組治療前AIMS2-SF評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后四組AIMS2-SF總評(píng)分及5個(gè)維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 四組治療后AIMS2-SF評(píng)分比較分，n=40)

2.4四組治療后肌肉功能比較：治療前四組在30°/s和60°/s的峰力矩和校正峰力矩差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后四組患者在30°/s 的校正峰力矩差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后聯(lián)合組患者60°/s 的校正峰力矩高于對(duì)照組、電針組和中醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 四組治療后30°/s 和60°/s的峰力矩和校正峰力矩比較

2.5四組不良反應(yīng)發(fā)生情況：對(duì)照組有4例發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率為10.0%；電針組、中醫(yī)組和聯(lián)合組均無胃腸道不良反應(yīng)，但中醫(yī)組和聯(lián)合組各有1例發(fā)生輕度皮膚過敏反應(yīng)。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎已成為老年人致殘的第四位重要原因，其伴發(fā)的骨關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)變形甚至癱瘓，進(jìn)而影響患者身心健康[12]。OA的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、延緩疾病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況(性別、年齡、體重和活動(dòng)度等)制定個(gè)性化診療方案，指南推薦OA的治療應(yīng)聯(lián)合藥物治療和非藥物治療[13]。中醫(yī)將OA歸于“骨痹”范疇，《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，寒氣至，骨髓酸痛，名曰骨痹?！監(jiān)A乃本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎不足為本，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀為標(biāo)，病位在關(guān)節(jié)，涉及肝、腎二臟[14]。針灸療法和中醫(yī)康復(fù)是目前治療KOA的主要方法[15]，而在KOA患者院外治療中，運(yùn)動(dòng)和康復(fù)理療是重要方式，但應(yīng)考慮患者關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度[16]。KOA的治療應(yīng)遵循四階梯療法，即基礎(chǔ)治療(主要包括健康教育、運(yùn)動(dòng)和生活方式指導(dǎo)、關(guān)節(jié)肌肉鍛煉及中醫(yī)和物理治療)、藥物治療(包括局部外用藥物、口服藥物、肛門栓劑、靜脈用藥和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等)、修復(fù)性治療(包括關(guān)節(jié)腔清理、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)和膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù))及重建性治療(各類膝關(guān)節(jié)置換術(shù))[17]，但從長遠(yuǎn)來看，合理健康教育、適度鍛煉和減輕體重被認(rèn)為是KOA治療中最有效經(jīng)濟(jì)的一線方案。

電針療法是KOA治療的重要手段，其作用機(jī)制比較復(fù)雜，電針可以降低體內(nèi)多種炎性因子的含量[白細(xì)胞介素(IL-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]，還可以通過刺激肌肉節(jié)律性收縮改善微循環(huán)，從而改善炎癥反應(yīng)和軟骨修復(fù)，同時(shí)電針還有明顯改善KOA引起疼痛的作用[18]，研究證實(shí)電針對(duì)瘀血阻滯型KOA的療效最明顯[19]。中醫(yī)辨證將KOA分為肝腎陰虛、氣血兩虛、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)寒濕痹4型，分別以補(bǔ)腎益精、補(bǔ)腎氣血、活血化瘀通絡(luò)和散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)為治則[20]。本研究根據(jù)患者不同證型分別給予不同內(nèi)服方劑，達(dá)到辯證施膳的目的，通過電針聯(lián)合中藥內(nèi)服、外用、運(yùn)動(dòng)等綜合康復(fù)治療，能顯著改善患者癥狀，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥及單獨(dú)電針和中醫(yī)治療，治療后KLSS量表中的跛行、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓和下蹲7個(gè)維度均優(yōu)于其他三組，說明電針聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療對(duì)緩解KOA患者癥狀方面療效確切，與馬晶等研究[21]結(jié)論一致。近年來采用中藥外用(熏洗或敷貼)等治療KOA的研究越來越多，熏洗時(shí)中藥有效成分從患處通過毛孔直接進(jìn)入體內(nèi)，隨著血液循環(huán)直接作用于病變組織而發(fā)揮作用，熏洗時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)可降低神經(jīng)末梢興奮性，提高痛閾，并加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性因子的清除，從而緩解疼痛，達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用[22]。中藥敷貼是通過局部貼敷疏通經(jīng)絡(luò)，祛除風(fēng)寒濕，消腫止痛，能夠有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微，同時(shí)還能穩(wěn)定關(guān)節(jié)[23]。針灸或電針也是KOA治療的重要方法，在院外康復(fù)中應(yīng)用廣泛，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明溫針灸能減輕KOA患者疼痛、改善骨關(guān)節(jié)功能、提高伸屈肌力量和肌力平衡[24]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是KOA基礎(chǔ)治療中最不容忽視的一環(huán)，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間等把握需要有個(gè)體性，運(yùn)動(dòng)康復(fù)能通過提高肌肉力量，關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)而維持骨關(guān)節(jié)功能[25]。本研究通過電針聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)手段，對(duì)門診患者進(jìn)行為期1個(gè)月的治療和觀察，發(fā)現(xiàn)該療法不管從改善患者癥狀、骨關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及肌肉功能等方面都優(yōu)于對(duì)照組，且患者不需要住院治療，即治即走，提高了便捷性。

電針聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)治療是KOA治療的重要手段，不同治療方式效果和側(cè)重點(diǎn)不一，電針聯(lián)合中藥內(nèi)服、外治和運(yùn)動(dòng)康復(fù)等更從多角度緩解患者癥狀、改善骨關(guān)節(jié)功能、提升關(guān)節(jié)肌肉力量，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。臨床上應(yīng)考慮多種手段的聯(lián)合治療，尤其對(duì)輕中度患者及早治療更有利。