茍中坤，王占偉，吳泉玲，董 瑋，趙崇偉，劉海英

(深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518108)

腕舟骨骨折屬于骨科臨床上較為常見(jiàn)的腕骨骨折類型之一，因其具有解剖結(jié)構(gòu)的特殊性以及舟骨纖細(xì)的血管結(jié)構(gòu)，增加了臨床醫(yī)生治療的難度[1]。受病變復(fù)雜性的影響，部分舟骨骨折患者往往無(wú)法在早期被準(zhǔn)確診斷，從而導(dǎo)致治療延誤，繼而形成陳舊性舟骨骨折，而其中又有大多數(shù)最終會(huì)進(jìn)展成骨不連，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。切除骨不連處的假關(guān)節(jié)以及纖維瘢痕組織是臨床治療舟狀骨不連的關(guān)鍵，此刻，外科手術(shù)治療聯(lián)合自體骨移植是最為理想的補(bǔ)救措施[3]。目前，全球范圍內(nèi)關(guān)于很多急性腕舟骨骨折手術(shù)方式的研究報(bào)道較多，且結(jié)果大體一致，即相較于背側(cè)入路，掌側(cè)入路在提高微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)治療腕舟骨骨折的安全性方面效果更佳，有利于提高患者近期療效，促進(jìn)骨性愈合[4]。然而，關(guān)于背側(cè)與掌側(cè)入路治療腕舟骨陳舊性骨折、骨不連的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本文通過(guò)研究比較背側(cè)與掌側(cè)入路治療腕舟骨陳舊性骨折、骨不連療效，以期為腕舟骨陳舊性骨折、骨不連的治療提供一種有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院醫(yī)院從2016年4月～2021年4月收治的42例腕舟骨陳舊性骨折或骨不連患者作為研究對(duì)象。將其以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各21例。背側(cè)入路組男14例，女7例；年齡21～58歲，平均(31.29±5.23)歲；Herbert分型：B1型5例，B2型6例，B3型6例，B4型4例；受傷至手術(shù)治療時(shí)間3～12個(gè)月，平均(5.72±1.03)個(gè)月；致傷原因：摔傷12例，車禍傷5例，高空墜落傷4例；骨折部位：左側(cè)10例，右側(cè)11例；體重指數(shù)(BMI)19～32 kg/m2，平均(23.01±2.10)kg/m2；受教育年限6～16年，平均(10.94±1.26)年；不良生活習(xí)慣：吸煙13例，飲酒8例。掌側(cè)入路組男15例，女6例；年齡20～59歲，平均(31.35±5.26)歲；Herbert分型：B1型4例，B2型7例，B3型5例，B4型5例；受傷至手術(shù)治療時(shí)間3～12個(gè)月，平均(5.75±1.04)個(gè)月；致傷原因：摔傷10例，車禍傷6例，高空墜落傷5例；骨折部位：左側(cè)9例，右側(cè)12例；BMI 19～32 kg/m2，平均(23.07±2.12)kg/m2；受教育年限6～16年，平均(10.88±1.24)年；不良生活習(xí)慣：吸煙11例，飲酒10例。各組上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均經(jīng)X線檢查確診，且大部分骨折斷端吸收、硬化；②均為成年人；③受傷至入院治療時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①舟骨近骨折端存在明顯囊性變或(和)密度增高等壞死表現(xiàn)；②心、肝、腎等臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；③研究期間因故退出或失訪者。患者或其家屬已在同意書上簽名，且醫(yī)院的倫理委員會(huì)已核準(zhǔn)。

1.2研究方法：所有手術(shù)均于臂叢麻醉或全身麻醉狀態(tài)下完成，且手術(shù)操作均于氣囊加壓止血帶下實(shí)施。背側(cè)入路組入路方式：將“鼻煙窩”作為中心點(diǎn)，于腕背側(cè)作S形切口，遠(yuǎn)端為第一掌骨基底延長(zhǎng)至“鼻煙窩”上方3 cm，近端可朝腕背尺側(cè)弧形延長(zhǎng)，直至舟骨完全暴露位置。手術(shù)過(guò)程中對(duì)繞神經(jīng)淺支以及橈動(dòng)脈腕背側(cè)支實(shí)施保護(hù)。掌側(cè)入路組入路方式：首先選擇腕掌側(cè)橫紋遠(yuǎn)端掌側(cè)明確舟骨結(jié)節(jié)作為切口，于橈側(cè)腕屈肌腱以及橈動(dòng)脈之間間隙朝近端延長(zhǎng)切口，長(zhǎng)度按照視野以及操作空間適當(dāng)延長(zhǎng)，助手背伸腕關(guān)節(jié)保證舟骨的充分暴露，手術(shù)過(guò)程中對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)。隨后按照骨缺損大小、形狀，對(duì)骨瓣進(jìn)行修整。根據(jù)骨缺損多少選擇橈骨遠(yuǎn)端獲取游離松質(zhì)骨，植骨于舟骨髓腔骨缺損部位。之后以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，術(shù)中透視明確骨折復(fù)位良好以及內(nèi)固定材料部位后，再開(kāi)展中空AO加壓螺釘固定。術(shù)后臨床故意前壁石膏托固定，術(shù)后2 w插線，更換成肘-拇指人字形管型石膏固定6～8 w，隨后再更換為短臂拇指人字形管型石膏固定。待骨折愈合之后拆除石膏，以循序漸進(jìn)為原則指導(dǎo)患者進(jìn)行腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、功能康復(fù)程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中功能康復(fù)程度的評(píng)估主要是通過(guò)腕關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分實(shí)現(xiàn)[5]：優(yōu)：腕部功能恢復(fù)正常，且無(wú)疼痛；良：腕部功能基本接近正常，存在輕微功能障礙；可：腕部功能仍存在明顯功能障礙；腕部功能存在嚴(yán)重功能障礙。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后并發(fā)癥主要涵蓋骨折不愈合、腕舟骨缺血性壞死及腕部活動(dòng)時(shí)疼痛不適。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)處理工具選擇SPSS22.0軟件，開(kāi)展正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較：背側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間為(73.45±12.33)min，長(zhǎng)于掌側(cè)入路組的(64.21±10.95)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而骨折愈合時(shí)間為(9.73±1.94)周，與掌側(cè)入路組的(9.66±1.82)周相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.2兩組功能康復(fù)程度比較：背側(cè)入路組腕關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分優(yōu)良率為95.24%(20/21)，其中優(yōu)5例，良15例，可14例；略高于掌側(cè)入路組的85.71%(18/21，優(yōu)6例，良12例，可2例、差1例)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.105，P=0.293)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組術(shù)后骨折不愈合、腕舟骨缺血性壞死及腕部活動(dòng)時(shí)疼痛不適發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=21]

3 討論

腕舟骨骨折于腕骨骨折中的發(fā)生率較高，其發(fā)病機(jī)制是腕關(guān)節(jié)過(guò)伸、橈偏時(shí)，舟骨腰部產(chǎn)生橈月韌帶以及橈舟頭韌帶的牽拉作用，繼而促使其被牢固地固定于橈骨舟骨窩，加之橈骨后續(xù)對(duì)舟骨背伸的阻擋作用，最終使得作用于舟骨結(jié)節(jié)的強(qiáng)大應(yīng)力損壞舟骨完整性[6-8]。由于腕舟骨的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，加之其近端血運(yùn)極易破壞繼而引發(fā)血運(yùn)不良，從而導(dǎo)致該病患者往往骨折愈合周期較長(zhǎng)，甚至使得部分患者無(wú)法有效愈合[9-11]，已受到臨床廣大醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)關(guān)注。此外，由于腕舟骨骨折存在骨折移位不明顯的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致臨床誤診事件時(shí)有發(fā)生，使得患者無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，進(jìn)一步發(fā)展為腕舟骨陳舊性骨折、骨不連[12-14]。既往，臨床上關(guān)于新鮮腕舟骨骨折的治療研究較多，但關(guān)于腕舟骨陳舊性骨折、骨不連治療的相關(guān)研究并不多見(jiàn)，且對(duì)手術(shù)入路的選擇尚且存在一定的爭(zhēng)議。

本文結(jié)果在既往相關(guān)研究中得以佐證，掌側(cè)入路術(shù)式治療腕舟骨陳舊性骨折、骨不連的手術(shù)時(shí)間較短?？紤]原因，可能是掌側(cè)入路對(duì)舟狀骨周圍組織以及血運(yùn)破壞較小，手術(shù)操作便捷。同時(shí)，背側(cè)入路近端進(jìn)釘相對(duì)于掌側(cè)入路而言會(huì)加重血運(yùn)的破壞，繼而增加手術(shù)難度[15]。而掌側(cè)入路損傷舟骨骨外血管的概率較小，且有利于對(duì)舟骨的背向成角畸形以及移位提供了便利，便于清理陳舊性骨折兩折端增生物以及硬化骨，可為植骨塊的填塞提供有利條件。此外，本文背側(cè)入路組腕關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分優(yōu)良率略高于掌側(cè)入路組，反映了背側(cè)與掌側(cè)入路治療腕舟骨陳舊性骨折、骨不連療效相當(dāng)。究其原因，可能是掌側(cè)與背側(cè)入路術(shù)式均可改善并重建舟骨血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)舟骨血管化，并直接參與骨愈合以及骨重建，最終達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。其中掌側(cè)入路方式暴露舟骨切口小，表淺易顯露，且對(duì)舟骨血管影響不大，易于清除壞死骨，并為舟骨缺損的填補(bǔ)提供有利條件。而背側(cè)入路方式具有視野清晰的優(yōu)勢(shì)，從而有利于手術(shù)操作的順利開(kāi)展、完成，為患者的術(shù)后功能康復(fù)提供積極促進(jìn)作用。另外，兩組術(shù)后骨折不愈合、腕舟骨缺血性壞死及腕部活動(dòng)時(shí)疼痛不適發(fā)生率比較均不明顯。這表明了背側(cè)與掌側(cè)入路治療腕舟骨陳舊性骨折、骨不連的安全性均較好。分析原因，可能是背側(cè)入路術(shù)式會(huì)對(duì)舟骨掌背側(cè)支以及遠(yuǎn)側(cè)支血供產(chǎn)生不同程度的破壞，且在應(yīng)用于舟狀骨骨不連再次手術(shù)過(guò)程中，由于瘢痕粘連嚴(yán)重以及失去正常結(jié)構(gòu)，從而可能增加對(duì)舟狀骨周圍組織以及血管造成的損傷。然而，背側(cè)入路術(shù)式術(shù)野較大，可實(shí)現(xiàn)對(duì)舟骨全長(zhǎng)的有效暴露，繼而避免了因術(shù)野不佳而導(dǎo)致的不必要手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，背側(cè)與掌側(cè)入路術(shù)式應(yīng)用于腕舟骨陳舊性骨折、骨不連治療中的療效、功能康復(fù)程度以及并發(fā)癥均相當(dāng)，但掌側(cè)入路方式具有手術(shù)時(shí)間較短的優(yōu)勢(shì)。