王旭升，王石楓，劉榮梁，劉新海

(贛州市第五人民醫(yī)院肝膽外科，江西 贛州 341000)

原發(fā)性肝癌在贛州市第五人民醫(yī)院國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，且惡性程度高，早期癥狀不明顯，臨床癥狀往往與病變程度不相符，患者確診時(shí)病變大多已發(fā)展為中后期[1]，因此，原發(fā)性肝癌術(shù)后預(yù)后較差，其5年生存率低于10%[2]。因此，原發(fā)性肝癌的早期診斷治療對改善患者預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。據(jù)調(diào)查，約50%原發(fā)性肝癌患者切除術(shù)出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移[3]，且肝外轉(zhuǎn)移較肝內(nèi)復(fù)發(fā)更難發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致其術(shù)后生存時(shí)間縮短的重要誘因，但目前仍缺乏早期評估策略?；诖?，本次研究旨在分析血清相關(guān)生化指標(biāo)水平與原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)性，為原發(fā)性肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)治療預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析在贛州市第五人民醫(yī)院行腹腔鏡肝切除術(shù)的72例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后2年內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為預(yù)后不良組(復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，n=32)和預(yù)后良好組(未復(fù)發(fā)，n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合手術(shù)指征并已接收手術(shù)治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②確診為繼發(fā)性肝癌者；③存在心肺功能不全者。

1.2方法

1.2.1資料采集方法：統(tǒng)計(jì)并比較所有患者性別、年齡、肝炎史、HBsAg狀態(tài)、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、包膜完整性、腫瘤分化程度、TNM分期、血管侵犯等臨床資料。比較兩組患者入院時(shí)血清MIF、AFP水平。

1.2.2指標(biāo)檢測方法：所有患者入院時(shí)均空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血一次，以3 500 r/min速度離心后，取上層血清并置于-80 ℃環(huán)境下保存，分別采用血清巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)和甲胎蛋白(AFP)對應(yīng)試劑盒測量其水平，具體操作如下：血清樣品10倍稀釋后，于酶標(biāo)板樣品孔中加入100 μl血清樣品，空白孔中加入等量稀釋液，室溫下放置于培養(yǎng)箱內(nèi)孵育1 h，隨后洗板5次，然后分別在樣品孔和空白孔加入50 μl酶標(biāo)記溶液，搖勻后室溫下孵育1 h，隨后清洗液洗板4次，每次靜置15 s，室溫避光孵育0.5 h進(jìn)行顯色反應(yīng)，隨后每孔加終止液50 μl，終止反應(yīng)，于波長450 nm的酶標(biāo)儀上讀取各孔液體吸光度，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)本曲線及回歸方程計(jì)算MIF和AFP濃度。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較：預(yù)后不良組與預(yù)后良好組在肝炎史、HBsAg狀態(tài)、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、包膜完整性、腫瘤分化程度、TNM分期和血管侵犯上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中預(yù)后不良組肝炎史、HBsAg陽性、腫瘤直徑>5 cm、腫瘤多發(fā)、腫瘤高分化、存在血管侵犯例數(shù)較預(yù)后良好組顯著更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腫瘤分期處于Ⅰ期和Ⅱ期以及存在完整包膜例數(shù)較預(yù)后明顯更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n(%)]

2.2兩組入院時(shí)血清MIF、AFP水平比較：預(yù)后不良組入院時(shí)血清MIF、AFP水平均較預(yù)后良好組顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組入院時(shí)血清MIF、AFP水平比較

2.3入院時(shí)血清MIF、AFP水平與原發(fā)性肝癌腹腔鏡術(shù)治療預(yù)后的關(guān)系：經(jīng)Logistic回歸分析可得，入院時(shí)血清MIF、AFP水平均是影響原發(fā)性肝癌腹腔鏡切除術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 入院時(shí)血清MIF、AFP水平與原發(fā)性肝癌腹腔鏡術(shù)治療預(yù)后的Logistic回歸分析

2.4預(yù)測效能分析：ROC曲線顯示，入院時(shí)血清MIF、AFP預(yù)測原發(fā)性肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)治療預(yù)后的截?cái)嘀捣謩e為80.40 ng/ml、352.66 ng/ml，敏感度分別為78.12%、78.12%，特異度分別為87.50%、77.50%。見表4和圖1。

表4 ROC曲線參數(shù)

圖1 血清AFP、MIF的ROC曲線

3 討論

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率較高且預(yù)后較差，近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)性肝癌患者的生存率明顯提高。但該疾病的發(fā)病率仍處于逐年增長的狀態(tài)，故原發(fā)性肝癌的生存率未能顯著改善。目前其主要的治療方式是手術(shù)切除，多數(shù)患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，不僅對患者生命健康和生存質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅，還造成了巨大的醫(yī)療資源消耗[5]。因此，能夠?qū)υl(fā)性肝癌術(shù)后預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評估和預(yù)測對患者的治療、預(yù)后和延長生存期限都具有十分重要的意義。

此前有學(xué)者提出，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是原發(fā)性肝癌的主要病因[6]。本次研究結(jié)果顯示，肝炎病史與原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡術(shù)后治療預(yù)后效果關(guān)系密切。相關(guān)研究表明，積極控制肝炎可降低原發(fā)性肝癌發(fā)病率，有利于早期原發(fā)性肝癌的預(yù)防和診治[7]。本次研究表明腫瘤直徑和腫瘤數(shù)目是影響原發(fā)性肝癌患者術(shù)后預(yù)后的因素。此前有研究表明，單發(fā)腫瘤較多發(fā)腫瘤擁有更理想的預(yù)后[8]，這與本次研究結(jié)果相符。除此之外，本次研究還發(fā)現(xiàn)包膜完整性、腫瘤分化程度、血管侵犯和TNM分期均是影響原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)治療預(yù)后的單因素。

MIF是由單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞產(chǎn)生的非糖基化蛋白質(zhì)類物質(zhì)，可抑制巨噬細(xì)胞游走，進(jìn)而阻礙其吞噬細(xì)胞功能[9]。近年來有學(xué)者提出，MIF具有促使腫瘤進(jìn)展的作用[10]。該物質(zhì)可使機(jī)體抑癌基因p53失活[11]，機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的抑制作用減弱，同時(shí)腫瘤細(xì)胞不斷再生促進(jìn)腫瘤形成，此外，該物質(zhì)還通過對環(huán)氧合酶-2的調(diào)節(jié)進(jìn)而發(fā)揮對同源T細(xì)胞的抑制作用，故MIF在腫瘤發(fā)展中具有明顯的促進(jìn)作用。陳其冰等學(xué)者提出，在腫瘤環(huán)境下，腫瘤細(xì)胞也可產(chǎn)生MIF[12]。本次研究結(jié)果表明預(yù)后不良組MIF水平顯著高于預(yù)后良好組，可能是由于MIF對腫瘤細(xì)胞具有促進(jìn)作用，其水平升高預(yù)示著腫瘤細(xì)胞增殖速度處于高水平，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、血管浸潤等可能性增大，故預(yù)后較差。經(jīng)Logistic回歸分析可知入院時(shí)MIF水平是原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素，且經(jīng)ROC曲線顯示，AUC為0.896，截?cái)嘀禐?0.40 ng/ml，提示原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后預(yù)后越高M(jìn)IF水平越低，當(dāng)患者入院血清MIF超過80.40 ng/ml時(shí)，臨床應(yīng)引起高度重視。除此之外，MIF水平還可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-8，進(jìn)而加重機(jī)體免疫變態(tài)反應(yīng)，對機(jī)體預(yù)后十分不利[13]。

AFP是一種糖蛋白，在胚胎發(fā)育過程中，肝細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量AFP，胎兒出生后，AFP合成即停止，其含量會(huì)隨胎兒的生長逐漸減少，故生理狀態(tài)下正常人血清AFP水平不超過20 ng/ml[14]。當(dāng)肝細(xì)胞或生殖細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，肝細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)“返祖現(xiàn)象”，合成AFP的能力被激活[15]，當(dāng)AFP水平超過400 ng/ml時(shí)，提示極有可能發(fā)生原發(fā)性肝癌[16]。AFP是診斷原發(fā)性肝癌的特異性臨床指標(biāo)，與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。此前有學(xué)者[17]表明，AFP不僅能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，還能改變T淋巴細(xì)胞亞群的分泌水平，進(jìn)而抑制免疫系統(tǒng)，故血清中AFP呈高水平提示原發(fā)性肝癌腫瘤的病情較嚴(yán)重且術(shù)后復(fù)發(fā)可能性極大。本次研究結(jié)果顯示原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)后預(yù)后越好，AFP水平越低。經(jīng)Logistic回歸分析可知入院時(shí)AFP水平可獨(dú)立影響原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)治療的預(yù)后情況，且ROC曲線顯示AUC為0.852，截?cái)嘀禐?52.66 ng/ml，可用于早期評估原發(fā)性肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)治療預(yù)后情況，為早期治療提供參考依據(jù)。在臨床治療中，對于MIF和AFP異常升高的原發(fā)性肝癌患者，在行腹腔鏡肝切除術(shù)前，應(yīng)積極行保肝護(hù)肝對癥治療，待上述指標(biāo)降低并控制在平穩(wěn)狀態(tài)下，再行手術(shù)切除治療，有助于改善患者肝切除治療預(yù)后水平。

綜上所述，入院時(shí)血清MIF、AFP水平與原發(fā)性肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)后預(yù)后情況關(guān)系密切，可用于早期對該疾病患者進(jìn)行預(yù)后評估，對提高患者生存率和改善患者預(yù)后具有重要意義。