石廣才，楊 兵

(如皋港醫(yī)院骨科，江蘇 如皋 226530)

脛骨平臺(tái)骨折較為常見(jiàn)，誘病因素眾多，以直接暴力為主；其為膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)骨折問(wèn)題，則會(huì)影響脛骨平臺(tái)受力情況，并對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生損傷，多以關(guān)節(jié)軟骨碎裂、平臺(tái)壓縮塌陷、半月板損傷、交叉韌帶損傷為主，臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢體功能減弱，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生不利影響[1]。臨床針對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療方式主要以手術(shù)為主，以往主要采用傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，其具有顯著的治療效果，但其受到限制，即對(duì)患者損害較大、術(shù)后恢復(fù)速度較為緩慢、誘發(fā)多種并發(fā)癥[2]。隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折術(shù)式不斷優(yōu)化，為患者提供雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，其可在一定程度上減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。有相關(guān)研究表明：針對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的效果顯著，且明顯優(yōu)于單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)成為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折疾病的首選術(shù)式[4]。為了確定不同術(shù)式在復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值，本研究主要分析膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)、雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2019年11月～2021年11月期間接受治療的脛骨平臺(tái)骨折患者80例作為研究對(duì)象，男39例，女41例，平均年齡(56.23±2.14)歲，42例SehatzkerV 型骨折，38例Ⅵ型骨折。將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT或X射線檢查確診，符合《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于CTPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；閉合性骨折；患者均知情并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等器質(zhì)性損傷；麻醉藥物過(guò)敏者；臨床資料不完整且中途退出研究者。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：所有患者對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒處理，指導(dǎo)患者保持仰臥位，依據(jù)CT影像確定骨折移位情況并開(kāi)展手術(shù)。

1.2.1對(duì)照組行膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)：給予患者硬膜外麻醉，切口位置：于髕上2 cm處，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)、髕骨正中到脛骨干中上段前嵴、脛骨外側(cè)踝上緣正中行切口，長(zhǎng)度15 cm；于筋膜下完成全程剝離操作，確保脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折斷端充分暴露，進(jìn)行復(fù)位操作；待復(fù)位后，以?xún)?nèi)側(cè)鋼板螺釘完成固定操作；牽開(kāi)脛骨前肌肉，冠狀韌帶行切斷處理，將脛骨平臺(tái)外側(cè)、關(guān)節(jié)面充分暴露于術(shù)野下，給予其撬棒復(fù)位操作；若患者脛骨平臺(tái)出現(xiàn)塌陷、移位嚴(yán)重等問(wèn)題，利用骨刀于脛骨平臺(tái)下1 cm處開(kāi)孔，將塌陷處抬起，完成關(guān)節(jié)復(fù)位，以克氏針臨時(shí)固定；若平臺(tái)缺損嚴(yán)重，則需采用植骨處理，外層再利用解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定。

1.2.2觀察組行雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)：給予患者硬膜外麻醉，分別在患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)行手術(shù)切口，長(zhǎng)度均為5～8 cm；內(nèi)側(cè)：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣行全層切開(kāi)處理，使脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折線充分暴露于術(shù)野下，并給予患者牽引復(fù)位處理，以克氏針臨時(shí)固定；將事先預(yù)彎的“T”型或者“L”型鋼板貼于骨面，以螺絲妥善固定，隨后將克氏針取出。外側(cè)：膝關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)切口，于腓骨小頭前方1 cm處下刀，以脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處為取刀位置，實(shí)現(xiàn)脛骨前肌的充分剝離；于脛骨近端前外側(cè)開(kāi)窗，塌陷關(guān)節(jié)面下方1 cm處開(kāi)孔，給予撬棒復(fù)位操作，完成塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位；若塌陷關(guān)節(jié)面出現(xiàn)缺損，可以自體骨或者人工植骨材料實(shí)現(xiàn)缺損位置的填充；對(duì)脛骨外側(cè)肌肉進(jìn)行深層剝離操作，并將解剖型鋼板予以置入；于上方擰入松質(zhì)骨釘，與于下方作手術(shù)切口，擰入皮質(zhì)骨釘；觀察復(fù)位情況，達(dá)標(biāo)后于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口處放置引流管，術(shù)畢，縫合。

1.3觀察指標(biāo)：以肢體功能、治療效果、并發(fā)癥、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等參數(shù)確定術(shù)式應(yīng)用效果。肢體功能：主要以HSS評(píng)分、FAC評(píng)分、FMA評(píng)分評(píng)估每位患者的肢體功能，HSS評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，滿分100，分值越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；FAC評(píng)分評(píng)估步行能力，滿分5分，分值越高步行能力越好；FMA評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，滿分34分，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好。治療效果：以Merchant 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)良率評(píng)估，≥90分為優(yōu)，介于80～89分為良，介于60～79分為可，<60分為差；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥：主要以切口感染、關(guān)節(jié)炎、僵硬等癥狀進(jìn)行評(píng)估，整理患者術(shù)后上述癥狀發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄每位患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，匯總整理并加以統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)t檢驗(yàn)計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床治療效果比較：觀察組的治療優(yōu)良率(95.00%)顯著高于對(duì)照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n(%)，n=40]

2.2兩組治療前、治療后肢體功能比較：治療前兩組肢體功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組肢體功能得到改善，且觀察組患者改善幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療后肢體功能比較分，n=40)

2.3兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4兩組并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)，n=40]

3 討論

膝關(guān)節(jié)受到直接暴力沖擊后，容易出現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折，究其原因，脛骨平臺(tái)踝部分布大量松質(zhì)骨，無(wú)法承受較大的外力作用，極易發(fā)生骨折事件[5]。脛骨平臺(tái)骨折主要表現(xiàn)為骨折端粉碎、骨松質(zhì)丟失、骨折塊移位等癥狀，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能產(chǎn)生較大的影響[6-7]。治療脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵在于平臺(tái)塌陷位置復(fù)位保障關(guān)節(jié)平臺(tái)面，修復(fù)受損韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，手法復(fù)位、牽引等治療方式難以實(shí)現(xiàn)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折疾病的有效治療，患者膝關(guān)節(jié)功能受損程度嚴(yán)重[8-9]。外科手術(shù)為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的首選治療，有單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)、雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)；其中單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)局限性較大，即術(shù)式固定不穩(wěn)定，影響患者康復(fù)鍛煉，延緩患者康復(fù)速度，難以達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)；膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)、雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)同屬雙鋼板固定術(shù)，可實(shí)現(xiàn)患者脛骨平臺(tái)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，降低固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)塊移位等事件的發(fā)生率，強(qiáng)化脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床治療效果[10-11]。膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)可將脛骨平臺(tái)兩側(cè)、關(guān)節(jié)腔充分展示在術(shù)野下，但對(duì)膝關(guān)節(jié)后側(cè)骨折的復(fù)位存在較大的難度，進(jìn)而降低治療效果，極易產(chǎn)生骨折畸形愈合，影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)可將脛骨平臺(tái)骨折端充分暴露，于術(shù)野直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，且降低對(duì)周?chē)M織損傷，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。鑒于此，為了確定不同雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療價(jià)值，本研究以膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)、雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)作為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者的治療術(shù)式，且本項(xiàng)研究結(jié)果顯示：雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)患者的治療效果顯著，優(yōu)良率高于膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)治療患者，確定膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療價(jià)值。治療后，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)患者的FAC評(píng)分、FMA評(píng)分、HSS評(píng)分均提高，說(shuō)明患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好，究其原因，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的固定力更加穩(wěn)定，避免骨折出現(xiàn)移位情況。脛骨平臺(tái)骨折患者肢體功能恢復(fù)狀態(tài)良好，有助于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，強(qiáng)化患者肢體功能恢復(fù)[14-15]。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要因?yàn)殡p側(cè)平臺(tái)復(fù)位精準(zhǔn)性增加，進(jìn)而增強(qiáng)脛骨平臺(tái)的穩(wěn)定性，其可促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液，控制關(guān)節(jié)軟骨磨損情況，最大限度保障關(guān)節(jié)面的完整性，預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷事件。同時(shí)，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)于脛骨近端前內(nèi)側(cè)覆蓋軟組織產(chǎn)生的影響較小，不會(huì)破壞骨折周?chē)M織血運(yùn)狀態(tài)，控制患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，注重雙切口間皮瓣寬度，避免其過(guò)小而皮膚血運(yùn)狀態(tài)，出現(xiàn)皮膚壞死不良事件，提高患者手術(shù)治療效果。

綜上所述，針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折疾病的治療，外科手術(shù)方式眾多，雙鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療價(jià)值優(yōu)于單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)，且相比較于膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)治療效果，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)更加顯著，提高患者肢體功能恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)，控制并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。