楊 梅

(金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，山東 金鄉(xiāng) 272200)

急性閉角型青光眼屬于臨床發(fā)生率較高的視力障礙性眼部疾病，其典型表現(xiàn)為眼壓異常升高，進(jìn)入急性發(fā)作期患者會(huì)有頭痛、眼痛、視力衰退等癥狀[1]。因患者周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)造成堵塞，或者小梁網(wǎng)永久性粘連致使房水外流受到阻礙，使晶體皮質(zhì)產(chǎn)生變性引發(fā)渾濁，使原有白內(nèi)障進(jìn)一步加重，兩者相互影響[2]，不但增加臨床治療難度也提高了致盲風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生理、心理與生活都造成嚴(yán)重威脅。原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障(PACG-C)在以往主要采取小梁切除術(shù)治療，再于6個(gè)月后擇期進(jìn)行二次白內(nèi)障手術(shù)，雖然能夠緩解眼壓，改善視力，但手術(shù)之間間隔太久難以保障患者的依從性及安全性[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，近來(lái)對(duì)PACG-C用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)，療效突出且避免二次手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，為深入了解該術(shù)式在PACG-C患者中的應(yīng)用及推廣價(jià)值，將2019年～2021年收治88例患者資料整理如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2019年2月～2021年6月在本院住院就診88例原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組、觀察組，每組44例。對(duì)照組男21例，女23例；年齡47～74歲，平均(61.32±2.54)歲；病程1～3年，平均(2.14±0.57)年；患眼位于左側(cè)13例，右側(cè)21例，雙側(cè)10例。觀察組男22例，女22例；年齡45～72歲，平均(60.84±2.51)歲；病程1～3年，平均(2.09±0.61)年；患眼位于左側(cè)15例，右側(cè)19例，雙側(cè)10例。兩組患者在上述資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。已向患者說(shuō)明研究?jī)?nèi)容并取得其知情同意書，經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)展開(kāi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《實(shí)用眼科學(xué)》中關(guān)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障相關(guān)診斷內(nèi)容符合且滿足手術(shù)治療指征[5]；②經(jīng)查肝腎功能、血尿常規(guī)等指標(biāo)無(wú)異常；③確認(rèn)并無(wú)內(nèi)眼手術(shù)治療病史；④在進(jìn)入本研究前2個(gè)月內(nèi)未使用諸如血管擴(kuò)張藥物等可能對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響的情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病情相對(duì)嚴(yán)重的全身慢性疾?。虎谠陔S訪期間出現(xiàn)其他類型的眼部疾?。虎坌g(shù)后發(fā)生情況嚴(yán)重的脈絡(luò)膜脫落；④術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼；⑤患者明確拒絕或者終止本研究。

1.2方法：患者術(shù)前進(jìn)行視野、眼壓及房角等常規(guī)檢查，說(shuō)明手術(shù)流程、治療風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在術(shù)前3 d滴抗生素眼藥水，將患者眼壓盡量下降到正常范圍。觀察組患者術(shù)前6 h用雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼3次，術(shù)前30 min用復(fù)方托比卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，常規(guī)消毒鋪巾，用愛(ài)爾卡因進(jìn)行表面麻醉，2%利多卡因做球周麻醉；開(kāi)瞼后以穹隆為基底做一范圍約為80°的結(jié)瓣膜，用半月刀距角鞏膜邊緣2.5 mm在11點(diǎn)方向做鞏膜隧道切口，寬度約為4 mm，進(jìn)入角膜緣內(nèi)深度約為1.5 mm，選擇規(guī)格3.0穿刺刀進(jìn)入前房，內(nèi)切口長(zhǎng)度約為2.8 mm，在2點(diǎn)鐘方向做一輔助切口并于前房?jī)?nèi)將黏彈劑注入，完成粘連房角、虹膜后粘連分離處理，撕囊鑷進(jìn)行直徑約5～5.5 mm的環(huán)形撕囊，在囊膜下、核周進(jìn)行水分離處理，超聲吸出晶狀體核并將殘留皮質(zhì)徹底處理干凈，內(nèi)切口擴(kuò)大到3 mm，將黏彈劑注入到前房?jī)?nèi)囊袋后植入人工晶狀體，確認(rèn)位置合適，將卡米可林注入前房然后等待瞳孔縮?。淮怪庇诮悄み吘墝⑺淼狼锌趦蓚?cè)剪開(kāi)，成為鞏膜瓣并于下方將大約(2×1.5)mm含小梁組織切除，切除周邊虹膜組織，灌注后將黏彈劑吸除干凈，恢復(fù)虹膜，確認(rèn)瞳孔縮小居中，前房深度恢復(fù)正常，對(duì)鞏膜瓣間斷縫合(約1～2針)，球結(jié)膜瓣固定縫合(約3～4針)，患眼包扎后常規(guī)應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素滴眼液。對(duì)照組患者單純給予小梁切除術(shù)，手術(shù)操作與觀察組相同，術(shù)后患眼包扎后常規(guī)給予抗感染處理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①功能性障礙濾過(guò)泡：患者術(shù)后用Kronfeld分型作為評(píng)價(jià)功能性障礙濾過(guò)泡標(biāo)準(zhǔn)，包括微囊狀泡(Ⅰ型)、平坦彌撒泡(Ⅱ型)、瘢痕泡(Ⅲ型)、包裹性囊狀泡(Ⅳ型)，其中Ⅲ型、Ⅳ型歸類為功能性障礙濾過(guò)泡[6]。②視力評(píng)價(jià)：在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月為患者進(jìn)行視力表檢測(cè)，分別檢測(cè)3次后取所得平均值。③眼壓、角膜散光度評(píng)價(jià)：在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行眼壓及角膜散光度檢測(cè)，均在3次檢測(cè)后取所得平均值。④并發(fā)癥：術(shù)后隨訪1周并記錄患者期間出現(xiàn)結(jié)膜淺層裂開(kāi)、前房出血、角膜水腫事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組功能性障礙濾過(guò)泡形成率比較：觀察組功能性障礙濾過(guò)泡形成率11.36%低于對(duì)照組的31.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后功能性障礙濾過(guò)泡形成率比較[n(%)，n=44]

2.2兩組術(shù)后視力情況比較：觀察組術(shù)后視力改善情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后視力改善情況比較

2.3兩組術(shù)后眼壓、角膜散光度情況比較：觀察組術(shù)后眼壓、角膜散光度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后眼壓、角膜散光度改善情況比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：在術(shù)后并發(fā)癥事件記錄中兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)，n=44]

3 討論

PACG-C在眼科臨床屬于常見(jiàn)因眼壓突發(fā)異常升高合并白內(nèi)障疾病，患者因視神經(jīng)萎縮而出現(xiàn)視野變小、視力衰退等臨床癥狀，隨著病情惡化有致盲風(fēng)險(xiǎn)[7]。

小梁切除術(shù)是對(duì)PACG-C傳統(tǒng)治療術(shù)式，能夠改善眼壓，緩解視神經(jīng)萎縮惡化從而讓視力得到一定程度恢復(fù)[8]，但在張雪等學(xué)者關(guān)于PACG-C患者治療及資料整理中，確認(rèn)了傳統(tǒng)術(shù)式不能和切除手術(shù)兩者合并執(zhí)行，單純小梁切除術(shù)后需間隔一段時(shí)間才能進(jìn)行后續(xù)處理[9]。而這也增加了整體治療難度，難以有效保障對(duì)患者治療安全性、有效性，在其研究數(shù)據(jù)中認(rèn)為二次手術(shù)產(chǎn)生二次損傷風(fēng)險(xiǎn)極高，不利于整體治療效果。本研究中對(duì)收治PACG-C患者用小梁切除術(shù)治療，雖然術(shù)后視力、眼壓、角膜散光度有所改善，但與臨床預(yù)期還存在一定距離，提示了雖然該術(shù)式能夠控制病情惡化，但治療依然存在局限性。

很長(zhǎng)一段時(shí)間認(rèn)為PACG-C患者即使存在有藥物難以控制的白內(nèi)障情況，也需要先進(jìn)行抗青光眼手術(shù)，但臨床實(shí)踐[10-12]已經(jīng)確認(rèn)了單純小梁切除術(shù)對(duì)于前房較淺、白內(nèi)障晶狀體厚度/硬度較高等術(shù)后存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，隨著醫(yī)療設(shè)備發(fā)展完善以及白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)優(yōu)化，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)已經(jīng)逐漸被應(yīng)用到PACG-C患者群體，研究指出，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)不但能夠增加前房深度，改善房角結(jié)構(gòu)，對(duì)小梁網(wǎng)功能也有良好恢復(fù)作用。當(dāng)前對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼合并青光眼患者開(kāi)始應(yīng)用小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)治療，單純小梁切除術(shù)對(duì)患者治療不但效果未達(dá)預(yù)期甚至?xí)碳ぐ變?nèi)障病情惡化，而小梁切除手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)之間時(shí)間間隔越短則預(yù)后效果越差[13]。

本研究提示聯(lián)合術(shù)式治療不會(huì)提升患者術(shù)后功能性障礙濾過(guò)泡形成風(fēng)險(xiǎn)且在安全性方面有良好保障，這可能與超聲乳化治療通過(guò)撕囊后結(jié)合粘彈劑的方式清除晶狀體皮質(zhì)，并沒(méi)有介入到手術(shù)的任何階段，不僅有助于保障手術(shù)安全性且為術(shù)后相關(guān)操作降低難度[14]。在術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組患者視力做測(cè)量評(píng)價(jià)，觀察組視力恢復(fù)效果更高，出現(xiàn)該優(yōu)勢(shì)原因在于術(shù)式對(duì)患者的治療期間不會(huì)傷及眼部組織，在對(duì)患者進(jìn)行治療期間可減少因?yàn)楸苊庑g(shù)式損傷而采取的各項(xiàng)措施，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)眼部組織、功能完善對(duì)于患者術(shù)后視力恢復(fù)有直接影響。在術(shù)后眼壓、角膜散光度評(píng)價(jià)中觀察組患者有顯著優(yōu)越性，明確了觀察組患者接受術(shù)式不但可改善青光眼高眼壓癥狀，同時(shí)可保護(hù)眼角膜不受手術(shù)操作損傷，其優(yōu)勢(shì)與相關(guān)研究數(shù)據(jù)[15]相一致。

綜上所述，對(duì)收治PACG-C患者應(yīng)用晶狀體超聲乳化術(shù)+人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療能夠有效改善其視力、眼壓，且對(duì)眼部組織損傷影響較小，安全性高。