汪志中，周冠和，麥彩園，王 斌，李新旭

(1.佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528100；2.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 510010)

橈骨遠端骨折是距離橈骨遠端關(guān)節(jié)面<3 cm的骨折，是急診最常見的骨折，多發(fā)于中老年和青少年，發(fā)病率占全部骨折的18%[1]。解剖學(xué)上它是在皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處發(fā)生的骨折，目前常用的術(shù)式為掌側(cè)Henry切口，橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進入，切斷旋前方肌，鎖定加壓接骨板內(nèi)固定。隨著技術(shù)進步和臨床治療思路的提高，微創(chuàng)入路逐漸應(yīng)用于多處骨折治療之中[2]。微創(chuàng)掌側(cè)入路保留旋前方肌鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折是一種較新的理念及操作，比較微創(chuàng)掌側(cè)入路保留旋前方肌與切斷旋前方肌骨折復(fù)位、鎖定加壓接骨板內(nèi)固定的治療效果及差異。

1 資料與方法

1.1一般資料： 本研究方案按照赫爾辛斯基宣言，經(jīng)由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(20210082)。選擇2020年1月～2021年8月在本院骨科就診的橈骨遠端骨折患者60例，隨機分為觀察組30例和對照組30例(登記姓名、年齡、性別、患肢分布、骨折分型，見表1、2)。兩組年齡、性別、患肢分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組骨折分型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。傷后1天內(nèi)行骨折內(nèi)固定手術(shù)?；颊邆盎顒幽芰φ＃鉃楸驹囼炑芯渴茉?，并且簽署知情同意書等相關(guān)事項。入選標準：①符合AO/ASIF橈骨遠端骨折分型A型、B型、C1型、C2型[3]；②年齡18～50歲；③新發(fā)的閉合骨折；④可接受閉合整復(fù)及石膏外固定治療，復(fù)位不佳，要求手術(shù)治療。排除標準：①合并有心腦肺等系統(tǒng)等嚴重疾?。虎贏O/ASIF橈骨遠端骨折分型為C3型；③嚴重粉碎骨折，移位明顯，手術(shù)需要充分暴露創(chuàng)面；④全身多發(fā)骨折，需要相關(guān)治療；⑤開放性骨折；⑥腫脹嚴重的骨折；⑦病理性骨折。

表1 患者一般資料比較

表2 骨折分型分布(n，n=30)

1.2方法

1.2.1麻醉和體位：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選擇平臥位，上肢外展，放于可透視小桌板上，保證清晰透視。

1.2.2手術(shù)方法：對照組：取橈骨莖突近端，起自腕橫紋，延伸約6～10 cm的切口，于橈側(cè)腕屈肌與橈動脈間入路進入，分離，將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽，橈動靜脈向橈側(cè)牽，顯露旋前方肌，旋前方肌尺側(cè)切斷，暴露骨折，骨折復(fù)位，視情況使用克氏針臨時固定，放置鎖定鋼板，沿套筒置釘，透視，視情況保留克氏針，沖洗，逐層關(guān)閉切口。觀察組：取近端腕橫紋2～3 cm切口,于橈側(cè)腕屈肌與橈動脈間入路進入，依次切開、分離皮下組織，顯露部分旋前方肌，在旋前方肌深面骨剝作鈍性分離，形成橈骨遠端-旋前方肌隧道，牽拉撬撥復(fù)位，視情況克氏針臨時固定，透視下復(fù)位滿意，將橈骨遠端鎖定鋼板，自旋前方肌下插入，可旋前方肌分離出小孔置入鎖定套鉆孔擰入螺釘。透視證實復(fù)位及內(nèi)固定，視情況拔出或留置克氏針，縫合修復(fù)切斷的旋前方肌，沖洗，逐層關(guān)閉切口。

1.3觀察指標及評價標準：比較兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時間；標準正側(cè)位片術(shù)前、術(shù)后兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度；兩組術(shù)后2 w、6 w、12 w、24 w的視覺疼痛模擬量表(VAS)評分；兩組術(shù)后第1個月、第3個月前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)功能活動度數(shù)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：骨筋膜室綜合征，血管、神經(jīng)損傷，感染等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時間：觀察組切口長度明顯小于對照組,手術(shù)時間大于對照組,但都在一個止血帶時程之內(nèi)；觀察組術(shù)中出血量小于對照組,觀察組骨折臨床愈合時間小于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時間

2.2標準正側(cè)位片術(shù)前、術(shù)后兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度：統(tǒng)一的標準正側(cè)位片:術(shù)前、術(shù)后兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度比較

2.3兩組術(shù)后2 w、6 w、12 w、24 w的VAS評分：觀察組VAS評分術(shù)后2 w、6 w低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12 w、24 w差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 術(shù)后VAS評分

2.4兩組術(shù)后第1個月、第3個月前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)功能活動度數(shù)：術(shù)后第1個月、第3個月,觀察組前臂旋前角度大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；旋后、掌屈、背伸、橈偏、尺偏差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3個月,兩組前臂旋前、旋后活動度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后第1個月、第3個月前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)功能活動度比較

2.5并發(fā)癥：所有患者未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、切口感染、骨不連情況。

3 討論

旋前方肌是一塊四邊形肌，附于橈尺骨遠端和前臂骨間膜，可和旋前圓肌一起完成前臂的旋前動作。長期以來，對橈骨遠端骨折多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)中切斷旋前方肌，固定完骨折縫合與否，肌肉均會瘢痕化、萎縮、粘連，喪失功能[4-5]。 前臂旋前時，旋前方肌淺頭起效，而深頭主要對下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有作用，用利多卡因麻痹旋前方肌后,旋前力量會降低21%。旋前方肌覆蓋于下尺橈骨，是骨折愈合的血液供應(yīng)來源，對骨痂形成有一定作用，可影響骨折愈合。切斷旋前方肌治療骨折，可能損傷變異的正中神經(jīng)掌皮支[2，6]。

本研究說明保留旋前方肌的手術(shù)損傷小、愈合更快。符合了“入路觀念微創(chuàng)、復(fù)位觀念微創(chuàng)、切除觀念微創(chuàng)、固定觀念微創(chuàng)、融合觀念微創(chuàng)”的微創(chuàng)觀點[7-8]。鋼板位于無損傷的肌肉下，可以減少鋼板與肌腱產(chǎn)生摩擦，減少術(shù)后出血、腫脹、粘連。本研究驗證了保留旋前方肌的重要性，保留旋前方肌更有優(yōu)勢。也說明保留旋前方肌有助于早期疼痛恢復(fù)，可以早期功能鍛煉。

微創(chuàng)掌側(cè)入路保留旋前方肌鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折是一個微創(chuàng)手術(shù)，需要有微創(chuàng)理念及手術(shù)技巧[6]。手術(shù)中注意事項有：鎖定接骨板為骨折斷端提供可靠的支撐，但板應(yīng)盡量放置于橈骨遠端掌側(cè)，不超出分水嶺線，如接骨板螺釘安放后仍不穩(wěn)，需輔以克氏針固定；旋前方肌的留存可用骨膜推開器反向從遠端緩慢沿橈骨掌側(cè)推離，遠端視情況可剝離少許，接骨板插入肌肉下方，應(yīng)用鎖定接骨板再輕輕地推剝肌肉，腕橫韌帶可少許切開；如干骺端及關(guān)節(jié)面均粉碎嚴重，難以復(fù)位，可將部分肱橈肌腱與旋前方肌一同掀起，以有效顯露，橈骨遠端尺側(cè)0.5 cm處有血管及神經(jīng)束支進入肌肉層，避免損傷[9-11]。

綜上所述，微創(chuàng)掌側(cè)入路保留旋前方肌與切開旋前方肌鋼板治療橈骨遠端骨折,都能獲得很好的骨折臨床愈合及較好的腕關(guān)節(jié)功能,但在切口及損傷、前臂旋前功能方面,保留旋前方肌的更有優(yōu)勢，而且保留旋前方肌的早期疼痛程度更低，骨折臨床愈合更快，符合微創(chuàng)理念，具有一定優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。