李深譽(yù)，韋開亮，吳修富，張眾一，黃春琴

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541011)

神經(jīng)外科疾病通常需行外科手術(shù)來(lái)解除患者顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、腦疝、循環(huán)呼吸衰竭等病理反應(yīng)，以控制住其病情來(lái)降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但外科手術(shù)的有創(chuàng)性明顯高于其他治療手段，且患者圍術(shù)期存在較高的顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其術(shù)后誘發(fā)其他病癥，影響預(yù)后的同時(shí)還可能加劇患者基礎(chǔ)病情，延緩其康復(fù)進(jìn)度，嚴(yán)重者還會(huì)因?yàn)楦腥静l(fā)癥造成死亡[1]。與此同時(shí)，有報(bào)道指出，大部分顱內(nèi)感染患者后續(xù)經(jīng)抗生素治療后即可消除其體內(nèi)炎性反應(yīng)因子，但一旦控制不當(dāng)，從細(xì)菌性腦膜炎發(fā)展至顱骨骨髓炎、硬膜下積膿及腦膿腫，藥物保守治療一般難以達(dá)到預(yù)期治療效果，需行二次手術(shù)，增加患者機(jī)體負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高治愈難度。由此可見，神經(jīng)外科強(qiáng)調(diào)針對(duì)患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染需落實(shí)相關(guān)防控手段，對(duì)提高其生存質(zhì)量和促進(jìn)轉(zhuǎn)歸有重要意義[2]。本研究旨在探究神經(jīng)外科開顱術(shù)和顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年1月本院行神經(jīng)外科開顱術(shù)治療的患者100例作為觀察對(duì)象，后根據(jù)其術(shù)后顱內(nèi)感染情況進(jìn)行分組，合并顱內(nèi)感染患者作為觀察組(n=36)，未感染者作為對(duì)照組(n=64)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病癥類型包括神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、開放性及閉合性顱腦損傷、腦出血及腦血管病、顱骨修補(bǔ)、蛛網(wǎng)膜囊腫、三叉神經(jīng)痛等；②腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)；③年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者僅進(jìn)行腦室外引流、腦室腹腔分流；②患者術(shù)前已經(jīng)并發(fā)顱內(nèi)感染；③患者術(shù)后1周死亡或未遵循醫(yī)囑執(zhí)行離院；④合并糖尿病、嚴(yán)重貧血及需二次手術(shù)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2顱內(nèi)感染評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床上出現(xiàn)與病程不相符的發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直等癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查后，患者滿足以下其中三項(xiàng)指標(biāo)，即可確診顱內(nèi)感染：①腦脊液常規(guī)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，白細(xì)胞超過(guò)10×106/L，白細(xì)胞分類中可見多核細(xì)胞所占比例超過(guò)55%，潘氏試驗(yàn)呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，外周白細(xì)胞超過(guò)10×109/L；②CSF中糖定量檢測(cè)低于450 mg/L，蛋白定量超過(guò)0.45 g/L；③經(jīng)抗菌藥物治療后，患者癥狀或體征有明顯改善或完全消失；④腦脊液中培養(yǎng)出病原菌或是腦脊液涂片上可見病原菌[3]。

1.3ASA評(píng)分:根據(jù)患者體質(zhì)情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分離，在患者麻醉前進(jìn)行等級(jí)劃分，其中，患者只有局部病變，未見其他系統(tǒng)性疾病，機(jī)體健康視為Ⅰ級(jí)；患者存在輕/中度系統(tǒng)性疾病，視為Ⅱ級(jí)；患者系統(tǒng)性疾病嚴(yán)重，限制其日常活動(dòng)，但還保留有工作能力，視為Ⅲ級(jí)；患者系統(tǒng)性疾病嚴(yán)重，工作能力完全喪失，并對(duì)其生命安全有一定威脅，視為Ⅳ級(jí)；患者病情危重，難以維持生命，處于瀕死狀態(tài)，視為Ⅴ級(jí)[4]。

1.4方法：收集100例患者年齡、性別、ASA評(píng)分、外傷、腫瘤、血管或其他等疾病類型、急診手術(shù)、幕上、幕下或兩者等手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、腦室外引流管、顱內(nèi)植入異物、術(shù)后腦脊液漏、激素應(yīng)用、術(shù)前合并其他部位感染(如血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎等)相關(guān)指標(biāo)，并根據(jù)術(shù)后顱腦感染情況進(jìn)行觀察、對(duì)照分組，分析兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)差異性，總結(jié)出誘發(fā)其術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析：觀察組手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分、激素應(yīng)用、術(shù)后腦脊液漏、腦室外引流、術(shù)前合并其他部位感染、顱內(nèi)植入異物等指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析(n)

2.2影響患者術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析：多因素Logistic回歸分析中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腦脊液漏、腦室外引流、術(shù)前合并其他部位感染，是致使患者術(shù)后誘發(fā)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

行顱腦手術(shù)治療患者術(shù)后常合并有多種并發(fā)癥，如顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)感染、腦積水、腦膨出等，其中又以顱內(nèi)感染在術(shù)后發(fā)病率最高，達(dá)3.97%～8.99%。術(shù)后顱內(nèi)感染不僅會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成負(fù)面影響，還會(huì)延長(zhǎng)其治療時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)嚴(yán)重者還可能會(huì)危及生命，降低患者生存質(zhì)量[5]。因此，臨床強(qiáng)調(diào)需明確患者顱腦術(shù)后關(guān)于顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，早期采取有預(yù)見性的防控手段進(jìn)行干預(yù)，為降低患者顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)，對(duì)其預(yù)后改善同樣有重要現(xiàn)實(shí)意義。

與此同時(shí)有報(bào)道指出，顱內(nèi)感染發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而在神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者中，特別是重度顱腦損傷患者，其圍術(shù)期間因?yàn)檠X屏障破壞、開顱術(shù)式所建立的開放性通道也為各種致病菌提供了進(jìn)入路徑，造成顱內(nèi)感染。手術(shù)模式、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后引流管留置、腦脊液漏和其他合并癥狀等主客觀因素，都會(huì)極大影響患者體內(nèi)環(huán)境平衡，降低機(jī)體免疫力，為細(xì)菌感染機(jī)體建立條件和提高感染控制難度[6]。本研究顯示，腦脊液漏是患者行開顱術(shù)后常見病癥，因腦脊液腔直接通向顱外，當(dāng)顱外漏出腦脊液時(shí)即可稱為腦脊液漏，促使細(xì)菌經(jīng)腦脊液做媒介進(jìn)入到患者顱內(nèi)造成感染。究其主要病發(fā)機(jī)制，具體可包括以下幾點(diǎn)：①患者硬腦膜縫合不密實(shí)或是未縫合，多見于開放性顱腦損傷患者所致硬腦膜缺損，術(shù)中未行修補(bǔ)，手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，尤其是患者硬腦膜行減壓手術(shù)剪開后，其硬腦膜外各層組織未能縫合嚴(yán)密。②引流不當(dāng)：患者術(shù)后引流有堵塞跡象，拔除管道后引流口后局部出現(xiàn)漏液，與此同時(shí)，引流口周圍組織愈合效果或直接壞死也是造成引流不暢的危險(xiǎn)因素。③切口愈合不佳：患者手術(shù)局部所承受壓力受術(shù)后過(guò)高顱內(nèi)壓影響而持續(xù)提升，直至切口裂開。臨床中可通過(guò)采取以下幾點(diǎn)措施預(yù)防患者術(shù)后腦脊液漏：①將患者硬腦膜和頭進(jìn)行嚴(yán)密縫合，并固定好顱骨；②必要情況下可酌情考慮應(yīng)用脫水劑來(lái)降低患者顱內(nèi)壓；③確診腦脊液漏者第一時(shí)間需保持絕對(duì)臥床休息，禁止劇烈活動(dòng)，必要時(shí)可建議采取腰大池腦脊液引流術(shù)來(lái)降低顱內(nèi)壓，加快漏口愈合進(jìn)度[7]。

手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)增加患者顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間處于暴露狀態(tài)，加上空氣和術(shù)者的手及其他物品頻繁接觸，細(xì)菌會(huì)通過(guò)附著在手術(shù)器械或主刀醫(yī)生的手部為路徑進(jìn)入到患者顱內(nèi)，提高術(shù)后感染率。此外，神經(jīng)外科手術(shù)所用顯微鏡技術(shù)雖然具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但操作的精密性也間接性延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，加上室內(nèi)空氣污染問(wèn)題會(huì)隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而加劇，難以保持完全無(wú)菌環(huán)境。因此，臨床在患者病情允許下，盡量先做好完善的術(shù)前準(zhǔn)備，開放性顱腦損傷者可有預(yù)防性地使用抗生素，要求醫(yī)生具備熟練手術(shù)操作和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作流程，盡可能縮減手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

持續(xù)性腦室外引流促使患者誘發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素，有報(bào)道指出，患者腦室外引流管放置時(shí)間超過(guò)7 d，腦內(nèi)感染概率就會(huì)有明顯提升，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)致命性腦室炎，威脅患者生命安全。此類感染多見于患者術(shù)后3～7 d，及時(shí)使用抗生素也難以預(yù)防感染問(wèn)題，究其原因可能為患者放置引流管后其腦組織與外界建立了相通路徑，導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)引流管反流進(jìn)腦組織，其腦脊液中補(bǔ)體和IgM含量極低，且缺乏吞噬細(xì)胞，為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖建立了良好環(huán)境。當(dāng)細(xì)菌侵入患者腦室，將難以控制其感染癥狀。因此，臨床主治醫(yī)生需嚴(yán)格掌握引流管留置的適應(yīng)證和原則，患者行開顱術(shù)后即使需留置引流管，通常在術(shù)后24 h～48 h內(nèi)盡早拔除，留置時(shí)間不可超過(guò)5 d。若患者因手術(shù)需求導(dǎo)管留置時(shí)間要超過(guò)10 d，建議采取內(nèi)引流術(shù)，定期做好引流袋更換及無(wú)菌拔管，并縫合引流口[8]。

術(shù)前合并其他感染會(huì)增加患者術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)前合并上呼吸道、肺部、血液或泌尿系統(tǒng)感染者，都會(huì)間接影響其機(jī)體正常生理反射功能，加上麻醉誘導(dǎo)所行氣管插管會(huì)對(duì)患者呼吸道黏膜造成損傷，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床且后組顱神經(jīng)麻痹，都會(huì)導(dǎo)致其術(shù)前感染癥狀加劇。與此同時(shí)，開顱手術(shù)會(huì)破壞患者血-腦脊液屏障，細(xì)菌從多個(gè)途徑(血液、感染局部處)侵襲顱內(nèi)組織，造成感染。因此，臨床表示術(shù)前需積極治療患者基礎(chǔ)病癥，解除病理反應(yīng)后再制定后續(xù)手術(shù)方案，保障手術(shù)安全。

綜上所述，針對(duì)行神經(jīng)外科開顱術(shù)治療的患者，其術(shù)后顱內(nèi)感染的主要危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后腦脊液漏、腦室外引流及其他部位感染等，臨床可根據(jù)其誘發(fā)因素來(lái)實(shí)施對(duì)應(yīng)防控手段，進(jìn)而降低患者開顱術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。